Uproszczony dostęp do zawodu – zgodność z prawem unijnym

W 2020 r. dokonano szeregu zmian w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w szczególności wprowadzono, w dwóch szybko następujących po sobie nowelizacjach, przepisy regulujące tzw. uproszczony dostęp do wykonywania w Polsce zawodów lekarza i lekarza dentysty przez osoby, które uzyskały kwalifikacje zawodowe poza Unią Europejską – pisze mec. Marek Szewczyński.

Ma to być – jak należy wnosić z uzasadnień tych zmian – sposób na radzenie sobie z problemem niewystarczającej liczby lekarzy w Polsce, co jest szczególnie widoczne obecnie w okresie epidemii, a na co od wielu lat wskazywał samorząd lekarski.

Przyjęte zmiany legislacyjne wzbudziły jednak szeroką dyskusję (także na łamach „Gazety Lekarskiej”) co do tego, czy rzeczywiście są właściwą reakcją na problem niedoboru kadr medycznych – nie tylko zresztą lekarzy i lekarzy dentystów, jako że podobne zmiany dotyczą pielęgniarek, położnych i ratowników medycznych.

Przede wszystkim, nowe regulacje są poddawane krytyce z uwagi na to, że nie zapewniają rzetelnej weryfikacji kwalifikacji zawodowych uzyskanych przez lekarzy poza UE, jak również że nie wymagają od nich wykazania odpowiedniej znajomości jęz. polskiego.

W ramach toczących się dyskusji na ten temat, warto w mojej ocenie przynajmniej zasygnalizować (nie da się bowiem tego dokładnie omówić w ramach niniejszego tekstu) kilka zagadnień o charakterze prawnym. Dla jasności należy na wstępie wskazać, że nowe przepisy przewidują różne rodzaje uprawnień, a mianowicie:

• prawo wykonywania zawodu (PWZ) na określony zakres czynności zawodowych, które ma być przyznawane (do 5 lat) lekarzom z tytułem specjalisty i co najmniej 3-letnim doświadczeniem zawodowym jako specjalista,
• warunkowe PWZ, które ma być przyznawane (do 5 lat) w okresie stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii lekarzom z tytułem specjalisty, a także lekarzom bez specjalizacji.¹

Proces legislacyjny

Co do zasady nowe regulacje prawne powinny być uchwalane i wprowadzane w życie m.in. po przeprowadzeniu wnikliwej analizy sytuacji, którą mają regulować, określeniu przewidywanych skutków proponowanych rozwiązań oraz zasięgnięciu opinii podmiotów i osób, których planowane regulacje dotyczą (konsultacje publiczne/społeczne)².

Nie sposób jednak powiedzieć, że w tym przypadku faktycznie miało to miejsce, o czym szeroko już informowano na łamach „Gazety Lekarskiej” (tzw. projekty poselskie, ekspresowy tryb legislacyjny w Sejmie, ponowne zgłaszanie tych samych propozycji, które były już odrzucane przez większość sejmową itp.).

Oczywiście, stan epidemii, w jakim żyjemy od roku, uzasadnia wprowadzanie pewnych zmian w trybie pilnym bez zachowania zwykłych procedur. Pytanie, jakie można sobie zadać, brzmi: czy omawiane regulacje są uzasadnione i czy faktycznie służą przeciwdziałaniu skutkom epidemii COVID-19 (czy służą temu np. zmiany w dostępie do wykonywania zawodu lekarza dentysty albo położnej)?

Co z prawem unijnym?

Samorząd lekarski od początku podkreślał, że tego rodzaju rozwiązania naruszają przepisy prawa unijnego, które nakazują państwom członkowskim UE w każdym przypadku ustalić, czy lekarz albo lekarz dentysta odbył kształcenie spełniające określone w prawie unijnym minimalne wymogi kształcenia³.

Nie wdając się w tym miejscu w dysputę, czy i w jakim zakresie wskazane wyżej przepisy unijne są wiążące dla państw członkowskich, wydaje się mimo wszystko, że ustawodawca krajowy, mając na uwadze prawa i bezpieczeństwo pacjentów, powinien dążyć do zapewnienia, że następuje rzetelna weryfikacja, czy konkretny lekarz uzyskał kwalifikacje spełniające takie minimalne wymogi.

Omawiane regulacje, w daleko idący sposób ograniczające dokumentację, jaką należy przedstawić, i kładące nacisk przede wszystkim na szybkość postępowania, nie gwarantują, że takie rzetelne porównanie odbytego kształcenia i posiadanej wiedzy oraz umiejętności nastąpi.

Kilkakrotnie w trakcie prac legislacyjnych powoływano się na to, że analogiczne przepisy obowiązują w Niemczech⁴. Nie przedstawiono jednak – a przynajmniej nie w publicznie dostępnych materiałach – żadnej analizy tych przepisów. Tymczasem z analizy niemieckich aktów prawnych⁵ wynika, że występują w tym zakresie istotne różnice.

Po pierwsze, okres, na jaki co do zasady można przyznać w Niemczech takie uprawnienie, wynosi nie więcej niż 2 lata i może być przedłużony tylko w wyjątkowych przypadkach. W piśmiennictwie prawniczym w Niemczech wskazuje się, że okres 2 lat powinien zostać wykorzystany do wykazania, że lekarz spełnia wymogi do uzyskania pełnych uprawnień zawodowych. Jest to moim zdaniem znacząca różnica w porównaniu do 5-letniego okresu przewidzianego w polskim prawie.

Po drugie, właściwe organy niemieckie rozpatrujące wniosek o przyznanie takiego uprawnienia mają obowiązek uwzględnienia poziomu wiedzy i umiejętności lekarza, a jeżeli uznają, że stan wiedzy i umiejętności może zagrażać zdrowiu publicznemu, należy odmówić udzielenia zezwolenia.

Odnosząc się do kształcenia specjalizacyjnego (tytuł specjalisty uzyskany poza UE), można przykładowo wskazać, że na Ukrainie szkolenie specjalizacyjne lekarzy odbywa się najpierw w ramach tzw. internatury (trwającej od roku do 3 lat, np. anestezjologia – 2 lata), a większość lekarzy nie kontynuuje dalszego szkolenia specjalizacyjnego w ramach tzw. ordynatury. Nie sposób chyba uznać, że wymogi, które musi spełnić lekarz specjalista w Polsce (np. w dziedzinach, w których szkolenie specjalizacyjne w Polsce wynosi 5-6 lat), odpowiadają poziomowi wiedzy i umiejętności uzyskanych po rocznym czy dwuletnim szkoleniu.

Na Białorusi szkolenie w ramach internatury może być nawet krótsze niż jeden rok. Zdziwienie musi więc budzić niczym nie poparte stwierdzenie Ministerstwa Zdrowia, że lekarze posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii uzyskany poza UE posiadają wiedzę i umiejętności „znacznie” przewyższające wiedzę i umiejętności lekarzy w trakcie takiej specjalizacji w Polsce⁶.

Oczywiście nie można i nie należy z góry zakładać, że z omawianych możliwości dostępu do wykonywania w Polsce zawodu będą korzystać wyłącznie lekarze o kwalifikacjach nieodpowiadających wymogom polskim i unijnym – wręcz przeciwnie – należy mieć nadzieję, że będą to profesjonaliści spełniający wszystkie wymogi kwalifikacyjne, którzy spokojnie mogliby dopełnić wymogów pozwalających na uzyskanie pełnych uprawnień zawodowych.

Ale nie można też wykluczyć, że nowe procedury umożliwią jednak dostęp do zawodu osobom posiadającym wiedzę i umiejętności odbiegające od tych wymogów – i nie będzie to wcale „winą” tych osób, lecz będzie to wynikać np. z odmienności procesu kształcenia lekarzy w państwach, z których pochodzą.

Odpowiednia znajomość języka

Lekarze ubiegający się o PWZ na określony zakres czynności mają jedynie składać oświadczenie co do znajomości jęz. polskiego, zaś od ubiegających się o prawo „warunkowe” nie wymaga się nawet takiego oświadczenia. Jak należy przypuszczać, ustawodawca wychodzi z założenia, że lekarze z Białorusi czy Ukrainy władają językiem polskim i nie ma potrzeby tego weryfikować.

Warto sobie chyba jednak zadać pytanie, czy sam fakt znajomości jęz. polskiego jako jęz. ojczystego rzeczywiście umożliwia nam swobodne komunikowanie się w mowie i piśmie z osobami z innych państw słowiańskich, i to nie na poziomie życia codziennego, ale na poziomie fachowym, medycznym. A pamiętać należy, że omawiane przepisy nie dotyczą wcale tylko osób pochodzących z państw kulturowo i językowo bliskich Polsce.

Można w tym kontekście podkreślić, że w prawie unijnym wprowadzono w 2005 r. możliwość weryfikacji znajomości języka m.in. przez lekarzy z innych państw UE, co było w zasadzie jedynym w ostatnich latach tego rodzaju odstępstwem od stopniowego upraszczania procedur administracyjnych (procedur – nie wymogów) dot. dostępu do zawodów medycznych – takich zmian domagały się od Komisji Europejskiej państwa członkowskie, np. Wielka Brytania.

Procedura przyznania PWZ

Nowelizacja ustawy wprowadzająca warunkowe PWZ weszła w życie w dniu 30 grudnia 2020 r. Pierwsze decyzje MZ udzielające zgody na wykonywanie zawodu wydane zostały już 21 stycznia br., czemu nadano zresztą dużego rozgłosu medialnego, włącznie z niespotykanym dotychczas wręczaniem tych decyzji 5 lekarzom osobiście przez Ministra Zdrowia podczas transmitowanej na żywo konferencji prasowej.

Obecnie wnioski o przyznanie tym osobom odpowiedniego PWZ są rozpatrywane prze właściwe miejscowo okręgowe rady lekarskie. Na marginesie można wskazać, że informacja prasowa na ten temat zamieszczona na stronie internetowej MZ była nieścisła i wskazywała, że lekarze uzyskali PWZ w trybie uproszczonym. Zostało to sprostowane po interwencji Prezesa NRL.

Zdaniem Ministerstwa Zdrowia izby lekarskie mają obecnie obowiązek przyznawać odpowiednie PWZ wyłącznie w oparciu o decyzję Ministra Zdrowia i mają to robić w (mało realnym) terminie 7 dni – wg MZ wystarczy przedłożyć w izbie jedynie decyzję resortu zdrowia, odpowiednie zdjęcie i dowód tożsamości.⁷

Takie podejście całkowicie pomija konstytucyjne i ustawowe zadania samorządu lekarskiego związane ze sprawowaniem pieczy nad należytym wykonywaniem zawodu, w tym prowadzenia rejestru lekarzy zawierającego dane, z których część jest dostępna publicznie.

Jednocześnie nie będzie zapewne wiadomo, czym kierował się Minister Zdrowia, podejmując daną decyzję i jak weryfikował dany wniosek. Co więcej, w niektórych przypadkach minister będzie mógł nawet odstąpić od wymogu zalegalizowania dyplomu przez polskiego konsula albo zamieszczenia na nim apostille. Tymczasem w wielu państwach kładzie się duży nacisk na weryfikację autentyczności dokumentów (dyplomów) i często zleca się takie czynności zewnętrznym, wyspecjalizowanym podmiotom.

Puszczając trochę wodze fantazji, można by to porównać do sytuacji lekarza wydającego – zgodnie ze swymi uprawnieniami – orzeczenie lekarskie (np. lekarza orzecznika ZUS, lekarza sądowego) wyłącznie na podstawie informacji od innego lekarza, niepopartej dokumentacją medyczną i, co więcej, będącego związanym taką informacją, choćby sam miał wątpliwości co do tego, czy dane orzeczenie jest uzasadnione.

Możliwość wykonywania zawodu bez PWZ

W sytuacji odmowy przyznania PWZ przez izbę lekarską albo nieprzyznania PWZ w terminie 7 dni lekarz będzie mógł wykonywać w Polsce zawód na podstawie i w zakresie określonym w decyzji ministra do czasu prawomocnego zakończenia postępowania w sprawie przyznania PWZ i będzie w tym okresie uznawany za lekarza posiadającego odpowiednie PWZ.

Prawomocne zakończenie postępowania obejmuje w mojej ocenie także ewentualne postępowanie przed sądami administracyjnymi, a więc może trwać w obecnych warunkach kilka lat.

Konsekwencją takiego rozwiązania będzie to, że lekarz będzie mógł wykonywać zawód, nie będąc członkiem izby lekarskiej, a zatem nie będąc zobowiązanym np. do przestrzegania zasad etyki lekarskiej i nie podlegając odpowiedzialności zawodowej lekarzy (ale lekarz sprawujący nad nim nadzór będzie takiej odpowiedzialności podlegać).

Nowe rodzaje uprawnień (także warunkowe PWZ mające służyć zapewnieniu kadr medycznych w okresie stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii) mogą być przyznawane przez Ministra Zdrowia na okres do pięciu lat (zależy to tylko od decyzji MZ) bez względu na to, czy stan epidemii albo zagrożenia epidemicznego nadal będzie w tym okresie obowiązywał.

Nowe PWZ mają co do zasady uprawniać jedynie do pracy we wskazanym podmiocie leczniczym (w przypadku warunkowego PWZ tylko w podmiocie przeznaczonym do udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom chorym na COVID-19). Jednakże Minister Zdrowia będzie mógł w drodze niemalże całkowicie uznaniowej decyzji wyrażać na wniosek lekarza zgodę na wykonywanie zawodu także w innych podmiotach leczniczych.

Podsumowanie

Wskazane powyżej wątpliwości, związane zarówno z przebiegiem prac nad tymi regulacjami oraz z ich merytoryczną zasadnością, pozwalają bardzo sceptycznie odnosić się do wprowadzonych zmian i zastanawiać się nad tym, czy faktycznie mogą poprawić sytuację kadrową w ochronie zdrowia, a przede wszystkim poprawić jakość opieki zdrowotnej w Polsce.

Wydaje się, że w odniesieniu do zachęcania odpowiednio wykwalifikowanych lekarzy spoza UE do pracy w Polsce, dobrym kierunkiem były niedawne zmiany dotyczące wprowadzenia egzaminu LEW/LDEW⁸ (jednolita, ogólnokrajowa, przejrzysta procedura wiążąca się z niższymi kosztami niż nostryfikacja dyplomu) oraz przyjęcie zasady, że cudzoziemcy odbywają staż podyplomowy na takich warunkach jak obywatele polscy (w tych samych podmiotach i na takich samych warunkach finansowych).

Warte rozważenia byłoby – wzorem innych państw europejskich (np. Szwecji) – także podjęcie działań przez władze państwowe lub samorządowe mających na celu udzielanie lekarzom cudzoziemcom zamierzającym pracować w Polsce pomocy w nauce jęz. polskiego, przygotowaniu się do egzaminu LEK/LDEK, odbyciu stażu podyplomowego oraz szkoleń dotyczących zasad wykonywania zawodu w Polsce, prawa medycznego, zasad etyki zawodowej.

Temat ten na pewno będzie przedmiotem dalszej dyskusji i analiz, a być może także orzeczeń sądowych, zwłaszcza w oparciu o konkretne decyzje wydawane przez Ministra Zdrowia, decyzje podejmowane przez rady lekarskie w przedmiocie przyznawania PWZ, jak również na podstawie doświadczeń lekarzy korzystających z tych uprawnień i zatrudniających ich podmiotów leczniczych.

Marek Szewczyński, radca prawny NIL

Przypisy:

1. Różnica ma polegać na tym, że lekarze bez specjalizacji mają wykonywać zawód pod nadzorem lekarza specjalisty, a lekarze posiadający specjalizację – samodzielnie.
2. Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 czerwca 2002 r. w sprawie „Zasad techniki prawodawczej” (Dz. U. z 2016 r. poz. 283).
3. Motyw 10 oraz art. 2 ust. 2 w zw. z art. 24, 25, 34 i 35 dyrektywy 2005/36/WE w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych.
4. Zezwolenie na czasowe wykonywanie zawodu lekarza (Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs).
5. § 10 Federalnej ustawy o zawodzie lekarza (Bundesärzteordnung) oraz § 34 rozporządzenia w sprawie prawa wykonywania zawodu lekarza (Approbationsordnung für Ärzte).
6. Uzasadnienie projektu z dnia 27 stycznia 2021 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.
7. Pisma MZ do prezesa ORL w Warszawie z dnia 28 stycznia (RKLU.861.6.2021.GR) oraz 8 lutego br. (RKLU.8600.113.2021.GR).
8. Lekarski Egzamin Weryfikacyjny i Lekarsko-Dentystyczny Egzamin Weryfikacyjny po raz pierwszy mają być zorganizowane w maju/czerwcu 2021 r.