Z jaką prędkością pojedzie POZ oparta na medycynie rodzinnej?

„Tam, gdzie działały praktyki indywidualne – osobno lekarskie, pielęgniarskie, położnicze – nie było koordynacji opieki zdrowotnej. Trzeba było to zmienić”. Z Agnieszką Jankowską-Zduńczyk, konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny rodzinnej, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: Marta Jakubiak

Czy wprowadzenie ustawy o POZ to sukces?

Każda zmiana budzi kontrowersje. Według mnie, ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej była niezbędna. Od bardzo wielu lat środowisko lekarzy rodzinnych mówiło, że należy uporządkować funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej pod kątem prawnym, uregulować sposób jej działania w systemie. To pierwszy krok zmierzający do uporządkowania POZ, dzięki któremu możliwa będzie realizacja zadań nałożonych na ten obszar ochrony zdrowia, takich jak wszechstronność, kompleksowość, koordynacja i ciągłość opieki.

Kto miał największy wpływ na kształt ustawy o POZ?

Minister Konstanty Radziwiłł rozpoczął urzędowanie od powoływania zespołów ekspertów. Jeden z nich zajął się krytyczną oceną funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej oraz stworzeniem propozycji zmian strategicznych w tym obszarze. Wynikiem prac zespołu był dokument streszczający się w 10 podstawowych punktach, definiujących zasady, których wprowadzenie do polskiego POZ spowoduje zasadniczą poprawę jego funkcjonowania. To tzw. Dekalog dla POZ.

Co się w nim znalazło?

Streszczę hasłowo: POZ dla każdego, POZ oparta na medycynie rodzinnej, zespół medycyny rodzinnej, poprawa finansowania, wzmocnienie roli profilaktyki zdrowotnej, integracja wewnątrz- i międzysektorowa, informatyzacja, ograniczenie biurokracji, poprawa jakości. Chcieliśmy, by każdy pacjent miał zagwarantowaną podstawową opiekę zdrowotną, by czerwone światełko w systemie eWUŚ nie uniemożliwiało udzielania świadczeń. Po drugie, chodziło o wszechstronność POZ. Trzecia rzecz to kwestia koordynacji opieki, czyli m.in. wymiany informacji.

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni mieć wiedzę o swoich pacjentach leczonych w specjalistyce: znać rozpoznanie, plan leczenia, wiedzieć, jakie badania zastały wykonane i jakie leki zaordynowano w zakresie terapii. Teraz jedyne informacje, które posiadamy, pochodzą głównie od pacjenta, nawet wtedy, kiedy otrzymujemy druk „Informacja zwrotna dla lekarza POZ/kierującego”. Zależy nam, by pacjent przestał być nośnikiem informacji o swoim stanie zdrowia, bo nim nie jest albo inaczej – często jest nośnikiem informacji fałszywych. Współpraca powinna bazować na wymianie informacji między specjalistami.

O co jeszcze postulowano w „Dekalogu dla POZ”?

O pracę zespołową. Tam, gdzie działały praktyki indywidualne – osobno lekarskie, pielęgniarskie, położnicze – nie było koordynacji opieki zdrowotnej. Lekarz nie wiedział na przykład, czy położna była na patronażu albo co się dzieje z matkami karmiącymi. Założenia są takie jak zawsze, że wszyscy współpracują, jak jest w praktyce, każdy wie. Trzeba było to zmienić. Kolejny postulat to dobra informatyzacja. Moja praktyka obejmuje 1500-2000 osób.

Jako lekarz nie potrzebuję w programie funkcji rtg., rehabilitacji, usług specjalistycznych, ale część dotycząca zakresu zadań lekarza rodzinnego powinna być tak rozbudowana i dostosowana, żebym nie musiała lawirować pomiędzy różnymi systemami, tak jak to robię teraz: system profilaktyczny NFZ, kiedy chcę zrobić cytologię profilaktyczną; osobny system NFZ, kiedy zakładam kartę DILO; kiedy chcę sprawdzić refundację, muszę weryfikować ją w jeszcze innym systemie informatycznym; ZUS chce wystawiania zwolnień lekarskich i druków ZLA w jeszcze innym. To pięć różnych systemów informatycznych, które mają hasła zmieniane co miesiąc i swoje loginy. Oprócz tego jest szósty system – ten umożliwiający prowadzenie dokumentacji medycznej. Potrzebne jest także odbiurokratyzowanie pracy lekarza. Wierzę, że to się uda dzięki dobrej informatyzacji.

Czy te postulaty stały się podstawą zapisów ustawy?

Patrząc na zapisy ustawy, widzę, że decydenci zgodzili się z częścią ważnych propozycji zmian strategicznych. Oprócz stawki kapitacyjnej pojawi się w POZ budżet powierzony, czyli środki przeznaczone na zapewnienie opieki koordynowanej; opłata zadaniowa, czyli dodatkowe środki przeznaczone na zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej; dodatek motywacyjny za wynik leczenia i jakość sprawowanej opieki.

Co to zmieni dla lekarza POZ, pacjenta i placówki?

Stawka kapitacyjna jest do tej pory zasadniczą formą finansowania. Od lat mówiliśmy, że to nie jest mechanizm finansowania, który motywowałby lekarzy do efektywnego działania i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych, skutecznego pod kątem merytorycznym.

Skąd pochodziły głosy krytyczne dotyczące zapisów ustawy?

Środowisko pracodawców oczekiwało znacznie bardziej precyzyjnych zapisów dotyczących sposobu finansowania oraz samego zdefiniowania podstawowej opieki zdrowotnej jako medycyny rodzinnej. Drugi zarzut odnosił się do zapisów określających pracę zespołową w POZ, że są one zbyt ogólne. Trzeci – budżetu powierzonego i obligatoryjności realizacji opieki koordynowanej. Wiem, że środowisko pracodawców obawia się roku 2020, kiedy wejdzie w życie obowiązek opieki zintegrowanej z budżetem powierzonym. Pełnię funkcję konsultanta w dziedzinie medycyny rodzinnej, dlatego nie będę wypowiadała się w kwestiach pracowniczych. Rozumiem jednak obawy, kiedy ma się kadrę lekarską bez specjalizacji albo lekarzy z konkretną wąską specjalizacją, pracujących w POZ dwie czy trzy godziny w tygodniu, i jednego lekarza rodzinnego przeciążonego pracą.

Czy to dobrze, że pediatrzy też będą lekarzami POZ? To budziło kontrowersje, ale przecież nie ma tylu lekarzy rodzinnych, żeby zapewnić opiekę w POZ.

Dlatego przyjęto, że pediatrzy będą mogli pozostać w POZ do 2025 r. Lekarz w podstawowej opiece zdrowotnej zajmuje się zarówno niemowlakami, jak i staruszkami. Szanujemy pediatrów i współpracujemy z nimi, jednak olbrzymia część pracy lekarza rodzinnego to nie tylko leczenie, ale przede wszystkim profilaktyka, promocja zdrowia i rozpoznawanie na czas różnych chorób, także zagrożeń związanych z chorobami przewlekłymi, które będą się rozwijały w ciągu życia dziecka.

Duża część lekarzy rodzinnych posiada dwie specjalizacje: pediatrię lub internę oraz medycynę rodzinną. Pediatrzy nie mają w programie specjalizacji tak podanej wiedzy i nabytych kwalifikacji, żeby POZ wypełnić w całości. W toku ich specjalizacji są zaledwie dwa miesiące stażu w POZ w czasie 4-letniego szkolenia. Pediatria to specjalizacja przygotowująca do pracy w specjalistyce i w szpitalu. A jak jest obecnie? Znam szpitale, które borykają się z brakami kadrowymi i w konsekwencji muszą ograniczać swoje możliwości leczenia dzieci.

Bo pediatrów jest zbyt mało.

Być może dlatego, że nie pracują tam, gdzie mogliby pracować. Może właśnie tu jest problem. Pamiętajmy, że równolegle do ustawy o POZ wprowadzono zmiany dotyczące specjalistyki, utworzono konsultacyjne poradnie pediatryczne i internistyczne. To, czego mnie jako lekarzowi rodzinnemu brakuje, to możliwość skonsultowania danego przypadku klinicznego, danej sytuacji pacjenta przewlekle chorego z lekarzem specjalistą, żeby on – korzystając ze swojej wiedzy, kwalifikacji i możliwości diagnostycznych – wskazał mi ścieżkę dalszego postępowania.

Przywołała pani rok 2025. Jakie będą najistotniejsze zmiany po tym terminie?

Zmian nie będzie dużo. Podstawowa opieka zdrowotna będzie oparta o medycynę rodzinną. Jeśli do końca 2024 r. lekarz innej specjalności zdecyduje się na pracę w podstawowej opiece zdrowotnej, może podjąć decyzję o rozwoju zawodowym w POZ i ukończyć dodatkowy kurs jedynie uzupełniający zakres tej wiedzy, której nie miał w programie specjalizacyjnym, a który jest specyficzny dla medycyny rodzinnej. Natomiast już w roku 2025 lekarzem, którego pacjent będzie mógł wybrać jako swojego lekarza w POZ, będzie wyłącznie lekarz posiadający specjalizację z medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej lub specjalizujący się w medycynie rodzinnej.

Jak zmieni się rola pielęgniarek w POZ?

Mam nadzieję, że zasadniczo. Pielęgniarka jest dla nas równoprawnym partnerem w pracy zespołowej. Jest tak wiele świadczeń zdrowotnych, że trzeba podzielić kompetencje lekarskie i pielęgniarskie. Obecnie pielęgniarstwo szybko ewoluuje w kierunku coraz większej samodzielności osób wykonujących ten zawód. Mam tu na myśli kolejne nowelizacje ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Bardzo się z tego cieszę. Planuje się pozostawienie w gestii pielęgniarki kwalifikowanie pacjentów do szczepienia przeciwko grypie. Jeżeli w programie ich szkolenia podyplomowego i przeddyplomowego znalazło się badanie lekarskie i określenie stanów prawidłowych i nieprawidłowych, to nie widzę przeszkód, by pielęgniarki nie kwalifikowały pacjentów do takich szczepień.

Czyli samodzielność pielęgniarki, położnej i lekarza rodzinnego, ale działanie skoordynowane?

Dokładnie tak. Kompetencja lekarza to profilaktyka, leczenie chorób albo ich powikłań, natomiast np. w przypadku stabilnego stanu zdrowia pacjenta leżącego główny ciężar postępowania to kompetencja pielęgniarki: pielęgnacja odleżyn, współpraca z pomocą socjalną, rodziną, rehabilitacją.

Jakich wniosków spodziewa się pani po dwuletnim okresie pilotażowym w opiece koordynowanej?

Autorem obecnie zaplanowanego jedynego projektu pilotażowego pod nazwą POZ+ jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Nasze doświadczenia wielokrotnie pokazały, że kiedy płatnik przejmuje rolę organizatora albo inicjatora świadczeń, źle się to kończy dla systemu ochrony zdrowia i dla lekarzy. Albo kończy się tak, jak w przypadku dedykowanego podstawowej opiece zdrowotnej programu profilaktyki chorób układu krążenia – realizacją na poziomie 3 proc. I nie wynika to z niechęci lekarzy, tylko z takiego zorganizowania i zdefiniowania programu, że nie można go lepiej zrealizować. Mówię o tym, ponieważ mam duże obawy odnośnie projektu pilotażowego przedstawionego przez NFZ, choćby w odniesieniu do reprezentatywności grupy pilotażowej – to absolutnie nie jest grupa reprezentatywna do badania, gdyż obejmuje około 1 proc. pacjentów, którzy pozostają pod opieką POZ. Koordynacja opieki zdrowotnej zaproponowana w tym projekcie budzi wątpliwości również ze względu na wymogi organizacyjne i merytoryczne.

Kim będzie koordynator medyczny?

Moim zdaniem to osoba, do której zadań należeć ma organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Wyznacza ją, zgodnie z zapisami ustawy, świadczeniodawca, czyli każdy podmiot. Do zadań koordynatora w moim rozumieniu może należeć m.in. zapisanie pacjenta na wizytę do poradni specjalistycznej, poinformowanie chorego, że pielęgniarka rodzinna będzie przychodziła do domu. Koordynator mógłby organizować też świadczenia profilaktyczne, np. w zakresie edukacji. To jest trochę takie przeniesienie wprost z modelu skandynawskiego, gdzie poza pielęgniarką, lekarzem i położną, w POZ funkcjonuje koordynator, który scala organizacyjnie wszystkie elementy i utrzymuje kontakt z pacjentem.

To będzie raczej funkcja administracyjna, a nie medyczna…

Dokładnie tak. Funkcję koordynatora może pełnić np. osoba wykształcona w zakresie zdrowia publicznego. W dużych placówkach łatwo będzie o taką osobę, ale w małych może to stanowić problem. Ale nikt nie powiedział, że koordynator ma wykonywać te zadania w pełnym wymiarze godzin w jednym podmiocie. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby małe podmioty współpracowały ze sobą – jeden koordynator mógłby obsługiwać kilka placówek.

Na ile zmiany w obszarze finansowania POZ poprawią kondycję placówek?

Zmiany zasad finansowania są niezbędne zarówno w celu poprawy jakości opieki zdrowotnej w POZ, jak i jej organizacji. Przykładem takich zmian jest np. budżet powierzony, który ma służyć motywacji lekarza rodzinnego do wszechstronnej opieki i motywacji lekarza specjalisty do współpracy z lekarzem rodzinnym, a ma opierać się na pracy zespołowej profesjonalistów medycznych. Obecnie zbyt często pacjenci w rzeczywistości niewymagający leczenia specjalistycznego pozostają pod „stałą” opieką AOS, najlepszym tego przykładem jest leczenie pacjentów z ustabilizowaną, bez powikłań, cukrzycą leczoną doustnie. Mam nadzieję, że zmiany te pozwolą pacjentom rzeczywiście wymagającym konsultacji specjalistycznej uzyskać ją bez zbędnej zwłoki.

Dość idealistyczny pomysł…

Dlaczego?

Czy nie jest tak, że ludzie w większości przede wszystkim patrzą na zysk, który mają ze swojej działalności?

Dla mnie to nie jest idealistyczne. Wprowadzenie budżetu powierzonego powinno być z korzyścią dla placówek POZ oraz dla współpracujących z nimi innych specjalistów.

Jak jest z organizacją POZ w innych krajach – do kogo nam najbliżej?

Polski model ma elementy zbliżone do tych, które obowiązują w większości krajów, gdzie system ochrony zdrowia oparty jest na POZ, jak: np. wymiana informacji w Holandii, we Francji, w Wielkiej Brytanii, we wszystkich krajach skandynawskich i krajach Beneluksu, a także w Niemczech. To uniwersalna cecha. Element koordynacji to rozwiązanie skandynawskie, ale w naszej sytuacji konieczna jest pomoc pacjentowi w organizacji opieki medycznej. Dzisiaj polski pacjent jest bardzo zdezorientowany, a personel medyczny tak zajęty, że nie może przeprowadzać go przez system. Wszechstronność, kompleksowość, ciągłość opieki, jakość – to elementy uniwersalne i podstawowe cechy prawidłowo zorganizowanego systemu ochrony zdrowia.

Czym dla lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej jest ta ustawa?

Zapisy ustawowe są bardzo ogólne, ale to ogromny kapitał. Metaforycznie rzecz ujmując, wytyczono autostradę i to, jak i czy się nią pojedzie, zależy od lekarzy, pracodawców, pielęgniarek, położnych – wszystkich uczestników systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Można jechać prawym pasem z prędkością 60 km/h albo lewym – bardziej komfortowo i szybciej. Dzięki tej ustawie można poprawić bardzo dużo. Już teraz 150 podmiotów POZ zgłosiło się do akredytacji jakości. Chcą się poddać certyfikacji i podsumowywać to, co robią, bo mają poczucie, że robią dużo, a mało z tego wynika. Chcą pracować w uzasadniony, zorganizowany sposób, świadczyć usługi bezpieczne i z korzyścią dla pacjentów. Warto ten kapitał wykorzystać. Jednocześnie chciałabym powiedzieć lekarzom specjalistom pracującym w szpitalach i w AOS, że my, lekarze rodzinni, bardzo potrzebujemy partnerstwa i partnerskiej wymiany informacji, dyskusji, konsultacji, sprzeczek merytorycznych na temat postępowania z pacjentami. Chcemy współpracy.