To nie jest dodatek do leczenia. Rehabilitacja w Konstancinie

Kolejki są długie, świadczenia udzielane zazwyczaj zbyt późno, a ośrodki rehabilitacyjne przeciążone pracą. Coś tu kuleje. Wprowadzona przez ustawodawcę zmiana ma sprawić, by dostępność do świadczeń rehabilitacyjnych uległa poprawie. 

Foto: Marta Jakubiak, Lidia Sulikowska

Dodatkowo Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji pracuje nad rekomendacjami dla resortu zdrowia odnośnie przeorganizowania opieki rehabilitacyjnej i zmian w wycenie procedur. I dobrze, bo w medycynie niemal każda dziedzina kliniczna musi być wsparta rehabilitacją, a obecnie często jest to niemożliwe.

Jej brak, zwłaszcza w początkowej fazie terapii, ma bardzo niekorzystny wpływ na efekty prowadzonego leczenia. Niestety, od lat nikt nie może poradzić sobie z problemem niewystarczającej dostępności do świadczeń rehabilitacyjnych. Eksperci są zgodni, że w obszarze tym potrzeba zwiększenia finansowania i ułatwień w kontraktowaniu świadczeń.

Sprawdzamy, jak radzi sobie największy ośrodek rehabilitacyjny na Mazowszu. Jedziemy do podwarszawskiego Konstancina, gdzie 40 lat temu z inicjatywy prof. Mariana Weissa, współtwórcy Polskiej Szkoły Rehabilitacji, powstał Zakład Pracy Chronionej z zasadniczą szkołą zawodową i internatem. Edukowano tu i rehabilitowano osoby niepełnosprawne.

– Pod koniec lat 90. XX w. nasz ośrodek zaczął świadczyć usługi rehabilitacyjne na szeroką skalę. Obecnie działa tu szpital z oddziałami ortopedii i chirurgii kręgosłupa, rehabilitacji ogólnoustrojowej narządu ruchu, rehabilitacji neurologicznej, a także sanatorium i przychodnia rehabilitacyjna. 80 proc. świadczeń wykonujemy w ramach NFZ – mówi dr Leszek Krzyżosiak, wiceprezes zarządu ds. leczniczo-rehabilitacyjnych Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie.

Polska szkoła

O tym, że zapotrzebowanie na świadczenia rehabilitacyjne jest olbrzymie, daje się dostrzec już po wejściu do budynku. W korytarzach tłoczno, pacjenci czekają na zabiegi, inni przemieszczają się, żeby z nich skorzystać, przy rejestracji trudno się przecisnąć. Są tu ludzie w różnym wieku i z różnym stopniem niepełnosprawności. Na leczenie tutaj czeka się nawet 4 lata. W tym roku kontrakt na działalność ambulatoryjną zmniejszono o ok. 35 proc. w stosunku do roku ubiegłego. Nasuwa się pytanie dlaczego, skoro tak dużo mówi się o konieczności poprawienia dostępności do świadczeń rehabilitacyjnych, a decydenci wprowadzają zmiany legislacyjne, które mają to ułatwić.

– Mówi się dużo, ale niestety, gdy dzielone są środki finansowe, niewielka ich ilość przypada na świadczenia rehabilitacyjne. To smutne, bo przecież tę dziedzinę medycyny tworzyli, jako jedni z pierwszych na świecie, wybitni polscy lekarze. W latach 70. XX w. polski model usprawniania pacjentów został zaakceptowany przez Światową Organizację Zdrowia i rekomendowany jako wzór do naśladowania. Przez lata ta ważna dziedzina medycyny była niedoceniana. Następuje ciągły, dynamiczny jej rozwój, musi być traktowana na równi z innymi specjalizacjami. Mam jednak wrażenie, że wśród decydentów nadal pokutuje przekonanie, że rehabilitacja to tylko dodatek do leczenia, a nie jej bardzo ważny element, a przecież bezwzględnie powinna być wdrażana równocześnie z terapią zasadniczą – podkreśla doktor Leszek Krzyżosiak.

Dobra praktyka

W CKR pacjenci są rehabilitowani jeszcze przed operacją, a tuż po niej rozpoczyna się ich usprawnianie. Po zakończeniu hospitalizacji, w razie potrzeby, mogą odbywać rehabilitację w domu. Po 4-8 tygodniach większość pacjentów po leczeniu operacyjnym wraca, by kontynuować leczenie stacjonarnie. – Rozpoczęcie rehabilitacji w późniejszym niż początkowy okres pooperacyjny wpływa niekorzystnie na proces terapeutyczny. Chirurg ortopeda może doskonale wykonać swoją pracę, ale jeśli nie będzie kontynuacji leczenia w postaci odpowiedniego usprawniania pacjenta, wysiłek operatora zostanie zaprzepaszczony. Niestety w większości szpitali nie ma możliwości zachowania ciągłości leczenia – zauważa doktor Krzyżosiak.

– Wielu pacjentów operowanych w innych ośrodkach zgłasza się do nas. Staramy się przyjmować tych chorych w trybie pilnym, czyli najpóźniej do 12 tygodni po zabiegu. Nie zawsze jest to jednak możliwe. Przyjęcia w trybie pilnym dotyczą także osób po urazach i w ostrych zespołach bólowych. Przypadki bardziej stabilne czekają w kolejce nawet kilka lat, choć jako lekarz mam świadomość, że również potrzebują pomocy. Niestety, nasze możliwości są ograniczone – zauważa doktor Krzyżosiak i podkreśla, że trzeba zmienić organizację, że niezbędna jest opieka koordynowana, dzięki której pacjent będzie kierowany przez lekarza w konkretne miejsce, gdzie może skorzystać ze świadczeń.

– NFZ musi to w końcu zauważyć. Oddziały, na które trafiają pacjenci po urazach albo są leczeni operacyjnie, powinny zapewnić im rehabilitację w takim terminie, który gwarantuje ciągłość leczenia. Jeśli nie są w stanie tego zrobić, powinny mieć możliwość współpracy z innymi placówkami. Jest to do zrobienia, ale oczywiście tylko wtedy, gdy możliwość taką zapewni im kontrakt z Funduszem. Wstępne umowy na taką współpracę podpisaliśmy już z czterema szpitalami, ale wciąż czekamy na decyzję NFZ, która umożliwi nam jej rozpoczęcie – informuje.

Nie ma, że nie rokuje

Idziemy zobaczyć ośrodek. To kilka połączonych ze sobą jednopiętrowych budynków. Przechodzimy obok gabinetów lekarskich i pracowni diagnostyki obrazowej. Docieramy do skrzydła, w którym na parterze znajduje się oddział wczesnej rehabilitacji neurologicznej. Rocznie przyjmuje się tu ok. 400 pacjentów: w stanie ciężkim, pilne przypadki po udarach mózgu, po uszkodzeniach kręgosłupa, z uszkodzeniami nerwów obwodowych, po świeżym rzucie SM. Czas pobytu jest nie dłuższy niż 40 dni, chyba, że NFZ zgodzi się wydłużyć ten limit na wniosek ordynatora oddziału.

– Pacjenci neurologiczni są przyjmowani zazwyczaj wprost ze szpitali po ostrym incydencie neurologicznym. Lekarze sami szukają dla nich miejsca, bo w terapii tych chorób bardzo liczy się czas. Duże ośrodki znają naszą placówkę, dlatego często dzwonią, prosząc o przyjęcie chorego. Współpracujemy na zasadzie dobrych praktyk, ale podkreślam raz jeszcze, że to powinien być proces skoordynowany. To samo dotyczy rehabilitacji ogólnoustrojowej – zauważa doktor Leszek Krzyżosiak.

Mijamy dyżurkę pielęgniarek. Po obu stronach korytarza pokoje chorych, zazwyczaj trzyosobowe, na końcu sale do ćwiczeń, m.in. do terapii zajęciowej, kinezyterapii i fizykoterapii, a także gabinet neuropsychologiczny. Wchodzimy do środka. Jedna z pacjentek przed monitorem komputera wykonuje zadania uwagowe, druga ćwiczy mówienie. Wszystko pod okiem mgr Ewy Paprot, neuropsychologa. Po krótkiej rozmowie wychodzimy, nie chcemy przeszkadzać. Na korytarzu spotykamy mgr Urszulę Kęsicką, zastępcę koordynatora rehabilitacji neurologicznej.

– Mamy świetną kadrę. Pracujący tu fizjoterapeuci są doskonale wykształceni, otwarci i cierpliwi. Czasem sami wymyślają narzędzia usprawniające, to ich autorskie projekty. Rodziny pacjentów zachęcamy do wspólnej pracy z chorym, by po powrocie do domu łatwiej im było kontynuować ćwiczenia. Nigdy nie oceniamy, czy ktoś rokuje albo nie. Robimy swoje i obserwujemy efekty – podkreśla Urszula Kęsicka.

– Przez wiele lat pracowałem na oddziale ostrych urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Pamiętam wielu pacjentów w bardzo ciężkim stanie, którym raczej nie dawano szans, że wstaną z łóżka. To ogromna satysfakcja, gdy wychodzą ze szpitala o własnych siłach. Kluczem do sukcesu jest szybko podjęta, w pierwszej dobie po urazie, interwencja chirurgiczna, i rozpoczęta odpowiednio wcześnie rehabilitacja. Nie można nikomu odbierać nadziei. Miałem pacjentów, którzy odzyskiwali czucie i poprawę funkcji ruchowych, a po kilku miesiącach zaczynali chodzić. Te osoby pamięta się do końca życia – dodaje pan doktor.

Pacjenci

Przechodzimy obok zatłoczonej rejestracji na oddział rehabilitacji ogólnoustrojowej. Rocznie leczy się tu około 2600 osób. Średni czas pobytu to 4 tygodnie. 40 proc. stanowią pacjenci z chorobami przewlekłymi, pozostali to przypadki pilne. Pukamy i zaglądamy do jednej z sal. – Opieka medyczna jest super, mogło by być jedynie mniej osób w pokoju, ale to naprawdę niewielka niedogodność, w końcu potrzebujących jest bardzo dużo, a na przyjęcie czeka wielu chorych – mówi z uśmiechem pacjentka.

Pukamy do kolejnej sali. Dwaj panowie zajęci rozmową. – Trudne dają wam ćwiczenia? – pytamy. – Zależy jak dla kogo – odpowiada z uśmiechem jeden z nich. – Najbardziej męczą nas na tych zajęciach indywidualnych – wyjaśnia. Życzymy szybkiego powrotu do zdrowia i idziemy dalej. W kolejnym skrzydle budynku znajduje się chirurgia ortopedyczna. – Jestem po operacji. To już mój czwarty raz tutaj. Miałam robione dwa biodra i dwa kolana. Jak wyjdę ze szpitala, będzie rehabilitacja domowa, a za kilka tygodni wrócę tu na rehabilitację stacjonarną – chwali się kobieta.

Zauważamy stojący na jej szafce trenażer oddechu. – Zalecamy pacjentom, by jeszcze przed operacją ćwiczyli oddech i poprawiali tym samym wentylację płuc. Jest to również element rehabilitacji pooperacyjnej – wyjaśnia doktor Leszek Krzyżosiak. W szpitalu wykonuje się również rozległe i skomplikowane operacje kręgosłupa. Czas oczekiwania na zabieg to około dwa lata. Takie terminy warunkują limity wyznaczane przez kontrakt z NFZ. Wracając, mijamy pomieszczenie wypełnione regałami, z tematycznie i kolorystycznie poustawianymi segregatorami dokumentacji medycznej pacjentów.

To archiwum szpitalne, o które dba pani Eugenia Nowakowska. – Zajmuję się też sprawami socjalnymi. Właśnie jestem w trakcie organizowania wycieczki dla naszych pracowników. Chętnych jest sporo, tym razem będzie chyba ponad sto osób. Takie wyjazdy są dofinansowywane przez CKR. Uczestniczą w nich fizjoterapeuci, lekarze, pielęgniarki, a także pracownicy biurowi – wyjaśnia.

Kostek pomaga

Schodzimy na parter, na dużą salę do kinezyterapii, gdzie odbywają się zajęcia grupowe. Uczestniczą w nich pacjenci, którzy odbyli już lub są tuż przed zajęciami terapii indywidualnej. Na razie nikt nie ćwiczy. Wszyscy grzecznie czekają, aż prowadząca wczyta do systemu elektronicznego wszystkie kody kreskowe z kart zabiegowych pacjentów. Czuć małe napięcie i widać ogromny pośpiech fizjoterapeutki. Uwija się jak w ukropie. Cóż, procedury trzeba wypełnić. Na koniec idziemy do kriokomory. Znajduje się ona w budynku nieopodal kompleksu głównego. Codziennie korzysta z niej ponad stu pacjentów. Przechodząc, zauważamy na dachach solary i ogniwa fotowoltaiczne.

– Staramy się dbać o ekologię, dlatego sami wytwarzamy energię elektryczną, która w pełni pokrywa zapotrzebowanie Centrum – wyjaśnia doktor Krzyżosiak. Wracamy do gabinetu. Dopiero teraz dostrzegamy, że w głębi jest coś jeszcze… Drugi gabinet – lekarski. A w nim w rogu model ludzkiego szkieletu. – To Kostek – informuje nasz rozmówca. – Bardzo pomocny, bo można obrazowo tłumaczyć pacjentom, dlaczego coś boli i na czym będzie polegać operacja. Kiedy pacjenci rozumieją, łatwiej jest z nimi współpracować – wyjaśnia pan doktor.

Ważny jest zespół

Czy są problemy kadrowe? – Na szczęście przez lata udało nam się skompletować zgrany zespół ludzi, którzy wiążą z nami swoją przyszłość – odpowiada doktor Krzyżosiak. We wszystkich jednostkach CKR personel medyczny to ok. 550 osób, w tym 60 lekarzy specjalistów, chirurgów ortopedów, lekarzy rehabilitacji, neurologów, balneologów, anestezjologów, internistów, neurologopedów, logopedów, psychologów i terapeutów zajęciowych. Fizjoterapeuci to najliczniejsza grupa – jest ich 270.

Dlaczego aż tylu? Bo w CKR na zajęciach z kinezyterapii stosuje się model rehabilitacji 1 na 1. Każdy pacjent odbywa średnio dwutygodniowe indywidualne ćwiczenia z fizjoterapeutą. – To kosztowne, ale daje najlepsze efekty. Pacjent musi nauczyć się prawidłowo wykonywać zalecone ćwiczenia, a tego nie da się osiągnąć, uczestnicząc tylko w zajęciach grupowych – wyjaśnia. Jak układa się współpraca lekarzy z fizjoterapeutami, czy nie ma konfliktu i wchodzenia sobie w kompetencje?

– Nie mury tworzą szpital, tylko ludzie. Jako chirurg ortopeda, a także specjalista rehabilitacji medycznej, nie mam żadnych oporów przed konsultowaniem się z rehabilitantami, w drugą stronę również jest tak samo. Współpracujemy. Wymieniamy się doświadczeniami i wiedzą, ale kierownikiem zespołu zawsze pozostaje lekarz. Myślę, że konflikty rodzą się tam, gdzie takiej współpracy nie ma – wyjaśnia doktor Krzyżosiak i dodaje, że dobrze wykształcony zespół to podstawa udanej rehabilitacji. Dlatego dyrekcja CKR dofinansowuje różne kursy dla lekarzy i fizjoterapeutów. Niektóre z nich są bardzo drogie, np. szkolenie z osteopatii (jednej z metod neurofizjologicznych) kosztuje 10 tys. zł rocznie i trwa 5 lat.

– Raz w roku organizujemy także sympozjum naukowe, podczas którego odbywa się debata ekspercka na temat nowych trendów w rehabilitacji. To spotkanie interdyscyplinarne, bo rehabilitacja dotyczy niemal każdej specjalności medycznej. Chciałbym w przyszłości uruchomić, pierwszą w Polsce, rehabilitację schorzeń naczyń obwodowych. To bardzo trudna dziedzina, ale niezwykle potrzebna – zdradza nam doktor Krzyżosiak. Co stanowi największą trudność w usprawnianiu pacjenta? – To, że nie zawsze możemy przyjąć go na rehabilitację, kiedy powinien ją rozpocząć. Bardzo trudno powiedzieć, że musi czekać, bo to bezpowrotnie utracony czas – podsumowuje.

Opuszczamy szpital. Na korytarzu znów mijamy ludzi na wózkach, o kulach, przygarbionych, z niedowładem, z wyraźnie widocznymi dysfunkcjami narządu ruchu. Są wśród nich seniorzy, są też osoby młode. Oni wszyscy należą do grona wybrańców. To jakaś ironia. Dotknięci chorobą, złamani bólem, ograniczeni niepełnosprawnością mogą czuć się szczęściarzami, bo gdzieś są tacy, którym na rehabilitację jeszcze nie udało się dostać.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska