W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zdarzeń niepożądanych

Wypowiedź dyrektor Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Haliny Kutaj-Wąsikowskiej.

Foto: Mariusz Tomczak

– W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia nie gromadzi danych na ten temat, monitorowanie zdarzeń niepożądanych w szpitalach analizowane jest jedynie w trakcie wizyt akredytacyjnych.

Szpital, który stara się o akredytację, występuje dobrowolnie z wnioskiem o udzielenie akredytacji do ministra zdrowia za pośrednictwem CMJ. W trakcie wizyty akredytacyjnej wizytatorzy (lekarze, pielęgniarki) zapoznają się z systemem redukowania ryzyka hospitalizacji m.in. w formie monitorowania zdarzeń niepożądanych, czyli identyfikowania, analizowania, wyprowadzania wniosków i wdrażania zaleceń w codzienną praktykę.

Zdarzeniami niepożądanymi najczęściej zgłaszanymi w szpitalach są upadki pacjentów i ich samowolne oddalenia się – takie kategorie zdarzeń wydają się naturalne, zważywszy na brak ochrony prawnej personelu, który decyduje się zgłaszać incydenty zagrażające bezpieczeństwu pacjenta. Podstawowym założeniem przyjętym w krajach europejskich (m.in. Dania, Szwecja, Włochy) dla monitorowania zdarzeń niepożądanych jest uznanie, że nie służy ono do identyfikowania osób, które uczestniczyły w zdarzeniu niepożądanym, lub je zgłosiły.

Wymagane jest podejście systemowe w rozumieniu, że zdarzenie sygnalizuje niedoskonałość systemu. Analiza zdarzeń niepożądanych winna koncentrować się na określeniu, jak i dlaczego doszło do zdarzenia, a nie kto je popełnił czy w nim uczestniczył. System cechuje też jasne określenie zasad poufności i anonimizacji danych. Tylko taki system stwarza możliwości do rozmów o niepowodzeniach i uczenia się na błędach.

Notował: Mariusz Tomczak