Szef NIK: brak lekarzy, coraz dłuższe kolejki

W ciągu najbliższych kilku lat skrócenie kolejek do lekarzy może być utrudnione z uwagi na wzrost kosztów leczenia osób powyżej 65. roku życia. Z Krzysztofem Kwiatkowskim, prezesem Najwyższej Izby Kontroli, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Czy NIK pomaga poprawić system?

To jest nasza misja.

Pod koniec ubiegłego roku poznaliśmy wyniki raportu „Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w ramach planu finansowego na 2013 r.” – nie są one optymistyczne.

To prawda. Wskazaliśmy całą grupę przyczyn, które doprowadziły do tego, że w Polsce wydłużył się okres oczekiwania na świadczenie medyczne zarówno w szpitalach, jak i w poradniach. Polski system ochrony zdrowia na tle innych krajów europejskich oceniany jest bardzo słabo. Próbowaliśmy zdiagnozować przyczynę tak złych wyników.

Okazuje się, że często mamy do czynienia z niedoszacowaniem cen świadczeń kontraktowanych przez NFZ w stosunku do rzeczywistych kosztów. Prowadzi to do mniejszego zainteresowania nisko wycenianą procedurą, co w praktyce utrudnia pacjentom dostęp do niej, np. w woj. warmińsko-mazurskim nie mieliśmy ani jednej przychodni i ani jednego oddziału szpitalnego, który świadczyłby pomoc z zakresu geriatrii, i żadnego lekarza, który realizowałaby kontrakt w tym zakresie.

Niektóre świadczenia w wycenie NFZ są z kolei przeszacowane, co czasami skutkuje nadmiernym udzielaniem takich świadczeń, i co za tym idzie – nieefektywnym wydawaniem pieniędzy publicznych, które można by przesunąć na kontraktację bardziej potrzebnych usług. Do NIK wpłynęło wiele wniosków, które wskazywały, że takim typem przeszacowanych świadczeń może być kardiologia interwencyjna i właśnie dlatego w tym obszarze rozpoczęliśmy kontrolę.

Problemem jest także nierównomierne rozmieszczenie szpitali, przychodni i sprzętu. Nawet w sąsiadujących ze sobą województwach czas oczekiwania pacjentów na świadczenia bardzo się różni – zdarza się, że przy porównywalnej liczbie pacjentów w jednym województwie trzeba czekać na świadczenie trzykrotnie dłużej niż w sąsiednim. To pokazuje złą alokację środków między poszczególne oddziały NFZ.

Jakie jeszcze ustalono nieprawidłowości?

NFZ nie opracował ogólnokrajowych priorytetów. W naszym odczuciu jest to niezbędne, przede wszystkim ze względu na zmiany demograficzne, jakie się dokonują i które w najbliższym czasie będą przyczyną znaczącego wzrostu kosztów leczenia. W ciągu najbliższych kilku lat skrócenie kolejek do lekarzy może być utrudnione z uwagi na wzrost kosztów leczenia osób starszych, tj. powyżej 65. roku życia.

W latach 2009-2013 ich udział w kosztach świadczeń ogółem wzrósł o blisko 3 proc. Szacuje się, że w latach 2014-2018 wzrost ten może przekroczyć 5 proc. Cały czas podkreślamy, że w kontraktowaniu preferowane powinny być te placówki, w których lepiej jest realizowany określony zakres świadczeń z punktu widzenia pacjenta.

Często jednak kończy się tak, że o rankingowaniu placówek jedynie się mówi, a umowy podpisuje się ze wszystkimi. Bardzo widoczne jest to w publicznych szpitalach, np. do niektórych placówek powiatowych trafiają kontrakty na usługę, która nie jest świadczona na poziomie, na jakim powinna być realizowana z punktu widzenia interesów pacjenta.

Przykładowo, deklaruje się posiadanie sprzętu czy podpisanych umów z określoną liczbą lekarzy, a tak naprawdę sprzęt kupuje się i zatrudnia lekarzy dopiero w momencie, kiedy kontrakt z NFZ zostaje podpisany.

A co ze zbyt małą liczbą specjalistów?

Brak lekarzy niektórych specjalności jest coraz bardziej widoczny. Na przestrzeni ostatnich lat ten problem się pogłębia, a niedobory są coraz poważniejsze. Dlatego w tym roku podjęliśmy decyzję o dodatkowej kontroli dotyczącej kształcenia i przygotowania kadr medycznych. Interesuje nas rozszerzająca się praktyka kształcenia studentów medycyny na studiach płatnych oraz to, jakie są proporcje pomiędzy studentami na kierunku płatnym i bezpłatnym.

Będziemy również oceniać bariery w dostępie do specjalizacji i sprawdzać, co jest ich przyczyną. Zbadamy, jakie działania są podejmowane, żeby zahamować emigrację fachowych kadr medycznych, a także to, co robią organy założycielskie szpitali, aby pozyskać do swoich placówek lekarzy określonych specjalności.

Zbadamy też problemy związane z tzw. starą jedynką – dotyczą one co najmniej kilkunastu tysięcy lekarzy, którzy nie zrobili drugiego stopnia specjalizacji i przy obecnym formułowaniu wymogów kontraktowych przez NFZ są eliminowani z rynku.

To ograniczenie możliwości wykonywania przez nich zawodu. Jeszcze niczego nie oceniamy, ale chcemy wiedzieć, co powoduje taki, a nie inny sposób punktowania przy zawieraniu umów.

Co jeszcze szczególnie niepokoi NIK?

Fakt, że kolejki do lekarzy w Polsce wydłużają się i w ani jednej kategorii świadczeń zdrowotnych badanych przez NIK nie uległy skróceniu. Wydłużenia w skali roku są kilkunastoprocentowe, jak np. w poradniach neurologicznych, kardiologicznych, chirurgii urazowo-ortopedycznej. W innych kategoriach świadczeń średni czas oczekiwania, np. na badanie w pracowni tomografii komputerowej, w ciągu roku wydłużył się o ponad 70 proc. – z 25 dni do 43 dni.

W poradniach okulistycznych nastąpił wzrost o jedną czwartą – z 30 dni do 40 dni. I od razu zapowiadam, że to jest problem, który będziemy kontrolować w kolejnych latach. Taka sytuacja świadczy, że gdzieś zostały popełnione błędy w kontraktacji albo – co trzeba uczciwie mówić – jest zbyt mała ilość środków finansowych na funkcjonowanie całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Ten argument często podnosi środowisko medyczne…

Rok temu przeprowadziliśmy ciekawą ankietę. Zapytaliśmy w niej dyrektorów wszystkich topowych szpitali w Polsce: gdyby nie zwiększył pan zatrudnienia medycznego ani nie kupił dodatkowego sprzętu, o ile więcej pacjentów placówka mogłaby przyjąć w stosunku do roku poprzedniego?

Odpowiedź: średnio o 23 proc. Wniosek nasuwa się sam. Mamy odwagę pokazywać niedomagania systemowe i mówić o potrzebie zmian. Często sam jestem zaskoczony, że do tej pory niektórych z nich nie przeprowadzono.

Każdy raport zawiera wnioski pokontrolne, ostatni miał ich łącznie 19. Czy decydenci i osoby odpowiedzialne za ochronę zdrowia korzystają z waszych podpowiedzi, a wskazywane przez kontrole nieprawidłowości są eliminowane?

Wnioski formułowane przez NIK dotyczą zmian przepisów prawa, kwestii organizacyjnych, np. rekomendujemy o zmianę sposobu kontraktowania, oraz mogą stanowić tzw. dobre praktyki. W 2014 r. przeprowadziliśmy kontrolę realizacji programu zwalczania nowotworów w Polsce, po której przedstawiliśmy kilkanaście wniosków.

W zasadzie prawie wszystkie Ministerstwo Zdrowia przyjęło, deklarując jednocześnie, że w nowym programie, który jest obecnie przygotowywany, wnioski te zostaną uwzględnione. Na przykład do tej pory Rada Ministrów przyjmowała harmonogram w roku realizacji programu, a nie, jak nakazuje ustawa, w roku go poprzedzającym.

Harmonogram akceptowano w pierwszym kwartale, postępowania konkursowe odbywały się mniej więcej w czerwcu i podpisywano umowy w trzecim kwartale, więc na realizację zadań zostawało zaledwie kilka miesięcy. Teraz Minister Zdrowia zadeklarował, że będzie przedstawiać Radzie Ministrów projekt harmonogramu w roku poprzedzającym realizację programu, co powinno wpłynąć na możliwość wykonania zadań znacznie wcześniej i zwiększyć skuteczność ich realizacji.

Muszę podkreślić jeszcze jedną ważną rzecz. Na NIK często patrzy się jak na instytucję, która w sposób szczególny jest wrażliwa na nieprawidłowości. To prawda, ale wskazujemy także dobre rozwiązania, które warto naśladować w praktyce.

Przykładem może być wniosek o SOR-ach oraz nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej, kiedy po kontroli wykazaliśmy, że opieka nad pacjentem dobrze funkcjonuje tam, gdzie placówki udzielające świadczeń znajdują się blisko siebie lub oba rodzaje usług wykonywane są w jednej placówce.

Wysyłaliśmy informację do wójtów, burmistrzów i prezydentów miast oraz marszałków województwa, pokazując tę dobrą praktykę i rekomendując, żeby rozważyć wdrożenie takiego rozwiązania w innych instytucjach o podobnym charakterze działalności.

W których obszarach ochrony zdrowia brakuje specjalistów? Ministerstwo Zdrowia ogłosiło niedawno, że zwiększa liczbę miejsc rezydenckich dla konkretnych specjalizacji: geriatrii, patomorfologii i pediatrii. Czy te obszary pokrywają się z wynikami kontroli?

Kontrola kształcenia lekarzy rozpocznie się w połowie roku i dopiero po jej zakończeniu będziemy mogli przekazać takie dane. Już teraz mogę jednak powiedzieć, że ogromne niedomagania są w opiece nad najstarszymi pacjentami. Tego problemu nie da się rozwiązać bez większych nakładów finansowych.

Z naszej kontroli wynika, że dużo efektywniejsze jest leczenie pacjentów na oddziałach geriatrycznych niż na internie. Jeśli zaś chodzi o pediatrię, na problem zwróciliśmy uwagę przy kontroli obejmującej nocną i świąteczną pomoc lekarską, która pokazała, że na dyżury zgłaszają się głównie rodzice z dziećmi, a pediatrów jest zbyt mało.

Pokazaliśmy też, że kumulacja potrzeb następuje podczas weekendów, a w tygodniu pacjentów jest znacznie mniej. NFZ powinien uwzględnić to w swojej kontraktacji, a tego jeszcze nie zrobił.

Izba bada aspekty prawnoekonomiczne. Kiedyś mówiło się, że za pacjentem będą szły pieniądze. Teraz coraz częściej słychać, że za pacjentem idzie bankructwo. Czy wyniki kontroli to potwierdzają?

Wyniki naszych kontroli pokazują, że w Polsce nakłady w budżecie państwa na ochronę zdrowia – porównując z danymi europejskimi – są relatywnie niższe niż w wielu innych krajach OECD, średnio o 30 proc. w stosunku do PKB. To twarde dane, z którymi trudno polemizować.

Czyli pieniędzy w systemie jest za mało? Czy są one odpowiednio wydatkowane przez NFZ? Jak wykazała wspomniana kontrola, nieprawidłowości były na łączną kwotę 517 766,65 tys. zł.

Zwiększenie finansowania to decyzja rządu w zakresie przygotowania projektu budżetu i parlamentu na etapie przyjęcia budżetu państwa. Przed tegoroczną kontrolą NFZ odbędzie się panel ekspertów, na którym padnie również pytanie o konieczność zwiększenia nakładów. Chcemy, żeby wypowiedzieli się w tej kwestii najwybitniejsi eksperci z dziedziny finansowania służby zdrowia.

Czy system jest szczelny i czy można uszczelnić go jeszcze bardziej? Szukamy sposobów, aby wydawać pieniądze efektywniej, np. podczas kontroli zakupu sprzętu medycznego wskazywaliśmy wiele szpitali, które kupiły nowoczesne urządzenia i zanim je uruchomiły, stały one niewykorzystane przez wiele miesięcy.

Czy wśród obszarów kontrolnych jest prywatyzacja placówek?

Przeprowadzaliśmy kontrolę przekształcania szpitali w spółki prawa handlowego i niebawem przedstawimy raport pokontrolny [raport ukazał się 22 kwietnia – przyp. red.]. Z wcześniej przeprowadzonej kontroli płynął wniosek ogólny: jeśli nie przeprowadzisz restrukturyzacji przed przekształceniem w spółkę, to samo przekształcenie nie pomoże.

Co decyduje o tym, jaką sferę służby zdrowia NIK obejmuje kontrolą?

Rocznie przeprowadzamy około czterystu kontroli – planowych i doraźnych, w czasie których sprawdzamy około czterech i pół tysiąca jednostek i instytucji. Te pierwsze to duże kontrole systemowe przygotowywane z wielomiesięcznym wyprzedzeniem i poprzedzone analizą ryzyk systemowych, czyli diagnozowaniem, w których obszarach państwa mogą być nieprawidłowości. Te drugie to kontrole interwencyjne.

Do NIK wpływają wnioski m.in. od partnerów instytucjonalnych, takich jak: Sejm, Senat, rząd, Prezydent RP, Rzecznik Praw Obywatelskich, z prośbą o przyjrzenie się określonej sferze funkcjonowania państwa. Piszą też zwykli ludzie, prosząc o interwencję i kontrolę obszaru, gdzie może dochodzić do nieprawidłowości.

Wszystkie wnioski trafiają do zespołu programowania kontroli, który zawsze zbiera się w drugiej połowie roku, po czym powstaje wstępna propozycja planu pracy na kolejny rok. Ostateczną decyzję, co znajdzie się w planie prac, podejmuje Kolegium NIK – ciało złożone z 19 ekspertów. To profesorowie nauk prawnych i ekonomicznych, ale także prezesi i wiceprezesi NIK oraz przedstawiciele zarówno delegatur, jak i departamentów centrali.

Kontrole doraźne z kolei staramy się realizować najszybciej, jak możemy. Umożliwiają one reagowanie na aktualne sprawy. Ostatnio np. wniosek o przeprowadzenie kontroli w obszarze pakietu onkologicznego złożyli posłowie SLD i PiS.

Jak wskazywane są placówki do kontroli?

W NIK działa Departament Strategii, którego analitycy przygotowują określoną próbę do kontroli, aby zbadać określony obszar, np. wykonanie budżetu państwa przez instytucje publiczne. Z drugiej strony – prawdopodobieństwo sprawdzenia jakiejś inwestycji jest tym większe, im większa jest wartość zamówienia.

Obszary kontroli wyznaczane się również poprzez analizy ryzyka. Reagujemy na skargi uwzględniane w doborze celowym: badamy jednostki, co do których wcześniej wpływały wnioski informujące o nieprawidłowościach. Czasami losujemy próbę do kontroli, ale zdarza się też, że analizujemy całą populację pod kątem konkretnego zjawiska.

Wysyłamy wówczas w wybrane miejsca ankietę, prosząc o odpowiedzi na zadane pytania. Kontrolujemy w ten sposób określoną pulę jednostek, ale także rozpowszechnienie danego zjawiska. Jest to uzupełnienie kontrolnych badań w terenie. Staramy się zawsze uwzględnić także dysproporcje: mała – duża miejscowość, mała – duża placówka.

Tak było np. z badaniem informatyzacji szpitali, w czasie którego po raz pierwszy dokonaliśmy inwentaryzacji zasobów informatycznych. Minister Zdrowia, dokonując przesunięcia o trzy lata wejścia w życie elektronicznej dokumentacji medycznej, określił odroczenie terminu bez stosownych analiz, a przecież już dwa lata wcześniej pokazaliśmy, jakie są największe bariery dla wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Czy wśród kontrolerów jest wielu lekarzy?

W Departamencie Zdrowia pracuje trzech lekarzy, w delegaturze katowickiej mamy też jednego byłego wiceministra zdrowia. Współpracujemy ze środowiskiem medycznym, a wiele kontroli poprzedzonych jest panelami ekspertów. Obecnie trwa np. kontrola obejmująca kardiologię inwazyjną, która rozpoczęła się spotkaniem z autorytetami i ekspertami w tej dziedzinie.

Korzystamy także z opinii biegłych sądowych. Ponadto NIK może zlecać przeprowadzenie kontroli innym instytucjom publicznym, takim jak np. sanepid. I nie jest to prośba, lecz wiążący wniosek – nie można nam odmówić. Więcej – możemy także zadawać pytania szefom wybranych instytucji, które wydatkują pieniądze publiczne lub korzystają z tych pieniędzy przez zlecenie albo kontraktację.

Gdy kierujemy pytanie, nawet nie wchodząc z kontrolą, pod groźbą odpowiedzialności karnej dyrektor danej jednostki musi nam udzielić prawdziwych odpowiedzi. Podkreślam jednak z całą mocą, że kontrolerzy NIK nie oceniają procedur medycznych, ale prawidłowość wydatkowania środków publicznych na te procedury.

I jestem pewien, że właśnie w tym zakresie mamy najlepszych ekspertów w Polsce. Zawsze będą nas interesowały aspekty prawno-ekonomiczne, jak np. głośna kontrola badań klinicznych. Nasze wnioski pokontrolne stały się zaczątkiem prac nad ustawą, która ma precyzować, jak powinny być finansowane takie badania.

Wyniki pokontrolne mówiły m.in. o tym, że państwowe placówki praktycznie nie mają dochodów z badań klinicznych – jeśli nie są na minusie, to w najlepszym wypadku „wychodzą” na zero. Głównymi beneficjantami są natomiast badacze.

Czy kontrola kardiologii inwazyjnej jest kontrolą planową?

Tak, to kontrola planowa realizowana przez delegaturę w Katowicach. W przypadku tej dziedziny wydawane są ogromne pieniądze, ale odnotowuje się też znaczącą poprawę statystyk. Chcemy się temu przyjrzeć. Jednocześnie z pola widzenia nie znika nam kwestia rehabilitacji kardiologicznej – jest to ważny obszar, który planujemy poddać analizie w niedalekiej przyszłości.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2015