Źródło kłopotów w ochronie zdrowia

Od lat słyszymy nawoływania do reformy niewydolnej służby zdrowia. Na czym ta reforma powinna polegać? Pokrętnie unika się ujawnienia rzeczywistych przyczyn oczekiwania pacjentów na usługi medyczne w długich kolejkach, zadłużenia większości szpitali, zaniżenia płac, szczególnie młodych lekarzy i personelu pomocniczego, braków kadrowych, przeciążenia pracą pielęgniarek.

Foto: pixabay.com

Dlaczego dotychczasowe działania naprawcze nie przyniosły oczekiwanych rezultatów? Oficjalna propaganda mówi, że źródłem zła jest kadra kierownicza: niedouczona, niekompetentna, niegospodarna, dotknięta korupcją, nieświadoma przyczyn wadliwego funkcjonowania podległych instytucji.

Prawdopodobnie w sporadycznych przypadkach moglibyśmy wytknąć menedżerom jedną lub więcej spośród wymienionych wad. Gdybyśmy mieli we wszystkich instytucjach służby zdrowia, borykających się z trudnościami organizacyjnymi i ekonomicznymi tak nieudolną kadrę kierowniczą, to przecież władze zwierzchnie powinny masowo odwoływać ze stanowisk dyrektorów, kierowników, ordynatorów zastępując ich lepszymi. Jednak tak się nie dzieje.

Z tego wynika wniosek, że zadłużenia w placówkach służby zdrowia, sięgające milionów złotych, nie są rezultatem przestępstw gospodarczych, czy lekkomyślności lub zdarzeń losowych. Długi w służbie zdrowia są wynikiem permanentnego niedoinwestowania. Wprowadzone rygory oszczędnościowe i usprawnienia organizacyjne zmniejszyły narastanie zadłużenia.

Niekorzystnym ubocznym skutkiem ograniczenia wydatków, było obniżenie standardów usług medycznych. Dotyczy to głównie leczenia w szpitalach i otwartym lecznictwie specjalistycznym. Wprawdzie najbardziej stabilną gałęzią opieki zdrowotnej wydaje się być lecznictwo podstawowe, to jednak i tu oszczędności mogą powodować ograniczenie skierowań na kosztowne badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne.

W lecznictwie specjalistycznym limity przyjęć, wprawdzie utrzymują dyscyplinę finansową, ale generują absurdalnie długie kolejki. W szpitalach kontraktowi kierownicy oddziałów związani umowami z NFZ, zobowiązani do oszczędzania, zmniejszyli liczbę personelu średniego do niebezpiecznie niskiego poziomu.

Skracanie hospitalizacji, jako działanie przynoszące oszczędności ma dwa oblicza. Jedno uzasadnione domniemanie, że chory w warunkach domowych, bardziej komfortowych niż szpitalne, pod opieką rodziny szybciej powróci do zdrowia, nie narażając szpitali na możliwe do zredukowania wydatki. Oczywiście w wielu przypadkach takie postępowanie jest skutecznie. Rzecz w tym, że porównywali pod względem zdrowia pacjenci mogą mieć zupełnie różne warunki mieszkaniowe, rodzinne, materialne.

Bywa, że wczesne zakończenie hospitalizacji pozbawia chorego właściwej opieki medycznej, a niekompetentna, zapracowania lub dysfunkcyjna rodzina pozostawi oczekującego pomocy samemu sobie. Może przesadnie mówiąc o zagrożeniach w odniesieniu do chorych we względnie dobrym stanie psychicznym i fizycznym, ale wczesne wypisy wymuszone przez NFZ w znacznej liczbie chorych stanowią duże ryzyko.

Dla przykładu chorzy po udarach mózgu mają szansę (chociaż nie ma pewności) powrotu do zdrowia. Czasami jest to tylko poprawa kondycji fizycznej i psychicznej pozwalająca na znośną egzystencję bez pomocy osób drugich lub z pomocą o znacznie ograniczonym zakresie. Warunkiem uzyskania takich efektów są: specjalistyczne, intensywne leczenie we wczesnym okresie po udarze, troskliwa opieka pielęgniarska, we właściwym czasie prowadzona długotrwała wielokierunkowa rehabilitacja, która ma kluczowe znaczenie dla odzyskania możliwie najlepszej sprawności.

Wielu takich chorych lekkomyślnie wypisuje się do domu, gdzie nie ma warunków na prowadzenie zabiegów usprawniających. Takim postępowaniem wprawdzie ratujemy chorym życie, ale „produkujemy” inwalidów. Bywa, że oszczędności liczone w tysiącach złotych powodują straty w dziesiątkach tysięcy.

Wiele nieprawidłowości łączy się z procesem ustalenia wysokości kwot refundacji za wykonywanie różnych procedur medycznych. Podstawowe zastrzeżenie wynika z dominującej pozycji NFZ w ustalaniu finansowych warunków refundacji. Wprawdzie regionalne władze NFZ organizują konkursy ofert, w których wybierane są najkorzystniejsze propozycje cenowe warunkujące zawarcie kontraktów, to nie ma pewności, że taki konkurs nie jest manipulacją wynikającą ze zmowy między NFZ a kontrahentem.

Beneficjentem konkursu będzie podmiot mający najniższe wymagania. To z mim NFZ obligatoryjnie podpisze kontrakt. Pozostali członkowie postępowania konkursowego muszą przyjąć warunki wynikające z wyniku przetargu, ale nie mają pewności podpisania kontraktu. Stąd biorą się znaczne, niezrozumiałe rozbieżności w opłacaniu jednakowych procedur w różnych regionach kraju.

Nieracjonalne obniżenie kosztów, pod hasłem oszczędności, często prowadzi do nieopłacalności leczenia pewnych grup chorych. W takich okolicznościach placówki służby zdrowia unikają takiego rodzaju pacjentów. Bronią się przed wymuszoną działalnością charytatywną. Rosną kolejki niechcianych, kłopotliwych nieszczęśników.

Sprawiedliwy system ustalania wysokości opłat za procedury diagnostyczno-lecznicze powinien polegać na ich ustaleniu przez centralną komisję ekspertów, niezależną od instytucji finansującej. Opłaty te powinny być jednakowe w całym kraju. Przykładowo opłata za operację przepukliny powinna być jednakowa, niezależnie czy wykonywana jest w klinice uniwersyteckiej, czy w szpitalu powiatowym, czy w placówce prywatnej.

Do czasu zakończenia prac centralnej komisji ekspertów, alternatywnym sposobem ustalenia wysokości opłat za kontraktowane procedury medyczne, powinna być zasada odrzucenia w konkursie najtańszej oferty, a zaakceptowanie kolejnej najkorzystniejszej.

Zdrowa konkurencja, racjonalne wykorzystanie możliwości technicznych i kadry medycznej, powinna być związana z wyeliminowaniem kontrahentów – źródła korupcji i zniewolenia służby zdrowia przez samowładnych urzędujących kacyków. Uznaniowe przyznawanie przez NFZ limitów badań diagnostycznych, wizyt u specjalistów w otwartej opiece medycznej, liczby hospitalizowanych w tym liczby wykonywanych zabiegów operacyjnych i rehabilitacyjnych rodzi korupcję lub co najmniej „kolesiostwo”.

Głoszone hasła porządkowania i sprawiedliwości społecznej są w rzeczywistości nieracjonalną formą oszczędności, a dla wielu pacjentów są szlabanem hamującym możliwości leczenia w optymalnym okresie trwania chory. Część chorych oczekujących w kolejce, otrzymuje pomoc z opóźnieniem, w wielu przypadkach za późno. Drugim mankamentem systemy jest „wymuszone wypychanie” pacjentów do prywatnych placówek służby zdrowia, często nie mających podpisanych kontraktów z NFZ.

Czyli zmuszanie do płacenia za leczenie, z „własnej kieszeni”. To nie służba zdrowia, a system przyznawanych limitów generuje absurdalne długie kolejki. Leczenie jest pojęciem pochodzącym od szeroko rozumianego słowa lek. Proces leczenia, w optymistycznej wersji, ma przywrócić choremu zdrowie. Często uzyskujemy tylko zmniejszenie cierpienia lub przedłużenie życia w nieuleczalnych chorobach.

Użycie określenia „szeroko rozumiane słowo lek” jest o tyle istotne, że mieści w sobie inne sposoby terapii niż tylko stosowanie leków pod postacią substancji chemicznych (tabletki, wstrzyknięcia, maści, preparaty do instalacji, czopki). Inne sposoby zwalczania chorób to: zabiegi operacyjne, radioterapia, fizykoterapia (szeroko pojęta), psychoterapia, protezowanie, zwolnienia chorobowe.

Przyjrzyjmy się problemom związanym ze stosowaniem leków. Zacznijmy od lekarzy. Okazuje się, że nie wystarczy posiadanie dyplomu lekarza, prawa wykonywania zawodu i polskiego obywatelstwa, by mieć prawo do wypisywania recept na leki refundowane. Na to musimy uzyskać zgodę NFZ. Dlaczego? Lekarz emeryt, bez zgody NFZ, nie może wypisać recepty sobie i członkom rodziny.

Posiadanie takiego zezwolenia nie upoważnia jednak lekarza do wypisania recepty na lek refundowany członkowi dalszej rodziny, przyjacielowi, sąsiadowi. Dlaczego? Doszły jeszcze bezpłatne leki seniorom. Monopol na wypisywanie leków bezpłatnych mają lekarze rodzinni. Wyróżnienie to czy dyskryminacja? W zasadzie regulacje te można uważać za porządkowanie systemu gospodarki lekami i wzmocnienie pozycji lekarza rodzinnego. Specjalista jest zwolniony z obowiązku wypisywania „niespecjalistycznych” leków, lub, jak kto woli – jest pozbawiony prawa wypisywania tych specyfików.

Co obowiązująca gospodarka lekami oferuje pacjentowi? Ubezpieczony chory uzyskał pewność, że lekarz rodzinny wypisze receptę na potrzebne leki, Musi tylko stawić się w gabinecie lekarskim. Demokratycznie – przychodzi, zajmuje miejsce jako ostatni w kolejce i czeka. Mimo ogromnej ilości użytkowanych telefonów komórkowych i stacjonarnych, zwykle nie można zapisać się na wizytę u lekarza na określoną godzinę.

Albo nie obowiązuje system uzgadniania terminu wizyty, albo nie ma kto odebrać telefonu. Zmorą pacjentów jest uzyskanie recepty z jakimś nieistotnym błędem wychwyconym przez farmaceutę. Fakt ten zmusza do powtórzenia wizyty w celu dokonania korekty. To nie jest fanaberia farmaceuty – on nie ma prawa postawienia brakującego przecinka, za to bowiem grożą wysokie kary pieniężne nakładane przez NFZ.

Często duże kłopoty mają pacjenci, którzy w czasie hospitalizacji mieli zastosowane kosztowne leki. O ile w okresie leczenia szpitalnego chory otrzymywał leki nieodpłatnie, to po powrocie do domu sytuacja zmienia się diametralnie. Zalecona kontynuacja rozpoczętego leczenia obciąża rekonwalescenta pełną odpłatnością, gdy w leczeniu ambulatoryjnym lek nie jest refundowany. Stąd presja pacjentów na przedłużenie hospitalizacji lub zgoda na ponoszenie dużych własnych wydatków. Znaczna liczba mniej zamożnych chorych rezygnuje z kontynuacji leczenia.

Nieszczęśliwi ludzie z bardzo rzadkimi chorobami są pozbawieni możliwości leczenia z użyciem drogich leków. Leki te oficjalnie nie są wprowadzone do krajowego lekospisu, nie podlegają refundacji, a często w ogóle są nieobecne na polskim rynku farmaceutycznym.

Zwykle małe dzieci są pacjentami wymagającymi skomplikowanego leczenia operacyjnego za granicą, lub stosowania nowatorskiej kosztownej terapii. Bardziej przedsiębiorczy rodzice angażują media za pośrednictwem których organizują charytatywną zbiórkę pieniędzy na pokrycie opłat za leczenie. W takich przypadkach odzew ze strony społecznie wrażliwych obywateli owocuje szybkim zebraniem środków materialnych na wymarzoną terapię. To droga nadziei dla pojedynczych pacjentów.

Co jednak z innymi chorymi dotkniętymi taką samą chorobą? O tym nie mamy informacji. Nie przyjmuję do wiadomości plotek mówiących o nadużyciach związanych z tego rodzaju akcjami charytatywnymi. Boleję natomiast nad losem podobnych cierpiących, którzy nie mieli szczęścia by zainteresować media, które oprócz współorganizowania zbiórki pieniędzy, powinny wystąpić do decydentów o zapewnienie środków materialnych na systemowe rozwiązanie problemu.

Pacjentów wymagających leczenia operacyjnego można podzielić na przypadki nagłe, onkologiczne i przewlekłe. Bez wątpliwości w przypadkach ostrych, wymagających doraźnej operacji niedopuszczalne są jakiekolwiek limity. Tacy chorzy powinni być zoperowani możliwie wcześnie. Oczywiście potrzebny jest czas na optymalne przygotowanie do operacji, chociaż w pewnych okolicznościach i na to nie ma czasu. Bez kwestionowania , refundacja powinna pokryć koszty tych zabiegów.

Po wprowadzeniu tzw. karty onkologicznej uporządkowania została medyczna procedura diagnostyki i leczenia chorych na nowotwory. Mimo zgłoszonych zastrzeżeń, osiągnięto poprawę w stosunku do stanu wyjściowego. Najwięcej wątpliwości budzi procedura przedszpitalnej diagnostyki, a najmniej sam proces leczenia. Chorzy z przewlekłymi chorobami wymagający operacji to „druga kategoria” ludzi. Ich można bezkarnie i bezdusznie zapisywać na długie kolejki. Będą czekać. W między czasie w miarę postępu choroby pogłębia się inwalidztwo, dochodzi do utraty pracy, pogarszają się warunki materialne, zmniejsza się możliwość dbania o własne potrzeby.

Utrzymanie długich kolejek oczekujących na wysokospecjalistyczne badania diagnostyczne i leczenie zabiegowe leży w interesie NFZ pospołu z prywatną służbą zdrowia. Zdesperowani, majętni chorzy decydują się na korzystanie z usług prywatnych zakładów leczniczych, co bez wątpliwości jest wymuszonym odciążeniem budżetu NFZ.

Do obowiązków lekarzy zatrudnionych w uspołecznionej służbie zdrowia należy orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, bowiem zwolnienie z pracy w okresie choroby lub rekonwalescencji należy do elementów postępowania leczniczego. Obowiązek obowiązkiem, ale to ZUS wydaje zgodę na orzeczenie i przydziela urzędowe druki.

Większość lekarzy, prowadzących prywatną praktykę odmawia wydawania zwolnień chorobowych, unikając w ten sposób kontroli badających zasadności orzeczenia. Kontrola i analiza zwolnień zmierza do racjonalnego dawkowania „tego leku”. Nieuzasadnione długie zwolnienia, często wymuszone przez słabo opłacanych pacjentów, to materialne straty przedsiębiorstw oraz ZUS. Bywają również sytuacje odwrotne, kiedy pracownicy rezygnują z należnych, uzasadnionych zwolnień w obawie o utratę atrakcyjnej pracy.

Pora na przedstawienie wniosków. Wydaje się, że programy oszczędnościowe w służbie zdrowia zostały już całkowicie wykorzystane. Zmniejszenie zatrudnienia już nastąpiło i dalsze zmniejszanie liczby personelu medycznego byłoby szaleństwem. W niektórych szpitalach liczba średniego personelu medycznego jest katastrofalnie niska. Nie widać pomysłów na oszczędnościowe usprawnienia organizacyjne.

W gospodarce lekami nic mądrego się nie wymyśli. Sprawą kontrowersyjną są uposażenia lekarzy. W opinii publicznej pojawiają się nazwiska znanych doktorów osiągających wysokie dochody. Na podstawie ich statusu materialnego ocenia się ogół lekarzy.

Tymczasem rzesza młodych medyków w okresie długotrwałego szkolenia podyplomowego warunkującego uzyskanie specjalizacji ma niewiarygodnie niskie wynagrodzenie. W podobnej sytuacji znajdują się pielęgniarki, położne i technicy. Wzrosły opłaty komunalne, ubezpieczenia budynków i od odpowiedzialności cywilnej szpitali, ceny leków, wolno rośnie inflacja.

Ponoszone wydatki generują długi, które przypisuje się służbie zdrowia, a w rzeczywistości są to długi państwa wynikające z niedoinwestowania służby zdrowia. Bez dopływu pieniędzy żadnej poprawy działania służby zdrowia nie będzie. Poprawę osiągnie się po unifikacji opłat za procedury medyczne dla całego kraju. Umożliwi to racjonalne i sprawiedliwe dzielenie środków budżetowych i wyeliminowanie chorego systemu konkursów ofert.

Kolejny warunek poprawy to zniesienie limitów dławiących efektywność funkcjonowania istniejącej służby zdrowia. Limity stwarzają pokusę działań korupcyjnych lub choćby niezrozumiałej dowolności decyzyjnej. A skąd wziąć na to pieniądze? To również sprawa do rozważenia.

Dr n.med. Stanisław Sierko
Emerytowany specjalista chirurgii ogólnej były konsultant wojewódzki ds. chirurgii, dwukrotnie ordynator Oddziału Chirurgii i dyrektor Polskiego Zespołu Medycznego w szpitalu w Zliten w Libii

Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzającą tzw. sieć szpitali. O tym, co zmieni się z punktu widzenia lekarzy i pacjentów, piszemy tutaj.