Tak jak kij w mrowisko. Co zmieni się w POZ?

Resort zdrowia włożył przysłowiowy kij w mrowisko. Opinie o planowanych zmianach w POZ są mocno podzielone, bo po wejściu w życie ustawy część lekarzy zyska, a część straci. Jedni i drudzy mają swoje racje. Powody do niepokoju mają na pewno pediatrzy.

Foto: pixabay.com

– To kolejny element zmian systemowych, które wprowadza minister Konstanty Radziwiłł. Po sieci szpitali teraz wprowadzamy zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej – powiedziała premier Beata Szydło na konferencji prasowej po tym, jak rząd przyjął przygotowany przez resort zdrowia projekt ustawy o POZ. Dodała, że jednym z celów regulacji jest likwidacja nadmiernych kolejek.

– Więcej pacjentów powinno leczyć się u lekarzy rodzinnych. Chcemy zachęcać lekarzy POZ do brania odpowiedzialności za swoich pacjentów i przekonywania chorych, że można im powierzyć swoje zdrowie – deklaruje minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, notabene specjalista medycyny rodzinnej. O potrzebie dużych zmian w POZ czytamy w dołączonym do projektu ustawy uzasadnieniu.

Z europejskich badań porównawczych wynika, że pod względem ładu organizacyjnego w POZ wypadamy gorzej niż inne państwa. Tymczasem to opieka podstawowa odgrywa kluczową rolę w systemie ochrony zdrowia, stanowiąc punkt wejścia pacjentów do systemu. Jej sprawność i skuteczność w ogromnym stopniu decyduje o efektywności całego systemu, co jest na wagę złota z uwagi choćby na szacowane podwojenie liczby seniorów w naszym kraju do 2060 r. i systematyczny wzrost populacji pacjentów chorujących przewlekle.

Główne założenia ustawy o POZ znane są od wielu miesięcy. Prace nad nią trwały od dawna. Do konsultacji publicznych projekt trafił na przełomie grudnia i stycznia, ale przez kilka kolejnych miesięcy priorytetem Ministerstwa Zdrowia była sieć szpitali. W skład zespołu POZ, który ma pracować w oparciu o zasadę niezależności zawodowej swoich członków, wejdą: lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ. Ten pierwszy, jako koordynator zespołu, ma decydować o postępowaniu terapeutycznym pacjenta, będąc (jak wyjaśnia resort) „przewodnikiem pacjenta w systemie”, zapewniając „ciągłość i kompleksowość opieki nad nim”.

Ustawa wprowadzi model opieki koordynowanej nad pacjentem. Jak czytamy w uzasadnieniu projektu ustawy, należy go postrzegać jako „strategię zmierzającą do stworzenia systemu ukierunkowanego na pacjenta, w którym kładzie się większy nacisk na działania zapobiegawcze”. Świadczeniodawcy zostaną zobowiązani m.in. do zapewnienia profilaktycznej opieki zdrowotnej adekwatnej do wieku i płci pacjenta, badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki.

Przepisy wprowadzą także wymóg wyznaczenia tzw. koordynatora administracyjnego. To w jego gestii spocznie organizacja procesu leczenia (np. udzielanie pacjentowi informacji). Nadal będzie można prowadzić działalność w ramach: różnych podmiotów leczniczych (przedsiębiorcy: osoby fizyczne lub prawne, organizacje pozarządowe, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej), praktyk zawodowych (indywidualne i grupowe; lekarskie, pielęgniarskie lub położnych). Ustawa, z pewnymi wyjątkami, ma wejść w życie z dniem 1 grudnia br.

Rola medycyny rodzinnej

– Założenia ustawy może i są przyszłościowo dobre, ale ani w tej chwili, ani w najbliższym czasie, nie są możliwe do realizacji, a szczególnie w naszych realiach – uważa Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. W jej opinii reforma POZ nie uda się bez przeprowadzenia kampanii informacyjnej wśród pacjentów, zwiększenia zatrudnienia kadry lekarskiej i pielęgniarskiej, zapewnienia większych nakładów finansowych oraz radykalnej zmiany w kształceniu przed- i podyplomowym. – Jeśli reforma ma spełniać swoje zadania, to potrzebujemy młodych lekarzy, i to już – mówi dr Janicka, dodając, że w niektórych placówkach na jednego lekarza „przypada” nawet 4 tys. pacjentów.

W stanowisku zarządu krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy czytamy, że próba skłonienia części pacjentów aktualnie korzystających z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej do leczenia w POZ wydaje się „słuszna i merytorycznie uzasadniona”, ale realizacja tego celu przedstawiona w projekcie ustawy jest błędna. W ocenie OZZL przede wszystkim należy „zmotywować finansowo” pacjentów do „bardziej racjonalnego korzystania” z porad lekarskich. Zarząd główny Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej wytyka, że projekt ustawy nie opisuje docelowej sytuacji w regulowanym sektorze, a bez zapoznania się z rozporządzeniami precyzującymi planowane zmiany nie jest możliwa rzetelna ocena dokumentu.

„Konieczne jest skierowanie do konsultacji społecznych całego pakietu tych regulacji, wraz ze stosownymi rozporządzeniami, do których odnoszą się zapisy ustawy” – napisali prof. Jarosław Drobnik i prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, prezes i wiceprezes PTMR, w piśmie skierowanym do ministra zdrowia. Cieszą się jednak, że wiodącą rolę przyznano lekarzowi rodzinnemu. Przedstawiciele towarzystwa podkreślają, że specjalista medycyny rodzinnej powinien być podstawą funkcjonowania POZ, a docelowo wszyscy lekarze POZ powinni posiadać taką specjalizację, gdyż w ich opinii daje ona najszersze kompetencje do zajmowania się pacjentem w tej części systemu opieki zdrowotnej.

Definicja lekarza POZ

Z wytyczenia kierunku zmian w POZ opartego o medycynę rodzinną cieszy się również Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej. – Jako lekarze specjaliści reprezentujący część medycyny poświęconej wyłącznie POZ, mówiliśmy od dawna, że istnieje potrzeba postawienia problemów pacjenta w jej centrum, tak by to wokół niego wytyczyć organizację opieki zdrowotnej na podstawowym poziomie – mówi dr Jankowska-Zduńczyk. W jej ocenie dzięki tej ustawie miejsca specjalizacyjne mogą zacząć wypełniać się lekarzami zdecydowanymi pracować w POZ. Mimo że projekt ustawy ocenia pozytywnie, rozumie zaniepokojenie części środowiska.

– Moim zdaniem zastrzeżenia zgłaszają głównie ci, którzy lekarzy w POZ zatrudniają. Będąc pracodawcą, również chciałabym, by w ustawie pojawiły się konkretne zapisy (m.in. w zakresie finansowania) dające większe poczucie bezpieczeństwa wszystkim lekarzom wykonującym zawód w POZ – dodaje. Jeśli omawiany projekt ustawy wejdzie w życie, docelowo lekarzem POZ stanie się lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej lub odbywający szkolenie specjalizacyjne w tej dziedzinie albo posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej bądź specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę na udzielanie świadczeń POZ albo który wykonuje zawód w mającym ją podmiocie.

Lekarzem POZ będzie również posiadacz specjalizacji I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej oraz specjalizacji I lub II stopnia lub tytułu specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych, udzielający świadczeń z zakresu POZ do 31 grudnia 2024 r. W projekcie ustawy w wersji przyjętej przez rząd uwzględniono prawa nabyte, zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (na co zwracała uwagę Naczelna Rada Lekarska w stanowisku podjętym w styczniu).

Pediatrzy na boczny tor?

Zgodnie z projektem ustawy przyjętym przez rząd w sierpniu, lekarze pediatrzy mieszczą się w definicji lekarza POZ, mimo że w wersji projektu, która trafiła do konsultacji publicznych na początku br., nie było ich w ogóle. – Można to potraktować jako pozytywny efekt rozmów, w których uczestniczyliśmy w ostatnich miesiącach – mówi prof. Jarosław Peregud-Pogorzelski, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. W obecnym projekcie znalazły się jednak zapisy, z których wynika, że tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii uprawniałby do sprawowania opieki nad dzieckiem do ukończenia 7. roku życia, a tylko do końca 2024 r. pediatra mógłby leczyć pacjentów do ukończenia 18. roku życia. W ocenie szefa PTP to nie do przyjęcia.

– Czy 8- albo 9-latek nie jest już dzieckiem? – pyta retorycznie. W tej sprawie w najbliższym czasie zarząd towarzystwa zamierza wystosować list otwarty do szefowej rządu, prezydenta Andrzeja Dudy i przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia Bartosza Arłukowicza. – Nawet jeśli ustawa zostanie uchwalona przez Sejm, to liczymy na uwzględnienie naszych postulatów przez prezydenta. Stanowisko Narodowej Rady Ochrony Zdrowia, będącej jego ciałem doradczym, jest jednoznaczne: dziećmi w POZ mają zajmować się pediatrzy – dodaje prof. Peregud-Pogorzelski. W tym miejscu warto dodać, że w ramach AOS planuje się utworzenie konsultacyjnych poradni pediatrycznych (ma to nastąpić nie w ramach omawianej ustawy, lecz na mocy rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu AOS).

Projekt ustawy wprowadza ponadto obowiązek monitorowania jakości udzielanych świadczeń z zakresu POZ (m.in. ich dostępności oraz zarządzania i organizacji procesu ich udzielania). Szczegóły na razie nie są znane, a ustawa stanowi, że może je określić minister właściwy do spraw zdrowia w drodze rozporządzenia. Resort zapowiada, że nowe regulacje pośrednio będą promować rozwijanie wewnętrznych systemów poprawy jakości. Prof. Marcin Gruchała, rektor Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, uważa, że ustalanie kryteriów jakości opieki podlegających monitorowaniu powinno odbywać się we współpracy z uczelniami medycznymi na bazie rzetelnej metodologii i systematycznych badań naukowych.

Opieka koordynowana

Kość niezgody stanowi również wprowadzenie modelu opieki koordynowanej poprzedzone programem pilotażowym pn. POZ Plus, który ruszy już w styczniu. To, że pilotaż ujęty jest w formie prawnej, popiera m.in. konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, ale w toku konsultacji pojawiły się wcale nie tak odosobnione głosy krytykujące krótki czas jego trwania (zgodnie z założeniami potrwa równo dwa lata), a nawet postulujące całkowite odstąpienie od obowiązkowego wprowadzenia opieki koordynowanej. Trudno nie przyznać racji poglądom, że czas pomiędzy zrealizowaniem pilotażu a obligatoryjnym wprowadzeniem opieki koordynowanej w życie na terenie całego kraju jest bardzo krótki.

– Termin wprowadzenia opieki koordynowanej powinien być ujęty w ustawie „miękko”. Zamiast sztywnej daty, proponowalibyśmy określenie „po przeanalizowaniu wyników pilotażu”, co pozwoliłoby na lepsze przygotowanie konkretnych rozwiązań – uważa Jacek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”. OZZL obawia się, że realizacja opieki koordynowanej sprowadzi się do przerzucenia na lekarzy POZ odpowiedzialności za ograniczenie dostępu do opieki specjalistycznej, co pogorszy relacje między pacjentami a białym personelem oraz pogłębi ich nieufność wobec lekarzy.

W ocenie resortu odstąpienie od obligatoryjności opieki koordynowanej na rzecz „zachęt oraz pozostawienia dowolności lekarzom i pacjentom”, co proponowały niektóre podmioty uczestniczące w konsultacjach, naruszałoby konstytucyjną zasadę równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zresztą nie tylko z tego powodu wydaje się wątpliwe, by te postulaty trafiły na podatny grunt wśród obecnego kierownictwa resortu. Planowane zmiany poprzedziły bowiem badania opinii publicznej, dając rządzącym do ręki dość silny argument.

Jak wynika ze słów Katarzyny Wiktorzak, naczelnik Wydziału ds. Strategii i Projektów Rozwojowych NFZ, polscy pacjenci mają pozytywne nastawienie do idei wprowadzenia w życie opieki koordynowanej, a ponad 60 proc. ankietowanych byłoby skłonnych nawet zmienić świadczeniodawcę na takiego, który ją oferuje. – Dzięki temu modelowi chcielibyśmy jak najwięcej pacjentów zatrzymać na poziomie POZ, aby tylko najcięższe przypadki trafiały do szpitali – mówi przedstawicielka publicznego płatnika. Jest to zgodne z wizją pracy lekarza rodzinnego, jaką w wystąpieniach publicznych wielokrotnie prezentował dr Radziwiłł, nawet zanim stanął na czele ministerstwa.

Finanse i motywacja

Źródłem finansowania POZ będą środki ujęte w planie finansowym NFZ. Podstawą finansowania ma być stawka kapitacyjna, a obok niej pojawią się: budżet powierzony (środki przeznaczone na zapewnienie opieki koordynowanej), opłata zadaniowa (dodatkowe środki przeznaczone na zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej), dodatek motywacyjny za wynik leczenia i jakość opieki. Na obowiązującym systemie finansowania POZ resort nie pozostawia suchej nitki, wskazując, że nie zachęca do przyjmowania „proaktywnej postawy”.

W opinii dr. Adama Kozierkiewicza, eksperta ochrony zdrowia, wprowadzenie budżetu powierzonego powinno doprowadzić do ściślejszej współpracy pomiędzy lekarzami POZ i specjalistami, na co wskazują doświadczenia innych krajów (głównie anglosaskich). – Rezultatem wprowadzenia budżetu powierzonego ma być większa dostępność lekarzy specjalistów. Będą mniej obciążeni częściej występującymi przypadkami, nad którymi opiekę z powodzeniem może sprawować lekarz POZ – przewiduje dr Kozierkiewicz.

W środowisku lekarskim nie brak co do tego głosów sceptycznych przypominających o niedofinansowaniu funkcjonowania przychodni. – Wielokrotnie zgłaszane były postulaty o przeznaczenie 20 proc. budżetu na POZ. Jak dotąd, bez skutku – podkreśla dr Jankowska-Zduńczyk.

Mariusz Tomczak