Ile skraca życie hipercholesterolemia rodzinna

W wieku 40 lat zmarł na zawał serca. Miał 42 lata, kiedy spotkał go zawał. Byli obciążeni hipercholesterolemią rodzinną, ale tego nie wiedzieli. Szacuje się, że 80-160 tys. Polaków ma ten problem. Choroba, choć sieje śmierć, jest w Polsce słabo rozpoznawana i źle leczona.

Foto: imageworld.pl

Miażdżycę naczyń i jej konsekwencje – zawał serca czy udar mózgu – kojarzymy zwykle z wiekiem starszym. Na podwyższony cholesterol i odkładanie się go w postaci płytek miażdżycowych pracują lata złego stylu życia: tłusta dieta, palenie papierosów, brak ruchu, stres. Jest jednak grupa osób, które cholesterolemią są obciążone dziedzicznie.

Rodzą się z genem predysponującym do tej choroby. Miał ją pradziadek, babka, stryjek, itd. Wcześnie umierali na zawał lub udar, ale nikt nie kojarzył tego z dziedziczeniem wadliwych genów. Mogą być nimi dotknięte całe rodziny od wielu pokoleń, ponieważ rodzinna hipercholesterolemia jest najczęstszą chorobą monogenetyczną.

Ze względu na autosomalny dominujący sposób dziedziczenia, wyróżnia się postać heterozygotyczną i homozygotyczną (HoFH). Homozygotyczna FH występuje z częstością 1 na milion żywych urodzeń, heterozygotyczna w krajach europejskich dotyczy średnio 1 osoby na 500. Szacuje się, że w Polsce obciążonych HeFH może być od 80 do 160 tys. osób. Na świecie od 14 do 34 mln ludzi.

Defekt genetyczny, który leży u podłoża hipercholesterolemii rodzinnej, powoduje znaczne (200-400 mg/dl) podwyższenie poziomu „złego” cholesterolu (LDL). Jest to najbardziej typowy objaw, który prowadzi do szybkiego rozwoju miażdżycy objawiającej się przedwczesną chorobą niedokrwienną serca.

Sygnałem jest częste występowanie w rodzinie przypadków zawału serca lub innych incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie w młodym wieku. Prawdopodobieństwo przekazania wadliwego genu z chorego rodzica na dziecko wynosi 50 proc., dlatego chorują całe rodziny, a kolejne pokolenia zmagają się z konsekwencjami tej choroby.

U nieleczonych dorosłych można zaobserwować guzki w obrębie ścięgien na piętach, żółtawe plamki wokół oczu oraz pierścień rogówki. Są to jednak nieczęste objawy i nie rozstrzygają o chorobie. Osoby z hipercholesterolemią nie muszą być otyłe, mogą wieść aktywny tryb życia i dbać o dietę.

Mieć świadomość

W tym roku po raz pierwszy obchodzony był w Polsce Dzień Świadomości Hipercholesterolemii Rodzinnej, ustanowiony w 2012 r. w USA przez Familial Hypercholesterolemia Foundation. W Polsce przez Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej, działające od 2010 r., z tej okazji zorganizowano wiele konferencji i spotkań.

Ich celem było uzmysłowienie wagi problemulekarzom, szczególnie podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrom, przedstawienie najnowszych możliwości diagnostycznych tej jednostki chorobowej i sposobów jej leczenia.

Specjaliści sygnalizują, że nieleczona hipercholesterolemia rodzinna skraca życie o 20-30 lat. Chorzy często nie są jej świadomi. Jest także słabo rozpoznawana przez lekarzy. Dopiero po wystąpieniu powikłań ze strony chorób układu krążenia, trafiają we właściwe ręce.

– Chcemy uczulić lekarzy różnych specjalności, że hipercholesterolemia rodzinna nie jest tak rzadka, jak się powszechnie uważa, że od ich czujności zależy życie wielu tych chorych – tłumaczy prof. Barbara Idzior-Waluś z Katedry Chorób Metabolicznych UJ, organizatora jednej z konferencji poświęconej hipercholesterolemii rodzinnej.

Profesor Idzior-Waluś uważa, że potrzebna jest społeczna edukacja na ten temat oraz szybsze wykrywanie choroby i zapobieganie jej powikłaniom. Jeżeli w rodzinie były przypadki zawału serca lub inne postacie choroby wieńcowej w młodym wieku, u jej członków stwierdzono wysoki poziom cholesterolu LDL, to sygnał, że lekarz może mieć do czynienia z hipercholesterolemią rodzinną i należy to zweryfikować.

Jak rozpoznać, że winne są geny

Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii, w ślad za wytycznymi ESC/EAS, określiło zasady, którymi lekarz powinien się kierować w przypadku podejrzanych o tę chorobę. Należy zacząć od oznaczenia pełnego lipidogramu, czyli stężenia we krwi cholesterolu całkowitego (ChC), cholesterolu LDL, cholesterolu HDL oraz trójglicerydów (TG).

Podstawą rozpoznania hipercholesterolemii jest wysoki poziom cholesterolu całkowitego (ChC) i cholesterolu LDL, przy prawidłowym poziomie cholesterolu HDL i trójglicerydów oraz wykluczeniu innych chorób, które mogły podwyższać poziom „złego” cholesterolu.

Cholesterol całkowity powyżej 230 mg/dl u dziecka, a u dorosłego powyżej 310 mg/dl przy jednoczesnym występowaniu u chorego lub w jego rodzinie przedwczesnej choroby wieńcowej, żółtaków ścięgien, powinny wzbudzić podejrzenie hipercholesterolemii rodzinnej.

Wykluczając inne choroby, powodujące wysoki poziom cholesterolu, np. niedoczynność tarczycy, choroby nerek i wątroby, stosowanie niektórych leków, kliniczne rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej można stwierdzić na podstawie kryteriów rekomendowanych przez Stanowisko Ekspertów Lipidowych w Polsce.

Konieczne są: wywiad dotyczący pacjenta, wywiad rodzinny, badanie przedmiotowe i poziom cholesterolu LDL w surowicy. W przypadkach wątpliwych wskazane jest potwierdzenie rozpoznania metodami genetycznymi (analiza DNA).

Leczyć, by powstrzymać chorobę

Na obecnym etapie wiedzy hipercholesterolemia rodzinna jest nieuleczalna, ale można i należy podjąć leczenie, by zatrzymać jej postęp, zapobiec ciężkim powikłaniom, np. zawałowi serca, wydłużyć życie chorych. Rozpoznanie i potwierdzenie choroby u jednej osoby jest wskazówką, by prowadzić badania przesiewowe w całej rodzinie, w tym u dzieci.

Ta wielopokoleniowa diagnostyka i poradnictwo całych rodzin nazywa się diagnostyką kaskadową, ponieważ z pokolenia na pokolenie można wykrywać kolejne przypadki i jak najwcześniej wdrożyć leczenie.

Jego podstawą jest walka z wysokim poziomem cholesterolu LDL, a celem terapii zmniejszenie częstości zawałów i zgonów sercowo-naczyniowych. Kluczowe znaczenie ma odpowiednia farmakoterapia oraz zmiana stylu życia chorego, unikanie palenia tytoniu, aktywność fizyczna, dieta obniżająca stężenie cholesterolu.

– Naszym największym sprzymierzeńcem w leczeniu hipercholesterolemii rodzinnej są statyny, jednak w dawkach maksymalnych, a także ezetimib, żywice wiążące kwasy żółciowe, stanole, sterole, afereza LDL u homozygot i opornych na leczenie heterozygot z chns – wymienia prof. Barbara Idzior-Waluś.

Dodaje, że już na pierwszej wizycie należy zastosować u osoby dorosłej maksymalną dawkę silnej statyny. Nie u wszystkich jednak udaje się uzyskać stężenie docelowe LDL-C z powodu niskiej tolerancji czy małej skuteczności leku. Nadzieja w nowych lekach. Są nimi m.in. inhibitor MTP, który obniża stężenie LDL-C i TG oraz inhibitory PCSK9. Gen PCSK9 to trzeci gen odpowiedzialny za autosomalną dominującą hipercholesterolemię.

Głównym producentem i organem docelowym PCSK9 jest wątroba. Mutacje zwiększające funkcję genu powodują hipercholesterolemię. Mutacje zmniejszające funkcję genu powodują obniżenie stężenia cholesterolu i redukują ryzyko chns. PCSK9 reguluje stężenie LDL-C poprzez zwiększenie degradacji receptorów LDL. Leczenie inhibitorami PCSK9 w połączeniu ze statynami to przyszłość. Daje nadzieję na lepsze życie.

Na rzecz zwiększenia skuteczności rozpoznawania i leczenia choroby, wyrównania dostępu do nowoczesnych metod diagnostycznych oraz wprowadzenia programów edukacyjnych dotyczących tematyki hipercholesterolemii rodzinnej powinny zostać stworzone regionalne centra wykrywania i leczenia rodzinnej hipercholesterolemii.

W Małopolsce przy Katedrze Chorób Metabolicznych UJ CM działa poradnia lipidowa, obejmująca diagnostyką, w tym także molekularną i leczeniem chorych z rodzinnymi zaburzeniami lipidowymi, zarówno dorosłych, jak i dzieci we współpracy z Polsko-Amerykańskim Instytutem Pediatrii. Na Pomorzu działa Krajowe Centrum Diagnostyki i Leczenia Hipercholesterolemii Rodzinnej przy I Katedrze i Klinice Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

To tutaj pod kierunkiem prof. Andrzeja Rynkiewicza opracowywany jest model diagnostyki i leczenia tej choroby, oparty na nowoczesnych technologiach oraz ułatwiający dostęp do diagnostyki molekularnej. Centrum prowadzi też kompleksową diagnostykę kliniczną i molekularną pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną dla dorosłych i dzieci.

Lucyna Krysiak

Artykuł ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 11/2014