2022. Lekarze powinni przygotować się na podwójną niepewność

Zmiana jest częścią naszej codzienności, mimo że nie rozmyślamy o tym każdego poranka. Jednocześnie ciekawi nas bliższa i dalsza przyszłość, bo to w niej spędzimy resztę życia. Koniec roku skłania do pytania: co dalej? – pyta Mariusz Tomczak.

W 2022 r. lekarze powinni przygotować się na podwójną niepewność – zarówno w wymiarze osobistym, jak i zawodowym. Skoro w tym roku byli zaskakiwani przez zmienną pandemiczną rzeczywistość, nieoczekiwane decyzje rządu i ministra zdrowia, nowe przepisy uchwalane przez parlament, nie wspominając o zarządzeniach prezesa NFZ, dlaczego w ciągu kolejnych 12 miesięcy miałoby być inaczej? Tym bardziej, że koronawirus nie odszedł w zapomnienie, a władze się nie zmieniły.

Od dłuższego czasu wśród części środowiska lekarskiego pojawiają się opinie, że rząd dąży do ograniczenia roli publicznej ochrony zdrowia, a nawet jej zniszczenia, a pogłębiającą się zapaść pudruje, tak by społeczeństwo nie dostrzegło, co naprawdę się dzieje. To bardzo mocne oskarżenia, za którymi stoi krytyczna ocena wielu decyzji podejmowanych przez obóz władzy. I nawet jeśli są wyolbrzymione, to znamienne, że pojawiają się wśród grupy zawodowej niezwykle ważnej dla sprawnego działania całego państwa.

Na to, że „publiczna ochrona zdrowia kona”, jak głosi jedno z haseł Ogólnopolskiego Komitetu Protestacyjno-Strajkowego Pracowników Ochrony Zdrowia, który w połowie września zainicjował protest w białym miasteczku i wciąż nie zamierza go zakończyć, zwracają uwagę nie tylko medycy.

Kto wykształci, a kto wyleczy?

Co do tego, że w publicznym lecznictwie wiele wymaga poprawy, panuje powszechna zgoda. Spory zaczynają się wtedy, gdy dochodzi do dyskusji o sposobach radzenia sobie z kryzysem, a ten nie omija m.in. ratownictwa medycznego, gdzie pojawiały się pomysły czasowego zastępowania zawodowych ratowników strażakami i żołnierzami. Czy w przyszłym roku będziemy świadkami kolejnych niestandardowych pomysłów spowodowanych brakiem obsady karetek?

W ostatnich miesiącach wśród najbardziej kontrowersyjnych pomysłów na poprawę sytuacji kadrowej było m.in. wprowadzenie kolejnych ułatwień do podejmowania pracy przez lekarzy cudzoziemców spoza Unii Europejskiej, otwarcie furtki uczelniom zawodowym, by uruchomiły kształcenie na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym, oraz zamiar likwidacji stażu podyplomowego. Jakie pomysły rządu i resortu zdrowia rozeźlą środowisko lekarskie w przyszłości?

Mierniki + wskaźniki = więcej kontroli?

Szukając odpowiedzi na pytanie, co czeka lekarzy, warto sięgnąć do projektu dokumentu „Zdrowa przyszłość. Ramy strategiczne dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021-2027, z perspektywą do 2030 r.”. Po przyjęciu przez rząd ma on stanowić punkt odniesienia dla publicznych instytucji przy podejmowaniu kluczowych działań. Zarysowano w nim kierunki, w których ma podążać opieka zdrowotna w Polsce. Niestety wiele kwestii kompletnie pominięto, np. stomatologię, co dla wielu lekarzy dentystów jest kolejnym argumentem, że państwo abdykowało na polu walki o zdrowie jamy ustnej obywateli.

Tym, co mocno wybrzmiewa w „Zdrowej przyszłości”, jest m.in. rosnący nacisk na płacenie za jakość i osiągane efekty oraz wprowadzanie rozwiązań umożliwiających porównywanie ze sobą szpitali na wzór zasady „po owocach ich poznacie”. Od długiego czasu toczy się ożywiona dyskusja, jak i czy w ogóle da się „mierzyć” skutki działalności leczniczej oraz w jaki sposób NFZ powinien gratyfikować placówkę za „dobre wyniki”, której personel „najbardziej skutecznie” pomaga pacjentowi i trzyma w ryzach koszty.

Najpierw onkologia, potem kardiologia?

W nadchodzącym roku, gdy do laski marszałkowskiej trafi kilka projektów ustaw, w których przewidziano tego typu rozwiązania, spór wybuchnie na nowo. Przekonamy się wówczas m.in. w oparciu o jakie mierniki i wskaźniki będzie dokonywana ocena przebiegu leczenia i jego efektów w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Nowy model organizacji i zarządzania opieką onkologiczną może stanowić zapowiedź tego, co z czasem rozleje się na inne dziedziny medycyny. Wiele wskazuje na to, że kolejnym krokiem będzie powstanie Krajowej Sieci Kardiologicznej. Nie nastąpi to w 2022 r., choć w nadchodzących miesiącach koncepcja będzie szlifowana w zaciszu gabinetów.

Za to już wkrótce do parlamentu ma trafić projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, który budzi wiele obaw wśród szpitalników. Po skierowaniu go do konsultacji publicznych wpłynęło mnóstwo uwag, a uwzględniono tyle, co kot napłakał. Z punktu widzenia resortu zdrowia da się dostrzec pewną logikę, bo gdyby chciano znaczną część zaakceptować, ustawę trzeba by de facto napisać na nowo i z założeniami zupełnie innymi od tych, na których zależy decydentom.

Potrójna rola NFZ? Co z no-fault?

Wielkie emocje wzbudza nie tylko to, że w zakresie udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych szpitale mają przejść obowiązkową autoryzację, której szczegółowe kryteria są na razie nieznane (ma je dopiero określić ministerialne rozporządzenie). Dyskusyjne jest powierzenie NFZ roli płatnika, autoryzacji i akredytacji, czego konsekwencją byłaby likwidacja Centrum Monitorowania Jakości, a przede wszystkim wzmocnienie roli funduszu. Czy to nie kolejny przejaw „centralizowania” zarządzania ochroną zdrowia?

W projekcie przewidziano częściowe urzeczywistnienie idei no-fault. Nie spowoduje to wyłączenia odpowiedzialności karnej, cywilnej i dyscyplinarnej za nieumyślne błędy medyczne. Nadzieje na wprowadzenie w życie takich przepisów były ogromne po obietnicy ze strony ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, która tuż po jego wejściu do rządu padła w siedzibie NIL. To było kilkanaście miesięcy temu, a rzeczywistość każe lekarzom zastanawiać się, czy w nieodległej przyszłości nie dojdzie raczej do zaostrzenia odpowiedzialności prawnej za niepowodzenia w trakcie prowadzenia procesu leczniczego. Zmiana kodeksu karnego wisi nad lekarzami niczym miecz Damoklesa.

Co z siecią szpitali i opieką podstawową?

W przyszłym roku ma się odbyć kwalifikacja do sieci szpitali, opóźniona z powodu pandemii. Resort od dawna zapowiada zmianę reguł gry we wprowadzonej w 2017 r. sieci szpitali (system PSZ), m.in. w zakresie finansowania. Niewykluczone, że nowa rola przypadnie szpitalom klinicznym mającym na razie w bliżej nieokreślony sposób koordynować pracę placówek w regionie. Zdaniem ministra Adama Niedzielskiego dzięki temu zniknie niezdrowa konkurencja. Przeciwnicy ostrzegają, że kliniki przejmą najlepiej wyceniane procedury, pozostawiając szpitalom powiatowym wykonywanie najmniej opłacalnych zabiegów.

W martwym punkcie utknęła dyskusja o Krajowym Planie Odbudowy i Rozwoju, który w części zdrowotnej może być wsparciem finansowym dla niektórych placówek. Im dłużej będą trwały trywializowane w niektórych mediach przepychanki z Brukselą, tym później środki trafią do Polski. Nie będą jednak darmową manną z nieba, lecz – o czym warto przypomnieć – skutkiem zadłużenia na kilka dekad. Od kilku tygodni pacjenci poradni POZ mają prawo do opieki koordynowanej. Na razie istnieje raczej na papierze, bo NFZ dołożył placówkom nowe obowiązki, „zapominając” o przekazaniu wystarczających środków na ich realizację. Może pojawią się w styczniu, gdy koordynatorom przybędzie więcej kompetencji? A może dopiero wtedy, gdy dojdą do nich kolejne?

Nowe sposoby na kryzys kadrowy?

Gdy opadła trzecia fala pandemii, chyba nie było tygodnia, aby nie pojawiły się informacje o zamykaniu, zawieszaniu lub ograniczaniu działalności kolejnych oddziałów szpitalnych. W czasie czwartej fali odbija się to czkawką. Obecnie Polska zmaga się z szybkim wzrostem liczby zakażeń i hospitalizacji, a w niejednym szpitalu sytuacja wygląda dramatycznie.

Napór ze strony pacjentów covidowych w końcu opadnie, jednak to nierealne, by w przyszłym roku jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki zniknęły problemy z dopinaniem grafików. W niektórych społecznościach lokalnych od dawna są na tym tle poważne kłopoty przekształcające się w wyzwania o skali regionalnej. Analiza tabelek w Excelu usypia czujność decydentów i, jak się wydaje, skłania ich do lekceważenia krzyku rozpaczy dochodzącego ze strony środowiska lekarskiego.

Całodobowe ambulatoria odciążą SOR-y?

Z jednej strony w poczekalniach, szpitalnych oddziałach ratunkowych i izbach przyjęć kłębi się coraz więcej pacjentów z poważnymi niecovidowymi dolegliwościami, którzy zanim otrzymają pomoc, muszą pokonać nawet kilkadziesiąt kilometrów, a z drugiej – liczba lekarzy i pielęgniarek w systemie pozostaje na względnie stałym poziomie. Co więcej, w niektórych placówkach kadra się zmniejszyła. Nie wszyscy lekarze chcą brać tyle dyżurów, co wcześniej, bo są przepracowani, a niektórzy przestają się zgadzać na dotychczasowe stawki.

Czy w nowym roku pojawią się nowe sposoby na rozwiązanie tych bolączek? Na razie jest zapowiedź rozpoczęcia pilotażu w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej w pierwszej połowie 2022 r., która docelowo ma składać się z trzech etapów: wstępnej diagnostyki i e-rejestracji, sieci powiatowych ambulatoriów czynnych całą dobę oraz interwencji karetki ratownictwa medycznego i transportu do SOR. Czy w NŚOZ będą też udzielane teleporady?

Sondaże czy lekarze? Gen sprzeciwu?

Rok 2022 będzie kolejnym z COVID-19 – chorobą, która pojawiła się niespodziewanie i, jak przepowiadali niektórzy, miała zniknąć w ciągu maksymalnie kilkunastu miesięcy. Co aktualnie dzieje się w Polsce, każdy widzi. Czy pobijemy kolejne smutne rekordy w liczbie nadmiarowych zgonów? Ilu lekarzy jeszcze odejdzie na wieczny dyżur przyspieszony przegraną z COVID-19?

Rząd stawia czoła zarzutom, że nie ma żadnej strategii przeciwdziałania pandemii, a walkę wyznaczają nie lekarze, lecz sondaże. Wprawdzie rośnie administracyjna presja na osoby odmawiające zaszczepienia się, ale od kilku miesięcy rząd komunikuje, że nie chce zmieniać polityki na bardziej represyjną. Część lekarzy zdumiały niedawne słowa ministra Adama Niedzielskiego, że „restrykcje są mało skutecznym środkiem ograniczenia wzrostu pandemii” czy wiceministra zdrowia Waldemara Kraski, że powodem do ich niewprowadzania jest tkwiący w Polakach „gen sprzeciwu”.

Dokąd doprowadzi spór o restrykcje?

W parlamencie zamanifestował się głęboki podział na zwolenników i przeciwników wprowadzenia drakońskich obostrzeń wobec osób niezaszczepionych wzorem części państw Europy Zachodniej. Niewykluczone, że w najbliższym czasie dojdzie na tym tle do pewnych rozstrzygnięć w związku z zapowiadanym od dłuższego czasu projektem ustawy umożliwiającym weryfikację szczepień pracowników przez pracodawcę. Ostatnie wypowiedzi premiera Mateusza Morawieckiego i innych polityków obozu władzy, wskazujące na potrzebę uchwalenia ustawy „ponad partyjnymi podziałami”, można uznać za próbę podzielenia się odpowiedzialnością za niezadowolenie, jakie spadnie na polityków ze strony części społeczeństwa.

Tym, którzy zarzucają rządowi niemoc, warto przypomnieć, że po pojawieniu się koronawirusa niektórymi decyzjami zaskakiwał największych zwolenników „twardej” walki z COVID-19: zakazem wstępu do lasów i parków, wlepianiem na ulicy mandatów małżonkom za brak „dystansu społecznego”, nie wspominając o nakazach pracy dla medyków samotnie wychowujących małoletnią dziatwę. Czy sytuacja epidemiczna wymusi powrót do osławionej „strategii młota i tańca”?

Kto straci na Polskim Ładzie? Ile?

Wraz z nadejściem nowego roku wielu lekarzy stanie w obliczu fiskalnego drenażu kieszeni zapowiedzianego ponad pół roku temu w Polskim Ładzie. Zmiany podatkowe pociągną za sobą wzrost opodatkowania, co oznacza, że część medyków mimowolnie pomoże w redystrybucji bogactwa narodowego do osób o niższych zarobkach. Dla zatrudnionych na kontrakcie nadchodzące tygodnie będą okresem intensywnych kontaktów ze specami od obliczania podatków.

Już dzień po tym, gdy prezydent Andrzej Duda podpisał ustawę podatkową, konieczna była jej nowelizacja, bo wykryto luki umożliwiające niektórym zwolnienie ze składki zdrowotnej. W jakim stopniu zmiany podatkowe połączone z podwyższoną inflacją zwiększą presję płacową? Czy część placówek nie popadnie z tego powodu w większe długi? Wraz z końcem bieżącego roku stawianie tych pytań wydaje się dużo bardziej uzasadnione niż rok czy dwa lata temu.

Inflacja skonsumuje podwyżki?

Na 7,8 proc. GUS oszacował inflację w listopadzie r/r. To najwięcej od ponad 20 lat. Nie wiadomo, czy w przyszłym roku ceny towarów i usług w dalszym ciągu będą pięły się w górę w podobnym tempie, ale jest pewne, że już teraz niekorzystnie odbija się to na sile nabywczej lekarskich portfeli. Dyrektorzy placówek medycznych stają przed dylematem, czy robić zapasy po obecnych cenach i gdzie znaleźć pieniądze na opłacenie skokowo rosnących rachunków za energię elektryczną i ogrzewanie.

Być może rosnąca od kilku miesięcy inflacja przyczyniła się do tego, że od 1 lipca 2022 r. współczynnik pracy dla lekarzy specjalistów ma wzrosnąć z 1,31 do 1,45 (bez rozróżnienia na „jedynkowiczów” i „dwójkowiczów”), dla lekarzy bez specjalizacji – do 1,19 (z 1,06), a dla stażystów – do 0,95 (z 0,81). Jeśli spełnią się obietnice ministra zdrowia, dyskusja o „bajońskich” zarobkach lekarzy częściej zagości nie tylko w tabloidach.

Jak się potoczy sytuacja na granicy?

Polityka zdrowotna jest częścią polityki państwa, którego struktury stanowią system naczyń połączonych. Dalszy rozwój wypadków na granicy polsko-białoruskiej może mieć dużo więcej wspólnego z sytuacją w ochronie zdrowia niż to się z pozoru wydaje, o ile rządzący Białorusią od 1994 r. prezydent Aleksander Łukaszenka nie zrezygnuje z podsycania napięcia. Spór na granicy może tlić się długi czas. Jeśli w najbliższych tygodniach przygaśnie, w przyszłym roku może wybuchnąć na nowo i to ze zdwojoną siłą.

Im bardziej iskrzy, tym częściej na politycznych salonach i w mediach podnoszone są kwestie związane z polityką międzynarodową, bezpieczeństwem państwa czy pomocą humanitarną. Ochrona zdrowia idzie wtedy w odstawkę. Czy w 2022 r. udzielanie pomocy medycznej migrantom i kamienie lecące w stronę polskich funkcjonariuszy broniących granicy bardziej przykują uwagę od losu pacjentów i problemów lekarzy?

Mariusz Tomczak