Więcej nie znaczy lepiej. Warto umieć o tym porozmawiać z pacjentem

Nie zawsze zastosowanie kolejnego leczenia jest najlepszą opcją. Podobnie jak zwiększanie dawek antybiotyków lub podawanie nowych. Zamiast klasycznej operacji czasami można zastosować zabieg maołinwazyjny. Warto umieć o tym porozmawiać z pacjentem.

Badania specjalistów z Uniwersytetu Stanforda opublikowane przez „Annals of Internal Medicine” opisują jedną z takich sytuacji. I choć dotyczą one dializoterapii u osób starszych ze schyłkową niewydolnością nerek, mają szerszy wymiar. Można je odnieść do innych terapii, jeśli weźmiemy pod uwagę jakość życia pacjenta, a nie tylko wyniki dotyczące przeżywalności.

Analizą objęto 20 440 amerykańskich weteranów wojennych w wieku co najmniej 65 lat, których poddano dializoterapii w latach 2010-2018. Wynika z niej, że chorzy, którzy nie zostali poddani dializom, tak jak można było się spodziewać, żyli przeciętnie o 77 dni krócej w porównaniu do objętych tą terapią natychmiast.

Jednak ci sami pacjenci o 14 dni dłużej mogli przebywać w domu.

Główny wniosek jest zatem taki, że jeśli pacjent zostanie objęty dializami od razu, to może żyć dużej, jednak spędzi więcej czasu na terapii w szpitalu. Oczywiście, dla wielu chorych ważne jest przedłużenie życia, tak bardzo, jak tylko jest to możliwe. Często towarzyszy temu nadzieja, że leczenie poskutkuje również większym komfortem życia. „Po operacji wrócę do siebie, odzyskam siły”.

Niestety, nie zawsze tak jest i wielu pacjentów nie zdaje sobie z tego sprawy. A zaniechanie leczenia kojarzą z zaprzestaniem starań o przedłużenie życia. Narzekają, że są lekceważeni, o czym mówią sfrustrowani pacjenci w starszym wieku. Powtarzają: „Nic mi nie zaoferowali, bo jestem stary, bo nie warto u mnie stosować kosztownej terapii”.

Dlaczego o tym nie rozmawiamy

Z takimi opiniami muszą się mierzyć lekarze w całej opiece medycznej, ale to nie znaczy, że lepiej chować głowę w piasek i o tym nie rozmawiać. Dializoterapia jest tego dobrym przykładem. Jak pokazują wspomniane badania amerykańskie, jest to przede wszystkim terapia dla ludzi będących w ogólnie dobrym stanie zdrowia. W przypadku pacjentów w starszym wieku, z wieloma chorobami, może się okazać zbyt uciążliwa i nie zawsze warta stosowania.

Z badań specjalistów z Uniwersytetu Stanforda wynika, że pacjenci, którzy otrzymali dializy, ale dłużej na nią czekali, co najmniej miesiąc, żyli krócej, lecz średnio tylko o dziewięć dni. Dłużej jednak mogli przebywać w domu aniżeli ci, których natychmiast poddawano dializoterapii. Wynikało to nie tylko z tego, że na zabiegi trzeba było ich dowozić do odpowiedniego ośrodka. Tak jak można było tego oczekiwać – byli też bardziej narażeni na powikłania dializ, a ich leczenie wymagało hospitalizacji.

Lekarze wspólnie z pacjentem powinni ocenić, czy dializoterapia będzie dla nich najlepszą opcją, pokazując, jakie są jej wady i zalety – przekonuje jedna z autorek tych badań prof. Manjula Tamura.

Z kolei główna autorka badania dr Maria Montez Rath zwraca uwagę, że „pacjenci godzą się na dializę, często nie rozumiejąc w ogóle, na czym ona polega”. Wydaje się im, podobnie jak ich rodzinom, że jest to dla nich jedyna i najlepsza opcja. Dlatego – podkreśla dr Rath – dializoterapię należy rozważyć indywidualnie: w jakim wieku jest chory i w jakiej kondycji. Bo o ile dla jednych jest faktycznie błogosławieństwem, to dla innych może być zbyt dużym obciążeniem.

Nierealne oczekiwania

Więcej nie zawsze znaczy lepiej, co znajduje szczególne odzwierciedlenie we współczesnej medycynie. Wiara w postęp technologiczny i farmakologiczny, jak również w umiejętności lekarzy i szpitali, jest nierzadko tak duża, że wielu chorych ma nierealne oczekiwania. Nie zawsze zatem warto kontynuować intensywne leczenie i wdrażać kolejną, nowatorską metodę leczenia.

Nie zawsze uzasadnione jest rozważanie kolejnej operacji, zwiększanie dawek antybiotyków lub podawanie nowych. Czasami lepiej odstąpić od stosowanej już metody leczenia, na przykład od ECMO. Albo zaprzestać jeszcze jednej chemioterapii.

Według raportu opublikowanego przez Lown Institute z Massachusetts (non profit think tank w obszarze medycyny) w szpitalach amerykańskich w latach 2016-2018 w ramach Medicare wykonano ponad milion niepotrzebnych badań i procedur. Tak było nawet po wybuchu pandemii COVID-19. Jedynie od marca do grudnia 2020 r. przeprowadzono ponad 100 tys. takich wątpliwych procedur.

Najczęściej było to zakładanie stentów w stabilnej chorobie wieńcowej, cementowanie kręgosłupa w osteoporozie, histerektomia przy łagodnych zmianach, zespolenie kręgosłupa, artroskopia kolana, endarterektomia tętnicy szyjnej oraz zakładanie stentu moczowodowego.

W opracowaniu tym nie wyszczególniono zbędnych zabiegów dotyczących osób starszych i schorowanych, do których najbardziej odnosi się coraz częściej powtarzane stwierdzenie, że więcej nie znaczy lepiej. O tym, że nie są to rzadkie sytuacje, sygnalizują badania opublikowane przez „British Medical Journal”. Tym razem analizowano 96 pacjentów leczonych w Wielkiej Brytanii, zmarłych średnio w wieku 88 lat.

Jak twierdzą autorzy opracowania, poddano ich wielu niepotrzebnym badaniom obrazowym, takim jak RTG, USG oraz rezonans magnetyczny i tomograf komputerowy, do których nie było wskazań.

Od lipca do grudnia 2021 r. wykonano w tej grupie chorych 389 badań RTG, 92 badania USG, 192 CT oraz 6 MRI, w sumie 679 tego rodzaju procedur diagnostycznych. Co czwartego pacjenta poddano nawet dziesięciu takim badaniom w ciągu pół roku przed śmiercią. U 43 proc. chorych w wieku 80-85 lat wykonano co najmniej dziesięć badań obrazowych, więcej niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej.

Komunikacja z pacjentem

Dlaczego tak się dzieje? Czy wynika to z troski o starszych wiekiem i mocno schorowanych pacjentów? Czasami może tak być, niektórzy lekarze starają się dopieścić swoich pacjentów albo są pod ich silną presją. Nie potrafią odmówić badania diagnostycznego, które przecież raczej nie zaszkodzi, choć nie zawsze tak jest. Czasami trudno określić rokowania, tym bardziej że zdarzają się przypadki wychodzenia z ciężkiej opresji ku zaskoczeniu nawet lekarzy.

Autorzy badania, pracujący dla Ashford and Saint Peter’s Hospitals NHS Trust, zwracają uwagę, że lekarze niechętnie rozmawiają z pacjentami o końcu życia, o tym, że niewiele można im pomóc, a najlepszym rozwiązaniem byłaby medycyna paliatywna. Badacze twierdzą, że od 20 do 50 proc. badań obrazowanych nie daje żadnych korzyści, bo nie przynoszą dodatkowych informacji pozwalających poprawić stan pacjenta. A są zlecane, bo tego oczekują chorzy.

Problem ten wybrzmiał podczas konferencji naukowo-szkoleniowej „Medycyna końca życia”, która w połowie październiku odbyła się w Gorzowie Wielkopolskim. Rozmawiano o terapii daremnej, z którą anestezjolodzy borykają się na oddziale intensywnej terapii. Jak powiedział prof. Wojciech Szczeklik: „to nasza codzienność”. Zaznaczył, że takiego podejścia wciąż brakuje na innych oddziałach.

„Podstawą podejmowania właściwych decyzji terapeutycznych u kresu życia jest komunikacja z pacjentem. Przed tym nie uciekniemy, bez względu na to, jakie są nasze poglądy czy stan prawny w tym zakresie” – przekonywał podczas konferencji prezes elekt Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii prof. Mirosław Czuczwar, kierownik Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim.

Jego zdaniem podstawą relacji lekarza z pacjentem jest zaufanie, a chory nie może oczekiwać zaufania, gdy się nie mówi mu prawdy. „Powiedzenie choremu, że przykro mi, ale nic więcej nie możemy zrobić, to nic przyjemnego. Nie lubię takich rozmów, ale nikt tego nie lubi. Chorzy, którym nie możemy pomóc, powinni jednak oczekiwać od nas szczerości i próby zmierzenia się z tym problemem” – mówił.

Dyskusja na temat medycyny końca życia jest wyjątkowo trudna. Nie ma gotowych schematów działania. Każdy przypadek należy traktować indywidualnie i trzeba znaleźć jakieś wyjście, nawet wtedy, gdy pacjenta nie można już uratować. „Najgorszą sytuacją jest brnąć w kłamstwo i robić rzeczy bezsensowne” – argumentował prof. Czuczwar.

Pacjentowi należy oczywiście dawać nadzieję. „Nie możemy jednak powiedzieć, że cię wyleczę, jeśli tego nie jesteśmy w stanie zrobić. Pacjentowi należy raczej powiedzieć, ż e ja przy tobie będę, ja się tobą zajmę, będę starał się uśmierzyć twój ból i zapewnić ci komfort, wytłumaczę, na czym może on polegać” – potwierdzał prof. Wojciech Szczeklik.

Ryzykowna hospitalizacja

Operacja zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem, może dojść do krwotoku, uszkodzenia narządów, infekcji i błędów w znieczuleniu albo nietypowej reakcji pacjenta. Sama hospitalizacja osoby starszej jest ryzykowna. Z badań przeprowadzonych w USA wynika, że co trzeci 70-latek i co drugi pacjent po osiemdziesiątce opuszcza szpital w gorszym stanie, niż był w chwili przyjęcia.

„Im jesteś starszy, tym gorszym dla ciebie rozwiązaniem jest pobyt w szpitalu” – ostrzega prof. Ken Covinsky z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. Pacjenci źle znoszą sam pobyt – dłużej leżą w łóżku, inaczej są karmieni i śpią o innych porach albo w ogólne nie mogą zasnąć.

Powinni o tym pamiętać bliscy starszego wiekiem chorego. Bo seniorzy po zbyt uciążliwej hospitalizacji gorzej się poruszają, mają większe problemy z pamięcią, przestają być samodzielni. Nic dziwnego, że w niektórych szpitalach starsi pacjenci przebywają w oddzielnych salach oraz są inaczej traktowani, by zmniejszyć obciążenie wynikające z hospitalizacji. To jednak w naszym kraju wciąż rzadkość.

Jak powiedział podczas konferencji w Gorzowie Wielkopolskim prof. Szczeklik, ważna jest identyfikacja pacjentów, u których może dojść do zastosowania terapii nadmiernej, przedłużającej jedynie jego cierpienie. Zwykle są to chorzy z zaawansowaną niewydolnością serca, aktywną rozsianą chorobą nowotworową, przewlekłą chorobą płuc oraz niewydolnością wątroby.

„Ważne, w jakim stanie zdrowia jest chory, zanim trafi do szpitala” – zaznaczył. Jedynym z istotnych wyznaczników jest tzw. stan kruchości, a także wielochorobowość oraz ciężka choroba będąca powodem przyjęcia do szpitala. Gdy stan kruchości ocenia się na 6-7 punktów, to umieralność takiego pacjenta na intensywnej terapii jest większa.

Stan zdrowia polskich seniorów jest często dość poważny, w porównaniu do innych krajów jesteśmy społeczeństwem bardziej schorowanym. Z badania PolSenior2 wynika, że wielochorobowość dotyka prawie 70 proc. osób w wieku 60-65 lat oraz 90 proc. w wieku 80-90 lat. Osoby powyżej 75. roku życia mają pięć i więcej chorób przewlekłych. Cierpią przede wszystkim na choroby układu krążenia, nowotwory, schorzenia układu oddechowego i kostno-stawowe oraz cukrzycę typu 2, zaburzenia psychiczne i zaburzenia otępienne. To główne przyczyny niepełnosprawności i przedwczesnego zgonu.

Przyszłość to procedury małoinwazyjne

Nie znaczy to jednak, że lepiej nie robić nic, niż zbyt dużo. Zamiast klasycznej operacji czasami można zastosować zabieg małoinwazyjny, których jest coraz więcej w kardiologii i w onkologii. Przykładem jest onkologia interwencyjna, obecna na wszystkich etapach choroby nowotworowej, pozwalająca wykonać zarówno mniej inwazyjne zabiegi terapeutyczne, jak i diagnostyczne – zapewnia radiolog interwencyjny dr Grzegorz Rosiak z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ta metoda nadal jednak w jest naszym kraju wykorzystywana zbyt rzadko. Zabiegi tego typu pozwalają zmniejszyć liczbę pacjentów operowanych w celu diagnostycznym, co powinno się zdarzać niezmiernie rzadko. Za pomocą termoablacji i krioablacji można leczyć pacjentów z guzami wątroby, płuca, nerki, kości i nadnercza. Są powszechnie używane na świecie od ponad 20 lat i zalecane w międzynarodowych wytycznych onkologicznych.

Radiolodzy wykonują również wiele zabiegów zmniejszających ból u pacjentów onkologicznych. Dzięki wysokiej jakość obrazu, jaki się uzyskuje przy użyciu CT, można precyzyjnie nakłuć splot nerwowy odpowiadający za ból u danego pacjenta.

Onkologia interwencyjna pomaga leczyć powikłania po innych terapiach, np. po operacjach chirurgicznych. „Dość częstym powikłaniem operacji, zwłaszcza w jamie brzusznej, jest infekcja i ropień. W dawnych latach tacy pacjenci byli poddawani kolejnej operacji, która była obarczona znacznie większym ryzykiem.

Obecnie za pomocą metod radiologii interwencyjnej można opróżnić taki zbiornik z ropy poprzez założenie drenu pod kontrolą CT. Ten bezpieczny zabieg w znieczuleniu miejscowym pozwala na uniknięcie operacji w ponad 90 proc. przypadków” – zapewnia dr Rosiak.

Lepszym rozwiązaniem niż dializoterapia może być mniej uciążliwa dializa otrzewnowa, tym bardziej że koszty są podobne. I nie jest to propozycja wyłącznie dla ludzi młodych, mogą z niej skorzystać także seniorzy, jeśli tylko się do niej kwalifikują. Chorego w obsłudze takiej asystowanej dializy może wspomóc przeszkolony opiekun.

Niestety, w Polsce dializa otrzewnowa wykorzystywana jest jedynie u nielicznych pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego. Korzysta z niej zaledwie 4 proc. chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, podczas gdy w krajach skandynawskich nawet 20 proc.

Zbigniew Wojtasiński