Transfuzja wymienna u noworodka – 95 lat historii
Jeszcze do lat 40. XX w. konflikt serologiczny między matką a dzieckiem często kończył się dla noworodka tragicznie. Przełomem było zastosowanie transfuzji wymiennej krwi.
Na świecie ten zabieg po raz pierwszy wykonano w 1925 r., ale upowszechnił się on dopiero 21 lat później – po wprowadzeniu przez Louisa Diamonda techniki z zastosowaniem kaniulacji żyły pępowinowej przy pomocy polietylenowego cewnika. W Polsce podobną metodę zastosowano w 1949 r., we Wrocławiu.
Sukces, za którym nikt nie podążył
Cofnijmy się jednak o kilka dekad – do momentu, od którego wszystko się zaczęło. Otóż, w 1908 r. Johannes Pfannenstiel przedstawił pierwszy opis choroby hemolitycznej noworodków1. 17 lat później zespół doktora Alfreda Purvisa Harta ze szpitala w Toronto pochwalił się swoim sukcesem w leczeniu dziecka z icterus gravis. Noworodek pochodził z ciąży ósmej, ważył 8 funtów i tuż po urodzeniu żółtaczka nie była widoczna.
Siedmioro dzieci z poprzednich ciąż tej matki urodziło się żywych, ale sześcioro z nich zmarło w przebiegu ciężkiej żółtaczki. U wspomnianego noworodka żółtaczka pojawiła się w 4. dobie życia. W tym dniu podjęto decyzję o wykonaniu transfuzji wymiennej w celu „usunięcia toksyn oraz zapobieżeniu progresji choroby”. 300 ml krwi pobrano od noworodka z zatoki strzałkowej, a 335ml krwi od dawcy (z dodatkiem 60 ml 5% glukozy) podano dziecku do żyły odpiszczelowej.
Cztery dni po tym zabiegu żółtaczka ustąpiła całkowicie. Co prawda choroba pojawiła się ponownie w 3. tyg. życia dziecka, ale ustąpiła po kolejnych czterech dniach. Mimo tego spektakularnego sukcesu nie ma danych na to, by Hart kiedykolwiek powtórzył zabieg lub znalazł naśladowców. Podejrzewa się, że przyczyną był fakt, że procedura nie była tak prosta, jak to przedstawiono w publikacji naukowej. Ponadto nie znano wówczas patomechanizmu związanego z czynnikiem Rh, co mogło odpowiadać za niekorzystny przebieg kolejnych przypadków.
Przypadek lwowski i inni
11 maja 1939 r. dr Stanisław Progulski razem z dr Ireną Lille-Szyszkowicz w Klinice Pediatrycznej we Lwowie u noworodka z ciężką żółtaczką i niedokrwistością wykonali zabieg polegający na pobraniu 100 ml krwi i przetoczeniu mu 180 ml krwi dawcy grupy 0. Noworodek pochodził z ciąży siódmej (sześcioro dzieci tej matki zmarło). Niestety, publikacja opisująca ten przypadek ukazała się dopiero 10 lat później, już po śmierci dr. Progulskiego.
Tymczasem w 1940 r. Karl Landsteiner i Alexander Wiener wyizolowali czynnik Rh. Siedem lat później ukazał się tekst, w którym Wiener, I. B. Wexler i T. H. Grundfast opisali swój eksperyment przeprowadzony na dziecku z zespołem Downa, któremu wymienili 90 proc. objętości krwi krążącej (upusty/iniekcje po 275 ml) – z powodu zakrzepicy konieczna była zmiana naczynia z tętnicy udowej na zatokę strzałkową, a następnie na tętnicę promieniową.
Kolejnym pacjentem był noworodek z ciężką żółtaczką, niestety u chorego transfuzję wymienną trzeba było przerwać z powodu zakrzepicy (po pobraniu 50 ml i przetoczeniu 120 ml), ostatecznie dziecko zmarło z powodu kernicterus. Dlatego u kolejnych pacjentów autorzy stosowali heparynę.
Przełomowy dostęp naczyniowy
W 1947 r. ukazała się publikacja Louisa Diamonda, który opisał technikę polegającą na zastosowaniu do transfuzji krwi cewnika z polietylenu, który umieścił w żyle pępowinowej. Ten sposób jest stosowany do dziś i to zapewne dlatego w wielu źródłach nazwisko Diamonda jest wymieniane jako tego, który pierwszy wykonał transfuzję wymienną u noworodka. Louis Diamond po ukończeniu studiów medycznych na Uniwersytecie Harvarda odbył staż pediatryczny i rezydenturę w Szpitalu Dziecięcym w Bostonie.
W 1932 r. on i jego mentor, dr Kenneth Blackfan, stwierdzili że kilka różnych chorób występujących we wczesnym okresie noworodkowym, tj. obrzęk płodu, ciężka żółtaczka i niedokrwistość, stanowiły w istocie manifestację jednej choroby – zespołu, który nazwali erytroblastosis fetalis. Jednak dopiero na początku lat 40. XX w. stwierdzono związek między tą jednostką chorobową a niezgodnością w układzie Rh. Po tym odkryciu w Bostonie powstało jedno z pierwszych na świecie laboratoriów hematologicznych, tam zaczęto oznaczać grupę krwi i poziom przeciwciał u kobiet w ciąży i ich partnerów.
Stawało się coraz bardziej oczywiste, że jedynym sposobem leczenia noworodków z erytroblastozą jest wymiana krwi w celu usunięcia uszkodzonych krwinek czerwonych i przeciwciał matki oraz obniżenia poziomu bilirubiny. To właśnie Diamond zaproponował dostęp naczyniowy do tego zabiegu, wiedząc, że żyła pępowinowa pozostaje drożna przez wiele dni po porodzie i stanowi niemal idealne, a jednocześnie łatwo dostępne dojście. Wpadł też na pomysł, by wykorzystać jako cewnik pępowinowy plastikowe cewniki używane przez neurochirurgów ze szpitala w Bostonie do leczenia wodogłowia.
W październiku 1946 r. Diamond razem z Fredem Allenem z powodzeniem zastosowali tę technikę w leczeniu noworodka ze zrealizowanym konfliktem serologicznym, wymieniając jego krew w ciągu kilku dni. Metoda ta została powszechnie przyjęta. W 1963 r. William Liley z Nowej Zelandii dokonał pierwszej wewnątrzmacicznej transfuzji krwi u płodu ze zrealizowanym konfliktem serologicznym w układzie Rh.
Halinka
W 1949 r. mieszkający w Nowym Sączu Helena i Marian Górszczykowie natrafili przypadkiem na artykuł z dziedziny medycyny opublikowany w popularnonaukowym miesięczniku „Problemy”. Autorem tej pracy był prof. Ludwik Hirszfeld, bakteriolog i immunolog, który interesował się szczególnie mechanizmami odporności i krzepliwością krwi. W latach 1910-11 wraz z niemieckim lekarzem Emilem von Dungernem odkrył mechanizmy dziedziczenia grup krwi. To właśnie oni zaproponowali rozpowszechnione dziś na całym świecie nazewnictwo grup krwi: AB i 0-zero (O-ohne).
Po II wojnie światowej prof. Hirszfeld przybył do Wrocławia, gdzie zajął się szczególnie problemem konfliktu serologicznego. W 1949 r. 42-letnia wówczas Helena Górszczyk była po raz ósmy w ciąży. Ale państwo Górszczykowie nie mieli gromadki dzieci, bo z nieznanych lekarzom powodów jedynie najstarsza córka urodziła się zdrowa, natomiast dwoje dzieci zmarło tuż po porodzie, a pozostałe ciąże pani Górszczyk zakończyły się poronieniami (dziś wiemy, że działo się tak z powodu zrealizowanego konfliktu serologicznego: matka miała grupę krwi AB Rh–, a ojciec B Rh +).
Lekarze byli bezradni, odradzali rodzicom kolejną ciążę. Oni jednak bardzo chcieli mieć jeszcze jedno dziecko. Po przeczytaniu wspomnianego artykułu rodzice, pełni obaw o swoje kolejne nienarodzone dziecko, za pośrednictwem swojego znajomego skontaktowali się z prof. Hirszfeldem. Tym znajomym był hematolog Jan Hasso-Agopsowicz (ale też bibliofil, twórca i kolekcjoner ekslibrisów2), który pobrał krew od Heleny Górszczyk i wysłał do Wrocławia na badania.
Wkrótce ze stolicy Dolnego Śląska dotarła informacja, że życie dziecka jest zagrożone z powodu zrealizowanego konfliktu serologicznego: we krwi matki wykryto wysoki poziom przeciwciał przeciwko krwinkom jej dziecka, z tego powodu matka powinna jak najszybciej przyjechać do Wrocławia. 16 lipca 1949 r. Helena Górszczyk urodziła w klinice przy ul. Chałubińskiego dziewczynkę, u której zespół lekarzy, którym kierował doc. Kazimierz Jabłoński (ginekolog) przeprowadził transfuzję wymienną krwi.
Halinka dobrze zniosła zabieg, rozwijała się później zupełnie prawidłowo. Dorosła już Halina Górszczyk skończyła medycynę. Została neonatologiem i do emerytury pracowała jako ordynator oddziału noworodkowego w Szpitalu w Brzegu Dolnym. „Nie wiem, czy to przypadek, czy przeznaczenie, ale lekarzem chciałam być od zawsze. Rodzice wychowywali mnie w szacunku do tego zawodu, podkreślali, komu zawdzięczam swoje życie. Nic więc dziwnego, że poszłam na medycynę w Krakowie.
Na studiach poznałam swojego przyszłego męża Leszka, za którym przeniosłam się w okolice Wrocławia, tam, gdzie zaczęło się moje życie” – opowiadała Halina Kwiatkowska w wywiadzie kilkanaście lat temu. To prof. Elżbieta Gajewska z Wrocławia, nestorka polskich neonatologów, odkryła, że uratowana wówczas dziewczynka jest lekarzem i zajmuje się noworodkami. W drugiej połowie lat 80. w czasie jednej z konferencji doszło do niezwykłego spotkania pacjenta i lekarza. Zaskoczony prof. Jabłoński na sali wykładowej zobaczył neonatologa, któremu kilkadziesiąt lat wcześniej wykonał transfuzję wymienną.
Transfuzja wymienna u noworodków urodzonych ze zrealizowanym konfliktem serologicznym to dziś stosunkowo rzadko wykonywany zabieg. Sprawiła to powszechna immunoprofilaktyka (podanie do 72. Godzin po porodzie immunoglobuliny anty-RhD matce z grupą krwi Rh- w przypadku, gdy dziecko dziedziczy po ojcu grupę Rh+). Immunoglobulina anty-D została wprowadzona na rynek w 1967 r. Dzięki temu u kobiet rzadko wytwarzają się przeciwciała, które mogłyby niszczyć krwinki czerwone dziecka w kolejnej ciąży.
Dr n.med. Magdalena Mazurak, Oddział Kardiologii Dziecięcej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Przypisy:
1 Od 1887 r. J. Pfannenstiel pracował we Wrocławiu, tu też w 1890 r. habilitował się, zyskując stanowisko Privatdozenta. Od 1896 r. był lekarzem na oddziale położniczym wrocławskiego Szpitala Elżbietanek (Krankenhaus der Elisabethinerinnen, dziś: Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc).
2 Jego prace były prezentowane na wielu wystawach krajowych i zagranicznych. Kilkutysięczny zbiór ekslibrisów Hasso-Agopsowicza (polskich i zagranicznych) zaginął po jego śmierci w 1982 r.
