Nowotwory ginekologiczne w dobie COVID-19

Z powodu pandemii COVID-19 nowotwory ginekologiczne są rozpoznawane w późniejszych stadiach, co w wielu przypadkach pogarsza rokowanie pacjentek. Można je dziś skuteczniej diagnozować i leczyć.

W Polsce co roku jest ok. 150 tys. nowych zachorowań na nowotwory, ok. 95 tys. osób z tego powodu umiera, w tym ok. 45-46 tys. kobiet (z czego 20 proc. z powodu nowotworów kobiecych). Pandemia COVID-19 pogorszyła sytuację.

– Spowodowała spadek wykrywalności nowotworów. W pierwszych miesiącach epidemii nawet o 60-80 proc. zmniejszyła się liczba wizyt profilaktycznych, co przekłada się na późniejsze rozpoznanie. Leczenie w późniejszych stadiach jest mniej efektywne, a przy tym też bardziej kosztowne – mówi prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Mniejsza liczba wykrytych nowotworów nie oznacza, że zachorowało mniej osób. Szacunki sprzed epidemii COVID-19 prognozowały wzrost ogólnej liczby zachorowań na nowotwory nawet o 30 proc. do 2030 roku, m.in. z powodu procesu starzenia się społeczeństwa. Epidemia COVID-19 jeszcze tę sytuację pogorszyła. – Zwiększyły się czynniki ryzyka takie jak stres, izolacja, osłabienie kontaktów społecznych, mniejsza aktywność fizyczna: wszystko to może spowodować w najbliższych latach wzrost zachorowań na nowotwory, także ginekologiczne – dodaje dr Magdalena Władysiuk, wiceprezes firmy HTA Consulting.

Gorsze wykrywanie nowotworów w czasie pandemii to problem nie tylko w Polsce. – Szacunki z USA pokazują, że opóźnienia w programach skriningowych spowodują wzrost śmiertelności z powodu nowotworów o ok. 1 proc., zaś konsekwencje lockdownu będą odczuwalne nawet przez 10 lat. Duża grupa osób umrze tylko z powodu opóźnień w postawieniu diagnozy. W Polsce mieliśmy już wcześniej opóźnienia diagnostyczne, programy skriningowe nie działały tak, jak powinny, a w okresie marzec-maj 2020 r. wykrywano o prawie 50 proc. mniej nowotworów w stosunku do 2019 r. Epidemia miała też wpływ na sposób leczenia: wykonywano mniej operacji chirurgicznych, gdyż wiele oddziałów było przeznaczonych dla chorych na COVID-19 – podkreśla prof. Jan Kotarski, kierownik I Katedry i Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Szansą na życie dla wielu kobiet jest poprawienie wczesnej diagnostyki, jak również dostępu do skutecznych metod profilaktyki, diagnozowania i leczenia. – W leczeniu nowotworów ginekologicznych, m.in. raka jajnika, raka endometrium, raka szyjki macicy widać w ostatnich latach zmiany na lepsze, można jednak jeszcze wiele zrobić, by zmniejszyć różnicę, jeśli chodzi o odległe wyniki, jaka wciąż dzieli nas od większości krajów zachodnich – podkreśla prof. Sawicki.

Rak jajnika

Co roku w Polsce na raka jajnika zachorowuje ok. 3,7 tys. kobiet, umiera 2670. Przyczyną dużej śmiertelności jest brak skutecznych metod profilaktycznych i możliwości badań skriningowych, a także brak specyficznych objawów, co powoduje, że w ok. 80 proc. przypadkach rak jajnika jest wykrywany w 3. i 4. stopniu zaawansowania. – Dziś jednak leczymy go coraz skuteczniej, a gdy będziemy mieć lepsze narzędzia, leczenie stanie się jeszcze bardziej efektywne – ocenia prof. Anita Chudecka-Głaz, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 PUM w Szczecinie.

W ostatnich latach widać przełom w leczeniu tego nowotworu. – Od 2004 roku „złotym standardem” było stosowanie chemioterapii (paklitaksel plus karboplatyna) w leczeniu uzupełniającym, po operacji chirurgicznej. Przełomem stała się nowa koncepcja: leczenia podtrzymującego remisję. Superbohaterami leczenia podtrzymującego okazały się inhibitory PARP, które znacząco wpłynęły na rokowanie. Niestety, mimo zaleceń towarzystw naukowych, nie wszystkie z nich są dostępne w Polsce i nie dla wszystkich pacjentek – mówił prof. Anita Chudecka-Głaz.

Inhibitory PARP stosuje się u pacjentek z platynowrażliwym zaawansowanym rakiem jajnika; leczenie ma na celu wydłużenie okresu remisji, co ma wpływ nie tylko na poprawę jakości życia, ale też na czas całkowitego przeżycia. – W Polsce obecnie jest refundowany jedynie olaparib. Na podstawie badania SOLO 2 został on zarejestrowany w leczeniu podtrzymującym u pacjentek z mutacjami BRCA1, BRCA2, w nawrocie choroby: wydłuża czas remisji o ponad 13 miesięcy. Podczas kongresu ASCO w 2020 r. pokazano wyniki badań wskazujące, że takie leczenie powoduje wydłużenie całkowitego przeżycia o ponad 13 miesięcy. Od maja 2021 r. olaparib jest też w Polsce refundowany u pacjentek z platynowrażliwym rakiem jajnika już po pierwszej linii: czas remisji był o ponad 40 miesięcy dłuższy w stosunku do pacjentek otrzymujących placebo – podkreśla prof. Chudecka-Głaz.W Polsce jest dostępny wyłącznie jeden inhibitor PARP, dla pacjentek z mutacjami BRCA1, BRCA2. To ok. 20 proc. wszystkich chorych, a dodatkowym problemem jest to, że zaledwie 30-40 proc. kobiet z rakiem jajnika ma wykonywane badania w kierunku obecności mutacji.

– Badanie NOVA, przeprowadzane u pacjentek po drugiej lub kolejnych wznowach raka jajnika, wykazało skuteczność innego inhibitora PARP: niraparibu u pacjentek platynowrażliwych; zarówno u tych, które mają mutacje w genach BRCA1, BRCA2, jak również u tych, które miały inne zaburzenia naprawy uszkodzeń DNA. Dzięki leczeniu niraparibem zyskiwały również pacjentki, które nie miały zaburzeń molekularnych. We wszystkich grupach widać było skuteczność stosowania niraparibu, choć największą u pacjentek, które miały mutacje w genach BRCA1,2 lub inne zaburzenia genetyczne – podkreśla prof. Chudecka-Głaz.

Jeszcze lepsze efekty są widoczne w przypadku zastosowania niraparibu w pierwszej linii leczenia. – Im szybciej stosujemy skuteczne terapie, tym efekty są bardziej spektakularne. Badanie PRIMA u kobiet z nowo rozpoznanym zaawansowanym rakiem jajnika wykazało, że podawanie niraparibu wydłuża czas do progresji choroby o 5,6 miesiąca u wszystkich pacjentek, a u tych, które miały zaburzenia mechanizmu naprawy DNA, o ponad 11 miesięcy. Największe korzyści ze stosowania inhibitorów PARP zyskują kobiety z mutacjami w genach BRCA1,2, jednak korzyści uzyskują też pacjentki bez mutacji – zaznacza prof. Chudecka-Głaz.

Biorąc pod uwagę nawracający charakter raka jajnika oraz fakt, że okresy między kolejnymi wznowami są coraz krótsze, ważne jest, by jak najbardziej opóźnić kolejny rzut choroby. – Jeśli nie stosujemy inhibitorów PARP, to pacjentka ma coraz krótsze okresy bez objawu choroby, coraz częściej musimy stosować kolejne cykle chemioterapii. Dzięki inhibitorom PARP czas wolny od choroby wydłuża się, a przy tym jest to terapia bezpieczna, w formie tabletek, tak więc kobieta nie musi być często hospitalizowana – podkreśla prof. Chudecka-Głaz.

NCCN (National Comprehensive Cancer Network) rekomenduje stosowanie niraparibu zarówno u pacjentek we wznowie, jak po pierwszej linii leczenia. Jest on już refundowany w większości krajów Europy: we wznowie choroby w 19 krajach (w tym m. in. na Słowenii, Łotwie, w Grecji); w pierwszej linii – w 11 krajach Europy. Eksperci podkreślają, że konieczne są też zmiany organizacyjne, by poprawić wyniki leczenia raka jajnika w Polsce i zbliżyć się do najlepszych wyników w Europie i na świecie.

– Leczenie w Polsce jest bardzo rozproszone, są ośrodki, które rocznie zajmują się tylko kilkoma przypadkami tego nowotworu, co przekłada się na gorszą skuteczność, ale też wyższe koszty, gdyż nie ma możliwości, by leczyć dobrze, nie mając odpowiedniego doświadczenia – przekonuje prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Eksperci podkreślają konieczność stworzenia „sieci” ośrodków zajmujących się leczeniem raka jajnika w Polsce, centrów referencyjnych i centrów kompetencji, tzw. ovarian cancer units, współpracy ośrodków o różnych poziomach referencyjności.

Rak endometrium (trzonu macicy)

Rak trzonu macicy to najczęstszy nowotwór narządu rodnego kobiet w Polsce: szósty pod względem częstości zachorowań u kobiet nowotwór na świecie, a czwarty w krajach wysoko rozwiniętych. – W Polsce notuje się ok. 6 tys. nowych zachorowań rocznie, co oznacza, że dziennie 16 kobiet dowiaduje się, że ma ten typ nowotworu – mówi prof. Włodzimierz Sawicki. Liczba zachorowań rośnie, co jest związane z procesami demograficznymi, w tym starzeniem się populacji i spadkiem dzietności.

Rak endometrium zwykle rozwija się u kobiet powyżej 45. roku życia, głównie po menopauzie. Rokowania są zazwyczaj dobre, ponieważ najczęściej choroba zostaje zdiagnozowana we wczesnych stadiach, gdyż pierwsze objawy są bardzo charakterystyczne: nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. Skłania to kobietę do szybkiego zgłoszenia się do lekarza. – Niestety, w ok. 10–15 proc. przypadków następuje wznowa, a u ok. 10–15 proc. pacjentek jest on wykrywany już w formie zaawansowanej. Te przypadki są trudne do leczenia: 5-letnie przeżycia nie przekraczają 19–20 proc. Wymaga to nowego podejścia do terapii – mówi prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.

Nadzieją na leczenie trudnych przypadków okazało się wykrycie w tych guzach defektu genów naprawy niedopasowań (dMMR) i niestabilności mikrosatelitarnej (MSI). ¬ Okazuje się, że aż 30 proc. raków endometrium ma cechy niestabilności mikrosatelitarnej. W UE i USA rekomendowane jest wykonywanie badań w kierunku niestabilności mikrosatelitarnej u wszystkich chorych z rakiem endometrium – zaznacza prof. Paweł Blecharz.

Nadzieją dla tych chorych jest immunoterapia, a przede wszystkim tzw. inhibitory punktów kontrolnych. – To leki, które odwracają hamowanie odpowiedzi immunologicznej. Pozwalają układowi immunologicznemu znów „zobaczyć” komórkę nowotworową i ją zwalczać. Nie daje się on już „oszukać” nowotworowi. U chorych z rakiem endometrium takim lekiem zarejestrowanym w Polsce jest dostarlimab. W badaniu GARNET prowadzonym u pacjentek z rakiem endometrium z cechami niestabilności mikrosatelitarnej aż 42 proc. chorych z nawrotami choroby lub zaawansowanym nowotworem uzyskało odpowiedź na leczenie, a u 58 proc. uzyskano kontrolę choroby. Wyniki tego badania są jednoznacznie pozytywne – podkreśla prof. Blecharz. Zwraca również uwagę bardzo dobra tolerancja tego leku.

Dostarlimab to pierwsze przeciwciało anty-PD-1 dopuszczone w maju 2021 r. przez Komisję Europejską do stosowania w leczeniu nawrotowego lub zaawansowanego raka endometrium u kobiet, które wcześniej były leczone nieskutecznie. – Niestabilność mikrosatelitarna powoduje oporność na chemioterapię, za to wrażliwość na leki immunologiczne (inhibitory punktów kontrolnych). To leczenie jest skuteczne u kobiet, których guzy mają właśnie tą cechę – mówi prof. Blecharz.

Rak szyjki macicy

Ok. 2,3 tys. kobiet w Polsce co roku zachorowuje na raka szyjki macicy, liczba zachorowań i zgonów co prawda spada, ale nie tak szybko, jak w wielu innych krajach. – Niemal w 100 proc. rak szyjki macicy jest spowodowany zakażeniem wirusem HPV – mówi prof. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Narodowym Instytucie Onkologii-Państwowym Instytucie Badawczym. Zakażenia wirusem HPV są częste, dotykają nawet kilkudziesięciu procent kobiet rozpoczynających życie seksualne. – W większości przypadków układ odpornościowy sam radzi sobie z zakażeniami, jednak na milion zakażonych kobiet ok. 1,6 tys. zachoruje na raka szyjki macicy. Zależność przyczynowo-skutkowa między zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy jest nawet 50 razy większa niż między paleniem papierosów a rakiem płuca – zaznacza prof. Nowakowski.

HPV może powodować też inne nowotwory: m.in. odbytu, sromu, pochwy, prącia oraz nowotwory jamy ustnej. – W Polsce co roku jest rozpoznawanych ok. 2,6 tys. przypadków nowotworów ginekologicznych spowodowanych HPV, a ok. 1,5 tys. kobiet z ich powodu umiera – podkreśla prof. Nowakowski. To jedyny nowotwór, w przypadku którego jest bardzo skuteczna profilaktyka w postaci szczepień ochronnych. Pierwsza szczepionka przeciw HPV pojawiła się w 2006 roku, a już w 2007 Australia rozpoczęła szczepienia; obecnie niemal nie ma tam przypadków zaawansowanego raka szyjki macicy. – Powszechne szczepienia przeciw HPV są wdrażane w kilkudziesięciu krajach, niemal we wszystkich w Europie: Polska jest tu wyjątkiem. Skuteczność szczepień u dziewcząt w wieku 12–13 lat, przed rozpoczęciem inicjacji seksualnej, sięga blisko 100 proc. – dodaje prof. Nowakowski.

Wdrożenie szczepień przeciw HPV znalazło się w Narodowej Strategii Onkologicznej, zgodnie z którą program szczepień ochronnych powinien rozpocząć się w 2021 roku u dziewcząt, a od 2026 r. u chłopców. Eksperci podkreślają, że istotne jest również stosowanie profilaktyki wtórnej, czyli wykonywanie badań cytologicznych lub badań molekularnych wykrywających zakażenie HPV. Problemem w Polsce jest niska zgłaszalność na badania przesiewowe: według danych na koniec 2020 r., odsetek pacjentek objętych skriningiem z populacji docelowej (ok. 10 mln kobiet) wyniósł 13,92 proc. To znacznie za mało. W Narodowej Strategii Onkologicznej zostało zapisane, że do końca 2022 r. zostaną wdrożone badania wykrywające zakażenia HPV, znacznie dokładniejsze niż cytologiczne.

– Szacunki z USA pokazują, że skuteczność cytologii to ok. 60-70 proc., w przypadku testów molekularnych skuteczność przekracza 96 proc. W niektórych krajach są one już standardem. W Polsce toczą się na ten temat dyskusje, obecnie w Narodowym Instytucie Onkologii jest prowadzone badanie pilotażowe. Pierwsze wyniki na grupie ponad 2,5 tys. kobiet pokazały trzykrotną przewagę wykrywalności stanów przedrakowych przy zastosowaniu badań molekularnych – podkreśla prof. Nowakowski.

Zmniejszenie liczby zachorowań i zgonów z powodu raka szyjki macicy jest możliwe dzięki upowszechnieniu szczepień HPV, które obecnie są realizowane tylko przez niektóre samorządy w Polsce, a także zwiększeniu odsetka pacjentek objętych skriningiem, np. poprzez uzupełnienie cytologii o badania molekularne HPV.