Społeczeństwo się zmienia, urzędnicy nie

Skoro z lekarzy zrobiło się przedsiębiorców, nie można dziwić się, że zaczęli stosować logikę działalności ekonomicznej czasami stojącą w konflikcie z istotą działalności medycznej. Z prof. dr. hab. Andrzejem Rychardem, dyrektorem Instytutu Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk, rozmawia Mariusz Tomczak.

Foto: Marta Jakubiak

Panie profesorze, jaki jest wizerunek lekarzy wśród Polaków?

Wciąż dobry, aczkolwiek nieco maleje. W rankingach zaufania lekarze nadal są wysoko ze względu na to, że zajmują się zdrowiem – bardzo ważnym elementem życia człowieka, które jest niezwykle istotne w naszym systemie wartości. Jeśli spojrzymy na badania prestiżu zawodów Centrum Badania Opinii Społecznej, to u lekarzy średnia spadła z 86 punktów w 1975 r. do 72 punktów w 2013 r.

Po pierwsze, wynika to z faktu, że żyjemy w czasach krytycyzmu wobec wielu ustabilizowanych autorytetów. Po drugie, wzrosły kompetencje społeczeństwa wynikające chociażby ze wzrostu poziomu wykształcenia. Praca lekarza nie jest już owiana taką tajemnicą jak kiedyś. Coraz więcej ludzi czuje się kompetentnych do dyskutowania z lekarzami.

Jako społeczeństwo jesteśmy znacznie bardziej świadomi swoich oczekiwań wobec lekarzy oraz znamy swoje prawa i procedury medyczne, do których powinni się stosować. Na nieco malejący prestiż lekarzy wpływa również sytuacja panująca w całym systemie ochrony zdrowia.

Nie jest tak, że sami lekarze są odpowiedzialni za system, ale wszelkie niedostatki uderzają właśnie w nich, wpływając na odbiór społeczny całego środowiska lekarskiego. Jeśli spojrzymy na to, co wydarzyło się w Polsce na przestrzeni ostatnich 25 lat, wszędzie zobaczymy ogromny postęp, ale po wejściu do przychodni widać go dużo mniej.

Służba zdrowia, jako system, jest znacznie gorzej rozwinięta niż pracujący w niej lekarze, a na dodatek niezwykle mocno zróżnicowana. Są wyspy innowacyjności, takie jak np. kardiologia, ale widać dużo niedoskonałości rykoszetem uderzających w lekarzy.

Dlaczego społeczeństwo krytykuje ich pracę? Internetowe komentarze o lekarzach nie zawsze są przychylne.

One wynikają z paru powodów. Pryska mit lekarza jako osoby, której zdania nie można zakwestionować i to nie tylko dlatego, że coraz bardziej kwestionujemy wszelkie poglądy. Mimo że dzięki dostępowi do alternatywnych forów dyskusyjnych nie można oczywiście podważyć diagnozy czy słuszności procedur medycznych, to pacjenci czują się coraz bardziej pewni swego zdania.

Z jednej strony, jak wspomniałem, wzrasta jakość odbiorcy usług medycznych, bo pacjent niewątpliwie staje się stroną bardziej kompetentną, a z drugiej ten kompetentny pacjent styka się z nieprawdopodobnie kiepsko działającym systemem ochrony zdrowia, który – szczególnie na tle innych systemów życia zbiorowego w Polsce, przede wszystkim gospodarczego – razi swoją archaicznością i niską efektywnością. Kto wtedy obrywa? Człowiek pierwszego kontaktu, czyli lekarz.

Pacjent nie widzi przecież w gabinecie naprzeciwko siebie ministra, dyrektorów departamentów z ministerstwa czy tych, którzy wymyślili Narodowy Fundusz Zdrowia i reguły jego działania, lecz lekarza, do którego nie może dostać się przez pół roku.

Krótko mówiąc, lekarz dostaje za system. Na dodatek w tym niezreformowanym systemie lekarze często potrafili się dobrze odnaleźć. Nierzadko pracują w więcej niż jednym miejscu i niektórzy wynegocjowali bardzo dobre kontrakty, przez co żyją na wyższym poziomie niż inni.

Słyszymy z mediów, że ktoś dostaje co miesiąc 30 tys. zł, a ktoś inny zarabia nawet 50 tys. zł miesięcznie, ale ludzie mają słabe rozeznanie, jakie są rzeczywiste zarobki tej grupy zawodowej, jak naprawdę wygląda średnia zarobków, ile zarabia lekarz zaraz po studiach ani ile pieniędzy dostaje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujący nas w przychodni. Łatwo wtedy opinią publiczną manipulować.

Na początku stycznia był ostry konflikt części lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z Ministerstwem Zdrowia, a cztery tygodnie później resort opublikował raport dotyczący zarobków lekarzy. Czy to przypadek?

Byłoby kompletną naiwnością sądzić, że jedno z drugim nie jest związane. Ministerstwo zapewne chciało pokazać, że lekarze nie są w aż tak złej sytuacji finansowej. Istotnie, sytuacja tej grupy poprawiła się, choć nie wiem, jak się to rozkłada w przypadku różnych specjalności i w zależności od miejsca wykonywania zawodu.

Podejrzewam, że zarobki są bardzo silnie zróżnicowane, co nie zawsze zależy od talentu czy posiadanych wysokich umiejętności, a często od czynników, na które przeciętny lekarz nie ma żadnego wpływu, np. umiejscowienia w danym segmencie systemu ochrony zdrowotnej. To może ludzi frustrować.

Używanie argumentów płacowych przez środowiska urzędnicze ma jednak krótkie nogi. Może się skończyć tym, że wielu lekarzy nie zechce wiązać swojej przyszłości z Polską, co zresztą już się dzieje. Emigrują, pomimo że dostępność lekarzy w przeliczeniu na liczbę mieszkańców jest dosyć niska w porównaniu ze standardami panującymi w innych krajach Unii Europejskiej. Warto podkreślić, że wyjeżdżanie lekarzy za granicę nie rozwiązuje problemów…

… a wręcz może je nasilić. Liczby mówią same za siebie.

Zgadza się. W Polsce istnieje pewne napięcie między pacjentami, środowiskiem biurokracji i administracji oraz lekarzami, wzmacniane m.in. przez walkę z kryzysem ekonomicznym, który legł u podstaw polskiej transformacji ustrojowej. Wówczas mieliśmy dramatyczną sytuację gospodarczą, którą przezwyciężyliśmy, a im bardziej kraj ma się lepiej, tym ludzie coraz bardziej zwracają uwagę na niewystarczające zaspokojenie potrzeb innych niż ściśle materialne.

To naturalny proces, bo Polska przechodzi z fazy rozwoju przemysłowego do fazy rozwoju poprzemysłowego, w której dla społeczeństwa coraz większe znaczenie nabiera zaspokajanie potrzeb takich jak: zdrowie, edukacja, kultura czy dostęp do informacji i innych uprawnień obywatelskich.

Te dziedziny będą osią coraz większej ilości frustracji i konfliktów, czego jednym z przejawów są mocniejsze niż kiedyś oczekiwania tak pacjentów, jak i lekarzy. Środowisko lekarskie wie, że reprezentuje coraz ważniejszą sferę życia, a tymczasem władza w największym stopniu wciąż koncentruje się na systemie przemysłowym.

Mówiąc obrazowo: górnicy są nadal ważniejsi od nauczycieli, a stoczniowcy od lekarzy, choć o tych ostatnich jest coraz głośniej. W niedalekiej przyszłości na sile przybierze również głos pacjentów, nauczycieli czy studentów, lecz na tę chwilę system administracyjny w naszym kraju nie jest do tego jeszcze przygotowany.

Cały świat przesuwa się powoli w stronę społeczną, wzrasta waga pozamaterialnych elementów rozwoju. Skoro społeczeństwo się starzeje, usługi społeczne, w tym także służba zdrowia, muszą funkcjonować znacznie lepiej.

Od wielu lat samorząd lekarski mocno krytykuje ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza. Jak pan ocenia język debaty publicznej w tym sporze?

Język tej debaty pozostawia wiele do życzenia, podobnie jak w przypadku innych sporów toczonych w naszym kraju. W narracji stosowane są rozmaite mitologie i mity dla zyskania poparcia społecznego. Władze, w tym także obecny minister zdrowia, lubią zarzucać lekarzom, że mają w nosie interes pacjenta i dbają głównie o swój korporacyjny interes.

Lekarze odpowiadają, że jest wręcz przeciwnie, bo to właśnie im zależy na pacjentach. Mamy do czynienia z nadmiernym natężeniem emocji, a wszystko jest oblane sosem nieco populistycznych połajanek. Ludzie to widzą…

W moim przekonaniu nie da się rozwiązać problemu w ochronie zdrowia bez współuczestniczenia finansowego ze strony pacjentów. Żaden rząd nie podjął tego tematu, każdy premier się tego obawia z tego samego powodu, dla którego nadal nie kupiono normalnego samolotu na potrzeby najważniejszych władz w państwie.

Każdy rząd wyzwala populistyczne lęki i strachy, często sam ich używa w rozprawach z różnymi grupami społecznymi, ale to powraca rykoszetem, powodując niemożność podjęcia decyzji m.in. w zakresie współpłacenia obywateli nie tylko za korzystanie z publicznej opieki zdrowotnej, ale również za państwową edukację na wyższych poziomach. To polityka na bardzo krótką metę, choć – jak widać – trwa już długie lata.

Wróćmy ma moment do wydarzeń sprzed kilku tygodni. Czy lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej wolno było nie otworzyć swoich gabinetów? Gdzie jest granica, której nie można przekraczać?

Lekarz wykonuje zawód szczególny, który musi kierować się wartościami o charakterze moralnym. To nie to samo, czym byłby np. protest piekarzy, tym niemniej cóż innego może zamknąć lekarz niż przychodnię? W jaki inny sposób może wyrazić swój sprzeciw w dramatycznej sytuacji?

W moim przekonaniu całkowite dezawuowanie tej formy protestu nie jest możliwe, choć powinien być on ostatecznością. W Polsce co jakiś czas będzie to coraz powszechniej używany element nacisku, ponieważ ostatni protest lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego okazał się chyba w jakiś sposób skuteczny. Co prawda dziś każda strona uważa, że wtedy wygrała, ale sprowadzanie tego do meczu jest nieporozumieniem.

Myślę, że osoby skupione w tej organizacji zdają sobie sprawę z braku szerokiego repertuaru zachowań protestacyjnych. Żeby do takich akcji nie dochodziło, decydenci muszą zacząć bardzo poważnie podchodzić do zagadnienia reformy systemu ochrony zdrowia.

Trzeba również dopuścić myślenie, że w Polsce na czele Ministerstwa Zdrowia wcale nie muszą stać lekarze, bo resort nie jest od leczenia, ale od organizowania leczenia. Są na świecie, także w naszym kraju, specjaliści potrafiący zarządzać systemem zdrowia publicznego, niekoniecznie mający za sobą studia z zakresu medycyny. Kto wie, czy to nie byłoby lepsze zarówno dla lekarzy, jak i dla systemu opieki zdrowia.

Proszę jeszcze zwrócić uwagę na logikę myślenia ministra: najpierw do systemu wprowadzano mechanizmy wymuszające na lekarzach sposób zachowywania się podobny do biznesmenów – musieli zacząć dokładnie liczyć wszystkie koszty oraz sprawdzać, co im się opłaca, a co nie – po czym z dużym zaskoczeniem przyjęto do świadomości fakt, że ci ludzie rzeczywiście kalkulują tak jak przedsiębiorcy. Wtedy, huzia na Józia, podniósł się głos, że tego im robić nie wolno.

Albo trzeba było wprowadzać inny system, albo – skoro z lekarzy zrobiło się przedsiębiorców – nie można dziwić się, że zaczęli stosować logikę działalności ekonomicznej czasami stojącą w konflikcie z istotą działalności medycznej.

Żeby przewidzieć rozwój tej sytuacji, nie trzeba mieć wykształcenia medycznego – wystarczyło zdawać sobie sprawę z funkcjonowania złożonych organizmów, jakimi są organizacje formalne, i jaką one kierują się logiką. Naszej biurokracji zabrakło wyobraźni instytucjonalnej.

Wiele emocji wywołało wejście w życie pakietu onkologicznego. Lekarz stwierdzi, że to naturalne, skoro – patrząc na statystyki zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów – obowiązujące od początku roku zmiany dotyczą tysięcy pacjentów oraz ich rodzin i ich bliskich. A co na ten temat powie socjolog?

Zastrzegam, że nie jestem specjalistą, ale pamiętam słowa jednego z profesorów medycyny, który powiedział, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie są dostatecznie przygotowani do wykonywania diagnostyki leżącej u podłoża pakietu onkologicznego. Obawiam się, że chociaż zamiar był szczytny i słuszny, w praktyce może polec.

Aby zmiany w pełni się udały, trzeba m.in. zmienić sposób kształcenia i to już na etapie studiów medycznych, żeby lekarz w przychodni mógł skuteczniej rozpoznawać pierwsze niepokojące objawy. Czy w tej chwili tak się dzieje? Własne doświadczenia podpowiadają mi, że nie.

Czy to dobrze, że w Polsce istnieje wiele organizacji reprezentujących lekarzy i pacjentów? Czy z punktu widzenia tak jednych, jak i drugich, nie byłoby lepiej, gdyby było ich mniej, ale miały donośniejszy głos?

Tego nie można zabraniać. Czasy, kiedy miał istnieć jeden związek zawodowy piekarzy, a władza określała, kto ma prawo reprezentować lekarzy, dawno odeszły w zapomnienie. To prowadziło zresztą do większych wynaturzeń niż sytuacja, w której tych organizacji czasami może faktycznie jest zbyt dużo.

Wolę problemy wynikające z ich nadmiernej liczby niż z ewentualnego monopolu którejkolwiek z nich. W służbie zdrowia trzeba myśleć o bardziej spluralizowanych rozwiązaniach we wszystkich możliwych wymiarach, łącznie z jej finansowaniem, bo – jak już wcześniej mówiłem – ono nie musi w całości spoczywać wyłącznie na państwie.

Jednak gdy system staje się bardziej pluralistyczny, należy wprowadzić inny model zarządzania, polegający na decentralizacji. Bo czy dobrym pomysłem było utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia w miejsce kas chorych?

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2015