Wszystko o diagnostyce WZW

Z powodu zapaleń wątroby oraz powikłań zakażenia (marskości wątroby lub nowotworu) co roku umiera około 1,4 mln osób na świecie. O swojej chorobie wie kilka procent zakażonych, dlatego jednym z pierwszych kroków, jakie warto podjąć, jest diagnostyka osób z grup ryzyka.

Wątroba to największy i jeden z najważniejszych gruczołów o bardzo dużych możliwościach regeneracji.

Bierze udział w wielu procesach zachodzących w organizmie, w tym m.in. w gospodarce węglowodanowej, białkowej i tłuszczowej; syntetyzuje białka, enzymy, lipidy i lipoproteiny, czynniki krzepnięcia krwi, magazynuje witaminy A, B12, D oraz żelazo i miedź, odtruwa organizm i wspiera odporność organizmu.

Czynnikami etiologicznymi wirusowych zapaleń wątroby są wirusy wykazujące właściwości hepatotropowe. W Polsce najczęściej występują zakażenia wirusami typu A, B i C (HAV, HBV, HCV), rzadziej wirusami D, E i G (HDV, HEV, HGV).

Według Światowej Organizacji Zdrowia na świecie około 2 mld ludzi przebyło zakażenie HBV, a 257 mln choruje na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B. W Polsce w ostatnich latach obserwuje się zmniejszenie częstości zachorowań na WZW B.

Jest to związane z poprawą w zakresie sterylizacji sprzętu i materiałów medycznych, programem powszechnych szczepień, profilaktyki po ekspozycji na zakażenie krwiopochodne oraz poprawą warunków socjalnych i ekonomicznych w kraju.

Zakażenia HCV dotyczą ok. 130-150 mln osób na świecie, w Polsce ok. 200 tys. osób. Większość chorych (96%) nie jest tego świadoma, ponieważ przewlekłe zakażenie HCV ma często przebieg bezobjawowy i może trwać latami. U tych chorych, podobnie jak przy zakażeniu HBV, istnieje podwyższone ryzyko odległych powikłań w postaci marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.

– Współcześnie wykorzystywane metody diagnostyczne pozwalają na wykrycie i zróżnicowanie zakażenia oraz włączenie właściwego leczenia. Jednak warunkiem jest poddanie się badaniu w kierunku zakażenia – mówi dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska. Badania laboratoryjne wykonuje się zwykle w surowicy krwi żylnej. Nie jest wymagane specjalne przygotowanie do badania, jednak tak jak przy większości oznaczeń, niewskazane jest pobieranie krwi tuż po obfitym posiłku.

Podstawowe badania laboratoryjne określające stan wątroby

Do najczęściej wykonywanych w ocenie funkcji wątroby badań biochemicznych należą enzymy: aminotransferazy alaninowa i asparaginianowa (synonimy: ALT, AST lub GOT, GPT, lub AspAT, AlAT), fosfataza zasadowa ALP, gamma-glutamylotransferaza GTP (GGTP, γ-GTP).

Oznacza się także poziom bilirubiny i białka całkowitego, wykonuje proteinogram (rozdział elektroforetyczny białek surowicy) oraz czas protombinowy (PT) i kaolinowo-kefalinowy (APTT). W zależności od kierunku diagnozowania, wykonywane są także inne specjalistyczne badania laboratoryjne.

– Poziom AST i ALT w fazie ostrej zapalenia wirusowego przekracza 10-15 razy górną granicę wartości referencyjnych i może osiągać wartości nawet do 1000 IU/l. W stanach przewlekłych wartości te są niższe. W zakażeniu wirusem HCV w fazie przewlekłej u około 1/3 pacjentów aminotransferazy wykazują prawidłowe wartości – mówi dr Kozak-Michałowska.

– Poziom bilirubiny u chorych z WZW może również pozostać prawidłowy na tym etapie zakażenia. Wartości pozostałych wymienionych badań zmieniają się w zależności od zmian morfotycznych w wątrobie i stopnia upośledzenia jej funkcji – dodaje.

Na czym polega diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby?

– W celu rozpoznania typu zapalenia wirusowego, określenia fazy zakażenia oraz prognozowania wykonywane są specjalistyczne badania serologiczne, polegające na oznaczaniu poziomu antygenów, czyli składowych struktury wirusa, oraz przeciwciał – produktów swoistej odpowiedzi humoralnej gospodarza – podkreśla dr Kozak-Michałowska.

Zapalenie wątroby typu A wywołuje wirus RNA z rodziny Picornaviridae. Zakażenia występują na całym świecie, szczególnie w rejonach o niskim standardzie sanitarno-higienicznym. Wirus wydalany jest z kałem, a zanieczyszczone fekaliami środowisko staje się jego rezerwuarem. Do zakażenia może dochodzić drogą jelitową, poprzez brudne ręce oraz spożywanie nieumytych warzyw i owoców.

Zapalenie typu A przebiega zwykle łagodnie z następową eliminacją wirusa. Pierwszym wykładnikiem serologicznym jest antygen HAV wykrywany przez 2-4 tygodnie w kale, a największe jego stężenie obserwowane jest przed wystąpieniem klinicznych i laboratoryjnych objawów choroby.

W chwili wystąpienia objawów w surowicy pojawiają się przeciwciała anty-HAV IgM. Ich miano narasta w ciągu kilku dni, a następnie obniża się i całkowicie zanika po około sześciu miesiącach. Równolegle, choć wolniej, narastają przeciwciała IgG. Utrzymują się one latami, stanowiąc naturalną ochronę przed kolejnym zakażeniem HAV.

HBV to wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae, przenoszony jest drogą krwiopochodną w następstwie używania niesterylnego sprzętu medycznego (igły, narzędzia chirurgiczne) lub kosmetycznego (zabiegi upiększające i tatuaże), z zakażonych matek na noworodki (najczęściej w okresie okołoporodowym), podczas kontaktów seksualnych z zakażonym partnerem, po podaniu zakażonej krwi lub preparatów krwiopochodnych, przy dożylnym przyjmowaniu narkotyków.

Wirus ten obecny jest we wszystkich płynach ustrojowych, stąd szczególną ostrożność – ze względu na bezpośredni kontakt z materiałem biologicznym – powinni zachować pracownicy ochrony zdrowia. Zakażenie często nie wywołuje objawów stanu ostrego i przebiega bezobjawowo lub z nieswoistymi objawami, np. grypopodobnymi. Taka infekcja prowadzi do stanu przewlekłego i może powodować powikłania – marskość wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.

Diagnostyka serologiczna HBV opiera się na oznaczaniu antygenu HBs (antygen powierzchniowy), antygenu HBe i/lub skierowanych przeciwko nim przeciwciał anty-HBs lub anty-HBe, a także oznaczaniu przeciwciał anty-HBc i HBc IgM.

Wirus HCV należy do wirusów RNA z rodziny Flaviviridae. Do zakażenia, podobnie jak w przypadku HBV, dochodzi w wyniku kontaktu z zakażoną krwią. Przy podejrzeniu zakażenia wirusem C rutynowo, jako test przesiewowy, oznacza się przeciwciała anty-HCV.

Pojawiają się one w surowicy średnio po około 80 dniach (33-129 dni) od zakażenia, stąd oznaczenie ich miana należy wykonywać nie wcześniej niż po co najmniej 4 tygodniach od narażenia na kontakt z wirusem. Ze względu na możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich w teście przesiewowym, w laboratoriach medycznych wprowadzono odpowiednie postępowanie zgodne z rekomendacjami ekspertów Polskiej Grupy Roboczej.

W przypadku uzyskania wyniku niejednoznacznie ujemnego anty-HCV badanie powinno być powtórzone w próbce z drugiego pobrania, a przy ponownym uzyskaniu wyniku granicznego lub reaktywnego zalecane jest rozpoczęcie dalszej diagnostyki, w tym oznaczanie RNA wirusa. W surowicy HCV-RNA wykrywane jest po kilku do kilkunastu dni od zakażenia.

Badaniem o wysokiej czułości i swoistości jest oznaczanie kwasów nukleinowych wirusów typu B i C za pomocą technik molekularnych. W zakażeniu HBV oznaczany jest DNA wirusa, w zakażeniu HCV – RNA. Badanie replikacji wirusa poprzez oznaczanie DNA lub RNA (jakościowe lub ilościowe) umożliwia określenie aktywności zakażenia i jest warunkiem kwalifikacji chorych do leczenia.

Dodatkowo, przy zakażeniu HCV określany jest genotyp wirusa warunkujący rodzaj, czas i skuteczność terapii oraz decydujący o rokowaniu. Badanie ma również znaczenie u chorych, u których badania serologiczne nie dają rozstrzygającej odpowiedzi.

Ponadto ocena stężenia materiału genetycznego wirusa stosowana jest w monitorowaniu efektów leczenia antywirusowego. Zanik lub szybkość obniżania poziomu wiremii decyduje o kontynuacji lub modyfikacji włączonego leczenia.

Wyniki oznaczeń przeciwciał anty-HCV i HCV-RNA mogą się nie pokrywać. We wczesnej fazie choroby przeciwciała będą jeszcze nieobecne przy obecnym w surowicy RNA, natomiast mogą być wykrywane po ustąpieniu wiremii, a więc przy nieoznaczalnym poziomie RNA wirusa. Obecność przeciwciał anty-HCV w surowicy nie decyduje o rozpoznaniu zakażenia, a świadczy jedynie o kontakcie z wirusem HCV.

Przeciwciała anty-HCV mogą być wykrywane w surowicy jeszcze kilka lat po leczeniu i ustąpieniu objawów, czasem mogą być obecne przez całe życie. Zakażenia wirusami typu D i G w Polsce są wykrywane rzadko.

Wirus HDV jest określany jako czynnik delta i jest małym wirusem RNA. Może przenosić się przez krew, ale tylko wraz z wirusem B. Nadkażenie HDV osoby zakażonej już HBV może doprowadzić do nadostrego, piorunującego zapalenia wątroby i zgonu pacjenta. U nosicieli HBV dodatkowe zakażenie HDV powoduje zaostrzenie choroby.

HGV ma genom zbliżony do HCV i również jest wirusem RNA. Przeciwciała anty-HGV są wykrywane u zaledwie 25% zakażonych. Prawdopodobnie wirus HGV nie powoduje żadnej choroby. Znaczenie kliniczne zakażeń HGV są nadal w sferze badań.

Co jeszcze warto wiedzieć o zakażeniach?

Antygen HBs związany jest z białkiem powierzchniowym otoczki HBV i jest najwcześniejszym serologicznym wskaźnikiem aktywnego wirusowego zapalenia wątroby typu B. W surowicy krwi wykrywany jest na 1-4 tygodnie przed wystąpieniem objawów klinicznych lub najpóźniej po 1-2 tygodniach po ich wystąpieniu.

U 5-10% pacjentów antygen pozostaje ujemny pomimo zakażenia. U większości chorych zanika w ciągu sześciu miesięcy. Przetrwanie antygenu dłużej świadczy o przewlekłym zakażeniu wirusem B. Oznaczanie stężenia antygenu HBs jest dobrym markerem aktywności choroby oraz odpowiedzi na leczenie.

Ze względu na często występujące reakcje krzyżowe, w stosowanych metodach analitycznych podzielono oznaczanie antygenu HBs na dwa etapy: test przesiewowy oraz test potwierdzenia, który jest wykonywany, jeżeli wynik testu przesiewowego nie jest jednoznacznie ujemny.

W ostatnich latach pojawiła się możliwość monitorowania leczenia HBV także poprzez ilościowe oznaczanie antygenu HBs. Dostarcza ono znacznie bardziej złożonych informacji niż HBV-DNA. Ma to duże znaczenie w trakcie monitorowania pacjentów leczonych supresyjnie, a także u nosicieli antygenu HBs, u których HBV-DNA zazwyczaj jest niewykrywalne.

Stopniowy spadek stężenia antygenu HBs może wskazywać na duże szanse powodzenia terapeutycznego, natomiast stabilny poziom wskazuje, że konieczna jest modyfikacja leczenia. Uważa się, że do oceny rokowań i skuteczności terapii należy interpretować zarówno stężenie antygenu HBs (oznaczone ilościowe), jak i poziom HBV-DNA.

Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi HBs (anty-HBs) pojawiają się w okresie zdrowienia, zazwyczaj po około czterech tygodniach po zaniknięciu antygenu oraz jako jedyne przeciwciała w odpowiedzi na podaną szczepionkę. Mogą także występować u nosicieli, ale towarzyszy temu wysokie miano antygenu HBs.

Często są wykrywane jednocześnie z antygenem HBs. Przeciwciała zanikają po kilku latach od zakażenia. Oznaczanie przeciwciał anty-HBs ma zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz dla oceny skuteczności szczepienia przeciwko wirusowi B.

Obecność anty-HBs świadczy o odporności na zakażenie, jest śladem serologicznym odpowiedzi immunologicznej na zakażenie lub szczepienie. Przyjmuje się, że poziom przeciwciał >10,0 IU/l stanowi już ochronę przeciwko ekspozycji na wirusa B.

Według Instytutu Roberta Kocha ponowne szczepienie powinno nastąpić, gdy poziom przeciwciał anty-HBs spadnie poniżej 100 IU/l (jeżeli szczepienie jest skuteczne po ostatniej dawce szczepionki, stężenie przeciwciał powinno być >100,0 IU/l). U pacjentów, u których rozpoznano zakażenie HBV, miano przeciwciał powyżej 10 IU/l i niewykrywalny antygen HBs wskazują na wyzdrowienie, niezakaźność oraz odporność na przyszłe zakażenia HBV. Nie wymagają oni szczepienia.

Antygen HBe jest pochodną strukturalnego białka o antygenowości HBc budującego rdzeń wirusa. HBe jest bezpośrednim dowodem replikacji wirusa w hepatocytach i wskazuje na wysoką zakaźność badanego. Wykrywany jest we wczesnej fazie zakażenia, po około 7-14 dniach od pojawienia się antygenu powierzchniowego HBs, a w okresie zdrowienia zanika wcześniej niż HBs.

Jeżeli utrzymuje się ponad 3-4 miesiące, może świadczyć o przewlekłym zakażeniu. Miana obydwu antygenów gwałtownie wzrastają w fazie replikacji wirusa w zakażeniu ostrym. Ujemny wynik badania na obecność antygenu HBe może wskazywać na wczesną fazę ostrego zakażenia przed szczytem replikacji wirusa lub na wczesny okres zdrowienia, kiedy stężenie antygenu spada poniżej wykrywanych wartości.

W trakcie ostrego zakażenia wirusem HBV następuje serokonwersja, w wyniku której zanika antygen HBe, a zaczynają się pojawiać przeciwciała anty-HBe. Wskazuje to zazwyczaj na proces zdrowienia i powoduje zmniejszenie zakaźności. Często przez krótki czas wykrywa się zarówno antygen, jak i przeciwciała.

Powstawanie przeciwciał wykorzystywane jest także jako wskaźnik odpowiedzi na leczenie pacjentów z zakażeniem przewlekłym. Przeciwciała anty-HBe utrzymują się zwykle przez rok do dwóch lat, ale mogą utrzymywać się dłużej. Oznaczanie antygenu HBc, ze względu na skomplikowaną procedurę metodyczną, nie jest wykonywane w rutynowej diagnostyce zakażeń HBV.

Przeciwciała anty-HBc pojawiają się w surowicy po kilkunastu dniach od wykrycia antygenu HBe. Są pierwszym produktem odpowiedzi humoralnej i występują krótko przed lub równolegle z objawami klinicznymi choroby wątroby. W pierwszej fazie są to przeciwciała IgM.

Ich miano narasta bardzo szybko, a w miarę upływu czasu stopniowo spada i całkowicie zanika po okresie 6-9 miesięcy. Niski poziom przeciwciał anty-HBc IgM u niektórych chorych może być stwierdzany również w stanach przewlekłych zapaleń wątroby z aktywnym procesem zapalnym (przewlekłe agresywne zapalenie wątroby, marskość pozapalna).

W fazie zakażenia, kiedy ze względu na zjawisko serokonwersji nie są wykrywane antygeny HBe i HBs oraz odpowiadające im przeciwciała, obecność przeciwciał anty-HBc IgM może być jedynym dowodem ostrego zakażenia HBV. Równolegle z przeciwciałami IgM pojawiają się przeciwciała anty-HBc IgG, które utrzymują się latami, często do końca życia.

Przypominamy: 28 lipca obchodzony jest Światowy Dzień WZW ustanowiony przez Światową Organizację Zdrowia.