Transplantologia w Polsce: stagnacja z tendencją spadkową

Z kierownikiem Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1, profesorem Zbigniewem Włodarczykiem, rozmawia Agnieszka Banach.

W jakiej kondycji jest polska transplantologia?

Chciałbym powiedzieć, że w coraz lepszej… Rzeczywiście tak jest, jeżeli weźmiemy pod uwagę stosowane metody lecznicze, techniki operacyjne czy leki immunosupresyjne. Tu jesteśmy na takim samym poziomie, jak inne europejskie ośrodki.

Niestety, kilka elementów budzi mój niepokój. Pierwszy, chyba najważniejszy, to zachodzące zbyt wolno zmiany w świadomości społecznej. Mam tu na myśli także społeczność lekarską, a może przede wszystkim społeczność lekarską. Czasami mam nawet wrażenie, że się cofamy. Zaskakuje mnie, z jaką niechęcią transplantologia spotyka się w środowisku medycznym. Dzieje się tak nie ze względu na przekonania, co do rozpoznania śmierci pnia mózgu – tu metodyka badania jest opisana tak dokładnie, że trudno dyskutować, jeżeli ktoś rozsądnie traktuje medycynę.

Niedawno byłem w jednym ze szpitali w regionie, skąd otrzymaliśmy zgłoszenie o możliwości pobrania narządów. Tam z wielkim oddaniem działa jedna z koordynatorek transplantacyjnych. W przypadku gdy w jej jednostce dochodzi do śmierci mózgu, to ona stara się, żeby zawsze była rozpoznawana i jeżeli jest możliwość pobrania narządów, robi wszystko, by to się powiodło. Przyjeżdża do szpitala, nawet jeżeli nie ma dyżuru, żeby zająć się zespołami transplantacyjnymi. Przygotowuje im np. kanapki, bo przecież czasami docierają w środku nocy, a przed sobą mają długą drogę powrotną. Ostatnio ze łzami w oczach zwierzyła mi się: „Wiesz, na mnie mówią, że jestem sęp, że poluję na narządy, a z pobrania robię święto, bo częstuję kanapkami zespoły transplantacyjne”.

Ale chyba w taki sposób nie mówią lekarze?

To przerażające, ale niestety właśnie oni… Dla mnie ich zachowanie to obrona – reakcja na to, że ktoś robi za nas to, co my powinniśmy. To drażni i wtedy reagujemy atakiem na taką osobę, bo jest jak nasz wyrzut sumienia. Wracając do moich niepokojów… Ciągle oczekuję jasnego stanowiska Kościoła rzymsko-katolickiego! Wielokrotnie zostało wyrażone, ale powinno zabrzmieć o wiele wyraźniej. Trzeci element, który mnie martwi, to bezwład organizacyjny jednostek, które za transplantologię w Polsce odpowiadają.

Ministerstwo Zdrowia, Poltransplant, a może NFZ? Która z tych instytucji odpowiada za złą kondycję transplantologii?

Jestem głęboko rozczarowany postawą Ministerstwa Zdrowia i Poltransplantu. Ten ostatni nie prowadzi teraz żadnej przemyślanej działalności, zajmując się jedynie administrowaniem. Podobnie działa MZ oraz Krajowa Rada Transplantacyjna, która za kreowanie polityki transplantacyjnej powinna wręcz odpowiadać, a tymczasem jej działalności w ogóle nie widać. Ministerstwo Zdrowia natomiast ogranicza się tylko do wydawania pieniędzy, nierzadko bezcelowo, na akcje promocyjne, spoty czy specjalne programy w telewizji na temat transplantacji. Podobno kosztują wielkie pieniądze. Czy w telewizji publicznej nie powinny być za darmo?

Finansami na samą transplantologię MZ się już nie zajmuje. Tymczasem wycena procedury transplantacyjnej – kosztu pobrania, przeszczepienia i leczenia w pierwszym miesiącu z wszelkimi możliwymi powikłaniami – nie została zweryfikowana przez ostatnich kilkanaście lat! Nie zmienia się, pomimo tego, że ceny leków, wykonywanych czynności, wynagrodzenia i wielu innych składowych idą w górę. Jest najniższa w całej Europie i wynosi 42 tys. zł! Zupełnie więc nie pokrywa realnych kosztów, co prowadzi do tego, że szpitale nie są zainteresowane pobieraniem narządów, bo to oznacza dla nich dodatkowe koszty. Widzimy już wyraźnie, że liczba pobrań narządów stopniowo spada.

A więc – w jakiej kondycji jest polska transplantologia?

Jest w stagnacji z tendencją spadkową, a to najgorsze co może być dla tego typu dziedziny, która powinna się rozwijać. Czasami mam wrażenie, że jedynymi zainteresowanym losami transplantologii są pacjenci oczekujący na przeszczepienie narządów, lekarze transplantolodzy i niektórzy lekarze anestezjolodzy.

Podobno, jeżeli chodzi o stan transplantologii w Polsce możemy porównać się do Hiszpani, ale tej z lat 80. ubiegłego wieku… Czego nam brakuje, żebyśmy stali się Hiszpanią lat 20. tego wieku?

Wielokrotnie odwołujemy się do Hiszpanii jako do tzw. złotego standardu. Hiszpania, kraj bardzo podobny do nas społecznie, kulturowo i wielkościowo, wprowadziła u siebie bardzo istotną strukturę organizacyjną – sieć transplantacyjnych koordynatorów szpitalnych. Kształci ich w specjalnych centrach szkoleniowych i oferując przyzwoite zarobki, zatrudnia w szpitalach z tzw. potencjałem donacyjnym, czyli możliwością rozpoznawania śmierci mózgu. Hiszpańscy koordynatorzy są niezależni od dyrektorów placówek oraz zespołów anestezjologicznych. Zależą jedynie od centralnej organizacji transplantacyjnej.

Nasz system koordynatorów szpitalnych nazwał Pan karykaturą systemu hiszpańskiego… Co z nim nie tak?

U nas MZ stwierdziło, że jak skopiujemy ich system, to natychmiast staniemy się drugą Hiszpanią. Kalka jednak nie była dokładna. Opracowano program szkolenia koordynatorów transplantacyjnych – nieco bardziej ułomny niż ich. Funkcje koordynatorów najczęściej proponowane są osobom z zespołu anestezjologicznego szpitala, które za pracę otrzymują symboliczne wynagrodzenie. W rezultacie wygląda to tak, że taka osoba na rzecz Poltransplantu wykonuje usługę najczęściej tylko typu sprawozdawczego. Ma wprawdzie w obowiązkach asystowanie czy nadzór nad procedurą stwierdzenia śmierci mózgu, ale często nie może się w to zaangażować…

W Polsce jest pracownikiem szpitala i jest zależna w sensie służbowym albo od ordynatora intensywnej terapii, albo od dyrektora. Najczęściej jest to lekarz albo pielęgniarka z OIT ze szpitala. Jeżeli więc szpital albo ordynator oddziału jest niechętnie nastawiony do rozpoznawania śmierci mózgu, to koordynator, który jest podwładnym, nie może nic zrobić. Nie może przecież swojego szefa rozliczyć z nierozpoznanych śmieci mózgu, nie może tego zaraportować, bo jest pracownikiem. To jest właśnie karykatura systemu hiszpańskiego – któryś z urzędników pomyślał, że jak nazwie kogoś koordynatorem, to wszystko zadziała jak w Hiszpanii… Zupełnie nie zrozumiano istoty funkcjonowania systemu koordynatorów, którzy muszą być niezależni! Powinni być pracownikami Ministerstwa Zdrowia, nie szpitala!

Czego jeszcze brakuje naszemu systemowi?

Szpitale, które nie dokonują rozpoznań śmierci mózgu, nie są z tego powodu rozliczane. Obowiązek zgłoszenia możliwości pobrania narządów wynika z przepisów ustawy i z Kodeksu Etyki Lekarskiej. Zaniechanie go nie jest jednak w żaden sposób obwarowane w ustawie sankcjami. Inaczej jest w Hiszpanii. Jeżeli szpitale nie dokonują tam rozpoznań śmierci mózgu, to analizuje się ich dokumentację i jednostka musi udzielić wyjaśnień, dlaczego w przypadkach, w których do śmierci mózgu doszło – nie została rozpoznana.

W Polsce takiego nadzoru nie ma. Nie ma też prób wyjaśniania, dlaczego szpital nie dokonuje rozpoznań śmierci mózgu. Jednostki powinny być z tego rozliczane w taki sam sposób, jak za niezgłaszanie zakażeń wewnątrzszpitalnych. W każdym mieście, także w Bydgoszczy, są szpitale, w których rozpoznań śmierci mózgu się nie dokonuje albo są bardzo sporadyczne, pomimo tego, że funkcjonują tam oddziały intensywnej terapii. Tymczasem śmierć mózgu występuje z tą samą częstotliwością w każdym szpitalu z OIT, neurochirurgią czy neurologią. Sytuacje, w których była możliwość pobrania narządów, powinny być traktowane, jak zaniechanie leczenia pacjentów, którzy mogliby być biorcami narządów.

Mogłaby być to sprawa dla rzeczników odpowiedzialności zawodowej przy izbach…

Uważam, że rzecznik odpowiedzialności zawodowej powinien w takich sytuacjach bezwzględnie reagować i rozpatrywać sprawę jako zaniechanie obowiązującego postępowania medycznego.

Nawiązując jeszcze raz do Hiszpanii – tam liczba dawców żywych jest dużo większa niż w Polsce…

Wyższa niż w Polsce, ale nieco mniejsza niż w krajach zachodnich, z tego powodu, że większość narządów pochodzi od dawców zmarłych i być może nie ma potrzeby zwracać się w kierunku dawców żywych. W USA żywi dawcy stanowią 50 proc., w Skandynawii około 40, w Niemczech około 20. W Polsce w 2019 r. mieliśmy zaledwie kilkanaście przeszczepień od dawców żywych, czyli około 5 proc. W naszym ośrodku zrobiliśmy tylko jedno takie przeszczepienie… To kolejny sygnał, który świadczy o słabości polskiej transplantologii w relacji do nefrologii. Bardzo mały odsetek osób dializowanych jest w naszym kraju kwalifikowanych do przeszczepienia, a jeżeli już są, to czas kwalifikacji jest zbyt długi.

Zazwyczaj nie wynika to z niechęci nefrologów do transplantacji jako metody leczenia, ale z tego, że sam system kwalifikacji jest wadliwie skonstruowany. Został oparty o stacje dializ i to one są odpowiedzialne za kwalifikację pacjenta. Tymczasem wiele stacji działa bez oparcia o oddział nefrologiczny. Kiedyś, gdy były jego częścią, można było prowadzić diagnostykę potencjalnego biorcy i przygotować go do przeszczepienia. Teraz jest to niemożliwe. Stacje muszą potencjalnych dawców kierować na konsultacje do najbliższych oddziałów, które zechcą z nimi współpracować. To trwa i kosztuje. MZ nie jest skore do płacenia za przygotowanie biorcy. Refunduje je tylko jednokrotnie i jeżeli badania się przeterminują albo trzeba któreś powtórzyć, stacja dializ musi to już zrobić na własny koszt.

W USA 50 proc. narządów pochodzi od dawców żywych, u nas jak Pan mówi zaledwie 5… Nie chcemy pomagać swoim bliskim?

W Polsce nie ma, tak jak w USA, kategorii dawstwa altruistycznego – taka osoba deklaruje, że chce oddać nerkę komukolwiek, oczywiście bez wynagrodzenia finansowego. W Polsce zabrania tego prawo. Myślę, że to się zmieni, ale najpierw musimy popracować nad świadomością społeczną. Na pewno jednak to nie sprawi, że znacznie przybędzie nam dawców żywych. Tu najbardziej istotna jest praca z kolegami nefrologami. W momencie gdy biorca jest już dializowany – za późno na rozpoczynanie rozmowy o możliwości przeszczepienia narządu od dawcy żywego.

Mija moment, który sprzyjałby decyzji o oddaniu narządu potrzebującemu przez rodzinę. Pacjent już wie, że z dializami jakoś można żyć, tak samo jego bliscy. Nie martwią się już tak bardzo o jego życie. Informacja, że śmiertelność na dializach jest wielokrotnie wyższa niż po przeszczepieniu, nie dociera do nich. Rocznie umiera bowiem około 5-30 proc. chorych dializowanych. Tymczasem w porównywalnej grupie chorych kwalifikowanych do przeszczepienia jest to około 8-10 proc. rocznie, śmiertelność po przeszczepieniu w pierwszym roku nie przekracza 3 proc., a w każdym następnym wynosi tylko około 2 proc.

Co niepokojące, docierają do nas czasami sygnały od pacjentów leczonych bezskutecznie z powodu niewydolności nerek w ich poradniach nefrologicznych, którym lekarz nefrolog jako jedyną terapię proponuje dializy. „O rodzinnym przeszczepieniu nie powiedział ani słowa, a ja o tym nie wiedziałem – mówią. – Rozpoczęły się dializy, a jak zapytałem o możliwość przeszczepienia, to powiedzieli, że muszę być przedializowany rok, żeby mnie do tego przygotować”. Wierzę, że to tylko sporadyczne przypadki… Właściwym momentem, kiedy należy mówić o możliwości przeszczepienia narządu od dawcy rodzinnego, jest czas, gdy już wiadomo, że progresja choroby nerek ma taką dynamikę, iż za 3–4 miesiące pacjent będzie wymagał dializ – właśnie w tym momencie rodzina jest też najbardziej skłonna podjąć decyzję o oddaniu nerki.

Wspomniał Pan, że kwalifikacja pacjenta do przeszczepienia trwa w Polsce zbyt długo…

Byłem kiedyś biegłym w sprawie, w której pacjent skarżył stację dializ o to, że jego kwalifikacja do przeszczepienia trwała 3 lata. Wydałem opinię potwierdzającą zasadność skargi. Z cała pewnością ten proces nie powinien tyle trwać! Nefrolodzy zapominają, że pacjent mógłby być przeszczepiany w okresie pre-emptive, czyli przed okresem dializ. To wymaga oczywiście sprawnej organizacji i szybkiego przygotowania chorego do przeszczepienia, bo to okienko może być bardzo krótkie. W MZ czasami pojawia się pomysł, żeby obowiązek przygotowania pacjenta do zabiegu przerzucić na ośrodki transplantacyjne. Główne założenie jest dobre, ale obawiam się jego wykonania w naszym polskim stylu – przerzuci się na nas obowiązek przygotowania potencjalnego biorcy bez przekazania na to środków…

W ramach ryczałtu…

Dokładnie! A to już kompletnie zawali polską transplantologię.

Wyłonił się nam kolejny problem – leczenie niewydolności nerek w Polsce zbyt często oznacza skierowanie na długotrwałą dializoterapię, zamiast szybkiej kwalifikacji do przeszczepienia. Jaki odsetek chorych zamiast być poddawanym dializom powinien oczekiwać na przeszczepienie?

W większości krajów mniej więcej 20 proc. chorych dializowanych jest kwalifikowanych do przeszczepienia. W Polsce dwukrotnie mniej – zaledwie 10 proc…

Jaka przyszłość czeka polską transplantologię, jeżeli nadal będzie funkcjonowała w tych samych realiach, co obecnie?

Będziemy wykonywali coraz mniej transplantacji, co oznacza, że uratujemy mniej ludzi albo mniejszej liczbie osób damy szansę na lepsze życie. Po drugie – transplantologia stanie się zupełnie niepopularną specjalizacją wśród młodych ludzi i w efekcie zabraknie lekarzy tej dziedziny. Bardzo żałuję, bo bardzo dynamicznie się rozwijała. Zabrakło kilku osób, które były dobrymi duchami transplantologii np. prof. Wojciecha Rowińskiego – pioniera polskiej transplantologii, m.in. wieloletniego konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii i przewodniczącego Krajowej Rady Transplantacyjnej. Okazuje się, że są ludzie niezastąpieni…