Wyrok Trybunału Konstytucyjnego. O systemowej niewydolności systemu

W listopadzie 2019 r. Trybunał Konstytucyjny dokonał diagnozy problemu systemu finansowania świadczeń zdrowotnych w kierunku, w którym od wielu lat czynią to organy samorządu lekarskiego.

Siedziba Trybunału Konstytucyjnego. Foto: Adam Jankiewicz

W wyroku z 20 listopada 2019 r., w sprawie K 4/17, Trybunał Konstytucyjny orzekł, że przepis ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zobowiązujący jednostkę samorządu terytorialnego, będącą podmiotem tworzącym SPZOZ, do pokrycia straty netto stanowiącej ekonomiczny skutek wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących, które wywołują obligatoryjne skutki finansowe dla działania SPZOZ, jest niezgodny z art. 167 ust. 4 w związku z art. 166 ust. 2, art. 68 ust. 2 i art. 2 Konstytucji RP oraz nie jest niezgodny z art. 166 ust. 1 Konstytucji.

Zaskarżony przez Sejmik Województwa Mazowieckiego przepis straci moc po upływie 18 miesięcy od ogłoszenia wyroku w Dzienniku Ustaw. W uzasadnieniu wyroku Trybunał Konstytucyjny wyjątkowo syntetycznie ujął zarzuty stawiane zaskarżonemu przepisowi ustawy o działalności leczniczej, uznając, że ich istotą jest nieprawidłowe finansowanie działalności leczniczej. Trybunał przyjął, że zaskarżone przepisy muszą być przede wszystkim oceniane przez pryzmat regulacji zawartej w art. 167 ust. 4 Konstytucji, który stanowi, że zmianom w zakresie zadań i kompetencji samorządu terytorialnego muszą towarzyszyć zmiany w podziale dochodów publicznych.

Trybunał analizował też sprawę pod kątem zgodności z art. 68 ust. 2 Konstytucji, który gwarantuje obywatelom prawo do świadczeń zdrowotnych zapewnianych i finansowanych przez władze publiczne.

Zdaniem TK nadanie jednostkom samorządu terytorialnego statusu organu tworzącego SPZOZ nie jest równoznaczne z obciążeniem ich zadaniem zagwarantowania mieszkańcom świadczeń opieki zdrowotnej i nastąpiło bez przyznania samorządom kompetencji prowadzenia polityki zdrowotnej. Polski system ochrony zdrowia, całościowo regulowany ustawami i rozporządzeniami oraz finansowany przez instytucję centralną (NFZ), nie pozostawia jakiejkolwiek swobody i kreatywności samorządom.  Jednocześnie przepisy te nie przewidują obowiązku finansowania czy współfinansowania świadczeń przez jednostki samorządu terytorialnego, a jedynie fakultatywną możliwość dofinansowania działalności leczniczej (i to dopiero od 2016 r.).

Osią sporu w tej sprawie jest, zdaniem Trybunału, źródło zadłużenia SPZOZ. Skarżący uznają za nie niedofinansowanie świadczeń przez NFZ, przedstawiciele ustawodawcy – złe zarządzenie i niegospodarność placówek, za co odpowiadają podmioty tworzące. Sędziowie Trybunału rozpoznający sprawę uwzględnili w swoich rozważaniach dwa czynniki powstawania zadłużenia: finansowanie nadwykonań i zmiany przepisów określających jakość oraz standardy udzielania świadczeń. Co do pierwszego, Trybunał uznał, że sama konstrukcja systemu finansowania świadczeń zdrowotnych – choć z założenia zupełna i całościowa – na skutek wadliwej regulacji ustawowej powoduje, że nie są pokrywane wszystkie wydatki świadczeniodawców, mimo że nałożono na nich przepisami obowiązek udzielania świadczeń.

Wadliwość systemu ma, zdaniem Trybunału, charakter zarówno ilościowy (nie za wszystkie świadczenia NFZ płaci), jak i jakościowy (NFZ płaci mniej niż koszt świadczeń realizowanych zgodnie z wymogami ustawodawcy). Zaś co do drugiego z czynników, Trybunał wskazał precyzyjnie regulacje ustawowe dotyczące zarówno samej działalności leczniczej (zwiększające wymagania ściśle medyczne stawiane placówkom), jak i dotyczące ogółu przedsiębiorców, które prowadzą do powiększania zobowiązań SPZOZ bez zwiększenia środków finansowych na ich działalność. Trybunał zauważył też, że niedobory finansowania są oczywiście znane ustawodawcy i mają charakter systemowy (co potwierdzają choćby powtarzające się akcje oddłużania szpitali).

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi