Dr Krzysztof Madej: Kiedy polska „służba zdrowia” upadnie (z hukiem)?
Po takim tytule czytelnicy mają prawo zakładać, że autor niniejszego felietonu jest osobą emocjonalnie rozchwianą. I to w takim stopniu, że emocje ograniczają mu zdolność do prawidłowego nazywania i oceniania rzeczy.
Albo że jest jakimś nawiedzonym osobnikiem z ideą nadwartościową, np. szalonym związkowcem z jedynie roszczeniowym nastawieniem do świata otaczającego. Może i wiele z tych przesłanek, do późniejszego rozpoznania, dałoby się obronić, tyle że ja w tej chwili nie antycypuję, ani nie próbuję prorokować, tylko cytuję.
Cytuję tych wszystkich, którzy przez ostatnie 22 lata twierdzili, że już za chwilę system ochrony zdrowia ogarnie taki kryzys, że społeczeństwo, jako całość, upomni się o swoje konstytucyjne prawo do wydolnej ochrony swojego zdrowia, a rządzący ze strachu przed utratą władzy zostaną zmuszeni do myślenia i działania, które to prawo zagwarantuje. Te 22 lata liczę od momentu wejścia w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, nazywanej w skrócie ustawą o kasach chorych.
To, moim zdaniem, była ostatnia reforma systemu ochrony zdrowia, bo przeprowadzona szeroko, systemowo, na fali ogólnoustrojowej retoryki w skali państwa. Czy po upływie tych lat rzeczywiście możemy ją uznać za godną miana „reformy”? Zdania są podzielone i jest to temat na osobne rozważania. Nie brakuje takich, którzy twierdzą, że poza bardzo dużym wzrostem nakładów na ochronę zdrowia w tym czasie niewiele się zmieniło, a jeśli już, to na gorsze.
Zapadalność rośnie, śmiertelność rośnie, długi rosną, biurokracja rośnie, wiek profesjonalistów medycznych rośnie, a ich liczba maleje, dostępność maleje, itd. itp. Przez te wszystkie lata co rusz powraca teza, że już za chwilę, najczęściej we wrześniu (bo wtedy odnawia się życie społeczne po wakacjach, a poza tym zaczyna się druga połowa roku budżetowego, na który nie ma jakoby pieniędzy, bo zostały zjedzone w pierwszej połowie), wybuchnie taki kryzys, że wszyscy zostaną zmuszeni do odrzucenia politycznych miazmatów i zostanie zrobione w końcu to, co powinno być zrobione.
A co? Tego dokładnie nie wiadomo do dzisiaj, ale ogólnie można powiedzieć, że należy zrobić to, co nam się będzie podobało, a jak się nie będzie podobało, to będziemy protestować dalej. Początek takiego sposobu myślenia umownie przypiszę do mało zauważonego wówczas i niezbyt zapamiętanego faktu, że kasy chorych po pierwszym roku swojego funkcjonowania „zrobiły” 400 mln zł nowego długu. Prorocy wieszczyli więc straszny kryzys, zawody medyczne protestowały, każdy ze swoimi postulatami, a izby lekarskie doskonaliły wężową sztukę udziału w życiu publicznym, sztukę gróźb i tupnięć nóżką na zmianę z łaszeniem się i umizgiwaniem do aktualnie miłościwie nam panujących.
Gdy lekarze konstatowali nieskuteczność swoich napomnień reformatorskich i protestów, pojawiała się nadzieja, że inne grupy lub nawet całe społeczeństwo przystąpią do działania. Mówiło się często tak, że my lekarze jesteśmy nieliczni i podzieleni, ale pielęgniarki – środowisko jednolite, zdesperowane, bardzo zaniedbane i poszkodowane, liczne i tym liczniejsze, że liczone z rodzinami (rodziny pielęgniarek nie są pielęgniarkami, a współmałżonkowie lekarzy są na ogół lekarzami i przez to ich interes społeczny zawęża się) i jak one – pielęgniarki, lub inne grupy zawodowe, ruszą to – wiatr historii przewietrzy cały kraj i naszą „służbę zdrowia”.
Te tumulty owszem były, ale na ogół kończyły się one (i tak jest do dziś) w ostatniej chwili podpisaniem tzw. „porozumienia”, albo jeszcze lepiej „porozumienia o współpracy”. Zauważyłem ostatnio, że najlepszym sposobem na uwolnienie się od roszczeń dołów organizacyjnych oczekujących współpracy z decydentami jest podpisanie porozumienia o współpracy. Porozumienie o współpracy zastępuje wówczas współpracę i działa na równych z nią zasadach.
To proroctwo kryzysu zawsze odświeża pewne marzenie o tym, że będzie on dźwignią do uczynienia zdrowia, w skali społecznej, wartością polityczną i jeszcze na dokładkę, że wartość ta będzie równo cenna dla wszystkich uczestników gry (walki) politycznej i że rozwiązywanie problemów cząstkowych oraz budowanie wizji reformy docelowej będzie się odbywało ponad podziałami. Łza się w oku kręci, bo wspomnienie to ma dla mnie w dzisiejszych realiach wymiar nostalgiczny, żeby nie powiedzieć zabawny.
Takiego upolitycznienia refleksji o systemie ochrony zdrowia przez te dziesiątki ostatnich lat jeszcze nie widziałem. Nijak się ona ma do dawnych, naiwnych czasów, kiedy prawica walczyła o władzę z lewicą. Teraz jest to dziesięć razy bardziej skomplikowane. Proroctwo kryzysu w systemie, który zmienia wiele, ma także bardzo silne podstawy psychologiczne. To jest projekcja kataklizmu, który może zmienić reguły gry. Wynika ono z założenia, że rozwalenie starego polskiego ładu jest szansą na utworzenie nowego polskiego ładu.
Idea marzenia o kryzysie nie przeminęła. Teraz lejtmotywem jest wiek lekarzy. Gdy ci wszyscy: lekarze i pielęgniarki w wieku około i grubo ponad 60 lat życia opuszczą szeregi czynnych zawodowo, a jest ich w tej chwili większość, to zacznie się prawdziwe dbanie o ochronę zdrowia. Pożyjemy (albo i nie) i zobaczymy. Nie zapomnę pewnego protestu lekarzy, który po długim przemarszu ulicami Warszawy dotarł pod Sejm. Było chmurnie i posępnie. Okrzyki i postulaty wznoszono radykalne, bardzo poważne i formułowane w tonie ultymatywnym.
Do wielotysięcznego tłumu konsyliarzy wyszedł ówczesny minister zdrowia, serdecznie powitał „kolegów” (witam państwa bardzo serdecznie! bardzo serdecznie!) i podziękował wszystkim za przybycie. Bo teraz, po otrzymaniu postulatów i widząc takie tłumne dla siebie poparcie (tak to od razu zdefiniował), wie, co ma robić. Medyczny tłum jęknął z ukontentowania, że dobrze wykonał swoją robotę. Nareszcie minister wie, co należy zrobić, żeby było lepiej, a protestujący, że dzięki tej bezprecedensowej, masowej akcji udało się dotrzeć do uszu decydentów z jedynie słusznymi postulatami i już za chwilę nastąpią jakieś pozytywne (bo minister je zapowiedział) zmiany. Do tej pory przecieram zdumione oczęta na to wspomnienie.
Ale, ale! Byłbym zapomniał! Pozwolę sobie teraz odpowiedzieć na pytanie postawione w tytule (wszystko co do tej pory to przecież był historyczny wstęp). Zastosuję rzadziej stosowaną w literaturze kryminalnej figurę narracyjną – od razu powiem „kto zabił”, a napięcie będę budował przy pomocy mnożenia innych, niż niewiedza „kto zabił”, wątpliwości dotyczących elementów fabuły. Nie będzie żadnego kryzysu, żadnego „upadku” ani też żadnej istotnej reformy. W dalszym ciągu będzie ciąg drobnych czynności regulacyjnych, „chocholi taniec” propagandy i, co najwyżej, przepychanki personalne.
A dlaczego tak twierdzę? Po pierwsze dlatego, że na stole leży straszliwa góra pieniędzy. Wiem, wiem, pamiętam, że za mało, ma być 6,8 proc. PKB, a jest (różnie to liczą) 5 z groszami (i ze wskaźnikiem tym jesteśmy przy końcu tabeli państw cywilizowanych). Ale jeśli porównać to z nakładami na inne działy życia publicznego: wojsko – 2,2 proc. PKB, oświata – 3,6 proc., działalność badawczo – rozwojowa – 1,5 proc., to w dalszym ciągu jest to ogromny, na nasze możliwości, kapitał do zagospodarowania i obsłużenia.
To sprawia, że sama wielkość tego (co ważne, gwarantowanego) kapitału, a szczególnie mnogość tzw. interesariuszy stabilizuje ten system i przeciwdziała potencjalnym w nim zmianom. Życie natomiast wypełnia się walką o dostęp do tego skarbca. Powstają coraz to nowe fundusze nacelowane na realizację zadań definiowanych jako obsługa systemu ochrony zdrowia, ale często służących wyprowadzaniu pieniędzy na bok, na własny, mało związany ze zdrowiem publicznym interes biurokracji czy cel komercyjny.
Po drugie, społeczeństwo polskie jest zdrowotnie zaniedbane, wskaźniki zapadalności chorobowości i śmiertelności są wysokie i to zmusza nas do stałego gaszenia pożarów, w ramach dotychczasowych struktur, a nie do szukania nowych systemowych modeli organizacyjnych. Dalej, w Polsce jest bardzo dużo zakładów opieki zdrowotnej, które w swoim zbiorowym wysiłku wywierają lobbystyczną presję na funkcjonowanie na własnych zasadach lub zasadach określonych przez ich organy założycielskie bez względu na efekty ich działalności, przeciwstawiając się jakimkolwiek zmianom systemowym.
I na koniec, system ochrony zdrowia obudowany jest bardzo grubą już otuliną aparatu biurokratycznego: administracyjno-politycznego i ma już tak wielu zdefiniowanych beneficjentów, że wszyscy oni w zbiorowym oporze będą konserwować obecną sytuację. Jeśli do tego dodamy, że w życiu państwa jesteśmy w fazie ostrej walki politycznej z biegunowo skrajnymi postawami, wyborami i podłożem programowym, a najczęściej bez żadnego programu, to nie jest to dobry klimat do rozwijania i wdrażania nowych rozwiązań systemowych.
System ochrony zdrowia wbrew hasłom i wbrew oczekiwaniom „ojców założycieli”, że się sam zintegruje, bo nowa instytucja finansowa zmusi go do tego, optymalizując wydatki i poprzez decyzje finansowe wymusi racjonalizację działania, podzielił się na autonomiczne części rządzące się odmiennymi regułami gry. Najlepszym dowodem na zobrazowanie tej prawidłowości jest to, że huraganowy wzrost nakładów na ochronę zdrowia – w chwili wejścia w życie ustawy o kasach chorych nakłady ze środków publicznych wynosiły 32 mld zł (wiem, inne warunki gospodarcze i siła pieniądza), teraz jest to 120 mld zł – w sensie funkcjonalnym niewiele zmienił. A to, że coraz więcej świadczeń „ucieka” na wolny rynek komercji, o niczym nie świadczy.
Ktoś powie: dług wymusi jakieś działania. Nie wymusi. Dług to tylko 13-14 mld zł, a to jest tylko 10 proc. rocznego, już nieodległego budżetu całego systemu ochrony zdrowia. Dla państwa nie jest to chyba wielki problem. Wyobraźcie sobie drodzy Czytelnicy, że macie 10 proc. dług w stosunku do rocznych przychodów, np. z powodu kredytu hipotecznego. Czyli troszkę tylko ograniczyć trzeba swoje wydatki i odzyskujecie wolność. I to jeszcze przy zapewnieniach, że wasze przychody skokowo wzrosną. Według „Polskiego Ładu” w roku 2027 nakłady na tzw. „służbę zdrowia” mają wzrosnąć do 200 mld zł.
Ale żeby nie było, że powyższe uwagi napisał felietonista niekompetentny, bo nieumiejący wyciągnąć na przyszłość wniosków i na zadawane mu pytania odpowiada zawsze (i zgodnie z prawdą): nie wiem. Bo skoro reforma systemu ochrony zdrowia nie nastąpi w mechanizmie „dezintegracji pozytywnej” (teoria rozwoju prof. Kazimierza Dąbrowskiego – please, google this), to kiedy nastąpi, i w jakim mechanizmie?
Nastąpi ona wtedy, gdy zmieni się ustrój państwa. A ustrój zmieni się, kiedy społeczeństwo będzie chciało tej zmiany (tak jak chciało w roku 1989) i kiedy do głosu dojdzie klasa polityczna, która będzie chciała tej zmiany. Kiedy to nastąpi? Nie wiem.
Krzysztof Madej
