Trudny temat: zdrowie psychiczne

Co czwarty z nas ma w życiu istotny epizod psychiczny. 20 proc. wydatków na niepełnosprawność wynikłą z choroby generują problemy psychiczne, to około 4 proc. ogólnego PKB. Koszty ponoszą pacjenci, ich bliscy, społeczeństwo. Składa się na nie cena spadku produktywności, niezdolności do pracy, rent, inwalidztwa, przedwczesnej śmiertelności.

Foto: Marta Jakubiak

W Europie Zachodniej w latach 70. XX w., m.in. w wyniku osiągnięć farmakologii, zmieniło się podejście do problemów psychicznych. Za lepsze od izolowania chorych w szpitalach psychiatrycznych uznano leczenie w środowisku.

Odpowiedzialność za opiekę psychiatryczną przeniesiono z państwa do rejonów i gmin. Zaczęły powstawać rejonowe centra środowiskowej opieki psychiatrycznej świadczące usługi na poziomach podstawowym, specjalistycznym i wysokospecjalistycznym – nie tylko medyczne, także socjalne.

Obecnie środki na opiekę psychiatryczną idą więc zarówno na leczenie, jak również na różne usługi, np. pomoc w ułożeniu sobie przez chorych życia (mieszkanie, praca) i prowadzenia normalnej aktywności. Wiele krajów przyjęło narodowe programy zdrowia psychicznego ukierunkowane na wsparcie leczenia chorych, społeczną integrację, zapobieganie dyskryminacji i łamaniu praw.

Usytuowanie opieki psychiatrycznej w systemie zakłada współpracę między psychiatrią kliniczną, a socjalną opieką psychiatryczną: władze regionalne odpowiadają za usługi medyczne, zwłaszcza wymagające specjalnych kompetencji, zaś usługi socjalne, mieszkaniowe, edukacyjne, ale też promocję zdrowia, rehabilitację zapewniają gminy. Opieka psychiatryczna zasadniczo jest bezpłatna.

Ze szpitali do środowiska

Dziś uznaje się, że główny ciężar leczenia powinny brać na siebie instytucje zintegrowane ze środowiskiem – stwarzają one lepsze warunki powrotu do zdrowia. Niezbędne hospitalizacje powinny być krótkie, a szpitale przyjazne. W ostatnich 30 latach większość starych krajów UE zmniejszyła liczbę łóżek psychiatrycznych.

W Wielkiej Brytanii od lat 90. spadła ona z 60 tys. do 25 tys. w 2010 r., z czego 2/3 to miejsca krótkiego pobytu; w Danii z 4 tys. w 1996 r. do 3 tys. w 2007 r., zaś liczba porad ambulatoryjnych wzrosła prawie dwukrotnie.

W 1976 r. w Niemczech Zachodnich łóżek było 150 tys., a w 2006 r. w nowych Niemczech – 40 tys.; średni pobyt w szpitalu skrócił się ze 152 do 25 dni. Rozwinęły się różne formy leczenia w środowisku. Powstawały małe oddziały psychiatryczne w szpitalach ogólnych, zakładach geriatrycznych, sanatoriach, hostelach, gdzie obok personelu medycznego pracują też specjaliści niemedyczni.

Takie oddziały ma 1/5 szpitali w Niemczech, we Włoszech przeważają zakłady maksimum 15-łóżkowe. Zdecentralizowana opieka psychiatryczna opiera się na lecznictwie otwartym stosującym nowoczesne leki i kompleksową opiekę psychologiczną oraz socjalną.

Rozwinęły się liczne instytucje psychiatrii środowiskowej: centra interwencji kryzysowej, poradnie i ośrodki wsparcia socjalnego często oparte na organizacjach non-profit. Wzrosła też liczba placówek prewencji i rehabilitacji (najczęściej prywatnych). Często tworzą one razem zintegrowane centra zdrowia psychicznego, korzystające ze wsparcia placówek wysokospecjalistycznych – szpitali.

Na przykład w Danii regiony i gminy zapewniają pobyt szpitalny, leczenie i opiekę zgodną ze standardami, bezpieczne miejsce i wykwalifikowany personel, kontynuację leczenia poza szpitalem i usługi bytowe, edukacyjne i inne. W tym celu utrzymują centra pobytu dziennego, miejsca w domach pielęgniarskich, finansują czasowe pobyty w hostelach i pomoc w środowisku domowym. Zapewniają świadczenia socjalne.

Gwarancje prawne i organizacja

Prawa osób z zaburzeniami psychicznymi chronią krajowe systemy prawne, a także prawo międzynarodowe. W Wielkiej Brytanii każdy ma zagwarantowany dostęp do bezpłatnej, adekwatnej opieki psychiatrycznej. Jest ona finansowana ze źródeł publicznych (NHS, 80 proc. środków), lokalnych i innych agend państwowych, np. resorty edukacji, pracy i rent.

Leczenie zaburzeń psychicznych pochłania 10 proc. wydatków NHS (10 mld funtów rocznie). Władze lokalne są zobowiązane do zapewnienia leczenia w środowisku życia (tylko osoby stanowiące zagrożenie mogą być bez zgody leczone w placówkach zamkniętych). W szpitalach rzecznicy nadzorują przestrzeganie praw człowieka. Zrewidowano rolę bliskich chorego w zakresie zgody.

Wprowadzono reguły postępowania środowiskowego wobec pacjentów wypisywanych ze szpitala. Władze lokalne i zarządy zdrowia są zobowiązane do współpracy dla zapewnienia zatrudnienia i godziwego, bezpiecznego mieszkania.

W Danii zgodnie z ustawą każde użycie środków przymusu musi być zgłoszone do Ministerstwa Zdrowia, które publikuje dane w corocznym raporcie. Skorzystanie z usługi środowiskowego centrum zdrowia psychicznego wymaga skierowania np. od GP. Specjalny fundusz zdrowia psychicznego pomaga realizować kursy i zajęcia w regionach i gminach.

W Hiszpanii już w latach 80. zdefiniowano w koszyku świadczeń gwarantowanych usługi psychiatryczne (diagnoza i leczenie, farmakoterapia, psychoterapia indywidualna i grupowa, psychoanaliza). W 2006 r. na liście refundacyjnej pojawiła się prewencja zdrowia psychicznego, a elementy psychiatrii włączono do świadczeń POZ.

W Norwegii w latach 90. zdrowie psychiczne stało się politycznym priorytetem, sformułowano strategie dotyczące organizacji i zakresu opieki psychiatrycznej. Narodowy Program Zdrowia Psychicznego 1999–2006 zakładał odchodzenie od dużych szpitali i ulokowania w to miejsce lokalnych usług medycznych, socjalnych, organizacyjnych.

Opieka psychologiczna jest organizowana przez lekarzy ogólnych, którzy planują i organizują profilaktykę, badania i leczenie. Śledzą losy pacjentów, zapewniają kontynuację opieki, kierują do specjalistów. W wykrywaniu problemów u dzieci i młodzieży ważną rolę pełnią pielęgniarki zdrowia publicznego i nauczyciele.

Wzorcowy model

Za niemal wzorcowy może uchodzić model opieki psychiatrycznej realizowany w Anglii i Walii. Plan NHS wytycza główne cele ochrony zdrowia psychicznego i rozpisuje je na tzw. schematy. Określa się liczbę placówek i kadr oraz sposoby przygotowania profesjonalistów, ustala liczbę zespołów zajmujących się konkretnymi zagadnieniami: doraźnej pomocy, wczesnej interwencji, kryzysowych, długookresowych, przygotowanych do pomocy GP, nieformalnym opiekunom itd. oraz liczbę miejsc rehabilitacji, hosteli, mieszkań chronionych.

Osobne schematy dotyczą promocji zdrowia psychicznego, świadczeń w zaburzeniach lżejszych i poważnych, leczenia w warunkach szpitalnych, postępowania z pacjentem zagrażającym sobie i innym, wsparcia opiekunów i rodziny, działań wobec seniorów i dzieci.

Usługi w środowisku to świadczenia GP, specjalistycznych zespołów, innych specjalistów, a także pobyty w określonego typu placówkach. Rozbudowane usługi psychiatrii środowiskowej wspierają specjaliści lecznictwa zamkniętego dla ciężej chorych, czyli ostre oddziały szpitalne, szpitale psychiatryczne (często prywatne), placówki specjalne.

Poziom opieki wciąż niezadowalający

Mimo tych korzystnych zmian poziom opieki psychiatrycznej ogólnie ocenia się wciąż jako niezadowalający – tak w nowych krajach UE, jak w starych. Niewystarczające jest finansowanie, zawodzi koordynacja świadczeń zdrowotnych i socjalnych oraz informacja.

We Włoszech zamykaniu szpitali nie towarzyszyło tworzenie struktur w środowisku i standardów opieki nad pacjentem wypisanym. Poprawa nastąpiła dopiero po 2000 r., niemniej usługi szpitalne i środowiskowe wciąż są słabo zintegrowane. W rozwiązaniu tych problemów ma pomóc społeczny pakt.

Także w Hiszpanii słabo działała koordynacja specjalistyki, rehabilitacji i opieki socjalnej. Dopiero strategia na lata 2009–2013 wprowadziła do środowiska specjalistów zdrowia psychicznego oraz ośrodki rehabilitacyjne, psychologiczne, przysposobienia do pracy. Poprawiono informację o organizacji opieki i dostępie do usług.

We Francji, gdzie jest najwięcej psychiatrów w UE (22 na 100 tys. mieszkańców), w szpitalach wakuje 25-40 proc. etatów. Rządowy plan zdrowia psychicznego 2005-2008 miał przynieść poprawę koordynacji leczenia i prewencji, wzmocnienie praw pacjentów i opiekunów, polepszenie jakości opieki, wprowadzenie programów dla określonych schorzeń i grup pacjentów.

Także w Niemczech dostęp do rehabilitacji zawodowej i integracji socjalnej jest nierówny, ośrodki są raczej słabo wyposażone.

Nowa UE i Polska opóźnione

Podejście do zaburzeń psychicznych zaczęło się tu zmieniać dopiero w latach 90. Równocześnie jednak w wyniku gwałtownych zmian ekonomicznych i społecznych pogarszała się kondycja psychiczna ludzi. Wzrosła liczba zaburzeń i uzależnień, postępowała degradacja i stygmatyzacja chorych. Poprawę poziomu opieki hamowały biurokracja, inercja władz, brak środków.

W ostatnich 20 latach redukowano liczbę łóżek psychiatrycznych, szczególnie w Estonii, na Litwie, Węgrzech, ale nie zawsze rozwijano usługi środowiskowe. Ośrodki rejonowe z multidyscyplinarnymi zespołami ukierunkowanymi na integrację społeczną pacjentów tworzyły Estonia i Czechy. Prócz Czech także Bułgaria prowadzi projekty zapewniające ciągłość opieki oddziałów szpitalnych i ośrodków.

Polska nie może służyć za dobry wzór. Na zdrowie psychiczne przeznaczanych jest 3,5 proc. Publicznych wydatków na ochronę zdrowia. Łóżek psychiatrycznych jest 0,6 na 1000 mieszkańców – mało, i nie z powodu restrukturyzacji. Opieka środowiskowa rozwija się wolno i głównie w dużych miastach, jej pacjenci to mniej niż 1 proc.

Wszystkich leczonych. Liczba terapeutów zajęciowych zaspokaja potrzeby w 18 proc., a pracowników socjalnych – w 8 proc. Narodowy Program Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015 określa cele i nakłady, lecz bez budżetowego zabezpieczenia. Zdaniem psychiatrów program w zasadzie nie działa – nie może, gdy brak środków, a istniejące prawo jest z nim sprzeczne.

Maria Domagała

Na podstawie: „Mental Health Policy and Practice across Europe” (seria European observatory on health systems and policies), Health System Review: Czech Republic 2009, Denmark 2012, Estonia 2010, France 2010, Germany 2014, Hungary 2011, Italy 2009, Norway 2013, Polska 2012, Spain 2011, United Kingdom 2011.

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 12-2014/1-2015