Świadoma zgoda pacjenta

Problematyka odpowiedzialności cywilnej lekarza za szkodę wyrządzoną w związku z leczeniem coraz częściej jest przedmiotem zainteresowania nie tylko nauki prawa medycznego, ale przed wszystkim orzecznictwa sądowego. W orzecznictwie tym wyraźnie widoczne są też nowe tendencje, a ich znajomość może uchronić przed roszczeniami odszkodowawczymi pacjentów. 

Foto: freeimages.com

Ciekawe wyroki zostały w ostatnim czasie wydane w odniesieniu do świadomej zgody pacjenta. Mogłoby się wydawać, że wprowadzenie gotowych formularzy, w których w sposób wyczerpujący wymienione zostały możliwe powikłania oraz skutki konkretnej metody leczenia lub diagnostyki zniwelują problemy związane z koniecznością uzyskania takiej zgody.

Tak się jednak nie stało, a dodatkowo pojawiły się nowe problemy. Przypomnijmy zatem podstawowe zasady odnoszące się do tego zagadnienia. Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta (art. 32 ust. lek.).

Zgoda pacjenta dotyczy poszczególnych świadczeń zdrowotnych, począwszy od badania diagnostycznego, poprzez zastosowanie określonej metody leczenia, skończywszy na zabiegu operacyjnym. Z wymogiem uzyskania zgody łączy się obowiązek szeroko ujmowanej informacji (art. 31 ust. lek.), która pozwala na świadome podjęcie decyzji o akceptacji lub odmowie leczenia1.

Lekarz powinien przy tym udzielić pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Brak właściwej informacji

Do niedawna decydujące znaczenie miało ustalenie, czy pacjent został w prawidłowy sposób poinformowany o skutkach udzielania danego świadczenia. Wskazywano na obowiązek przekazania informacji o typowych powikłaniach oraz możliwość zaniechania takiego działania w przypadku powikłań nietypowych.

Obecnie wskazuje się, że równie ważne jest, aby pacjent został poinformowany nie tylko o proponowanej, ale także innej możliwej do zastosowania metodzie leczenia lub diagnostyki. Praktyczne znaczenie wyboru metody leczenia potwierdza wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 13 lipca 2011 r. (I ACa 57/11).

W spornym stanie faktycznym pacjent zgłosił się na ostry dyżur laryngologiczny z powodu utknięcia w jego przełyku gumy do żucia.

Poszkodowany zakrztusił się gumą w trakcie jazdy samochodem i rozmowy przez telefon. W izbie przyjęć założono mu historię choroby, a następnie odebrano od niego zgodę, wskazując, że zostanie mu usunięte ciało obce poprzez włożenie „rurki” do tchawicy.

Przed zabiegiem pacjent został przebadany przez anestezjologa, poddano go też niezbędnym badaniom przygotowującym do zabiegu, w tym badaniom laboratoryjnym. Usunięcie gumy z przełyku było zabiegiem trudnym, guma przykleiła się bowiem w różnych miejscach i przy zdejmowaniu jej kleszczykami rwała się.

Po zabiegu pojawiły się u pacjenta duszności, kaszel, a następnie ból w klatce piersiowej oraz narastające trudności z oddychaniem, a w dalszej konsekwencji odma śródpiersiowa. Następnie zdiagnozowano perforację na pograniczu gardła i ujścia przełyku, poddano go więc dalszemu leczeniu oraz zeszyciu przetoki gardłowej.

W toku sprawy podkreślano, że uszkodzenie ściany gardła przy zabiegu bronchoskopii nie należy traktować w kategoriach błędu medycznego. Skutek taki stanowi bowiem powikłanie, które występuje w ok. 0,5-4 %. Pacjent nie negował zresztą, że o możliwości wystąpienia tego rodzaju powikłania został poinformowany przez personel medyczny.

Sąd zwrócił jednak uwagę, że fakt udzielenia przez pacjenta formalnej zgody nie może jeszcze przesądzać o jej skuteczności.

Opierając się na opinii biegłego, wskazał, że usuniecie ciała obcego z rozwidlenia tchawicy mogło się odbyć z użyciem będącego na wyposażeniu placówki bronchoskopu sztywnego lub też bronchoskopu tzw. giętkiego (fiberobronchoskopu). Rozpoczęcie procedury z użyciem tego ostatniego dawałoby dogodniejszy wzgląd w drogi oddechowe i lepszą lokalizację ciała obcego.

Dopiero w przypadku niepowodzenia w usuwaniu ciała obcego z użyciem tej metody uzasadnione byłoby zastosowanie bronchoskopu tzw. sztywnego. Problem polegał jednak na tym, że fiberobronchoskopu nie było na stanie podmiotu leczniczego.

Sąd uznał, że w takim przypadku pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości zastosowania innej metody, której lekarze nie mogą zastosować ze względu na brak odpowiedniego sprzętu. Dopiero przekazanie pełnej informacji oraz zdecydowanie się pacjenta na zabieg w danej placówce spowodowałoby, że zgoda przez niego udzielona byłaby prawnie skuteczna.

W przeciwnym wypadku wymóg ten nie został spełniony pomimo przekazania danych o możliwych powikłaniach oraz ryzku przeprowadzanego zabiegu i umieszczeniu podpisu przez pacjenta na przygotowanym uprzednio formularzu zgody.

Przypadek dziecka

Do podobnych wniosków doszedł Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 18 września 2013 r. (I ACa 355/13), w którym stwierdził, że pacjent, aby mógł dokonać świadomego wyboru, musi zostać poinformowany o alternatywnej metodzie leczenia lub diagnostyki.

W sytuacji, gdy istnieją alternatywne metody leczenia, wybór jednej z nich należy do pacjenta. W analizowanej przez sąd sprawie, dziecko w czasie zabawy w szkole doznało urazu oraz otwartego złamania obu kości przedramienia lewego (łokciowej i promieniowej) z kątowym przemieszczeniem odłamów.

Lekarze dokonali unieruchomienia kończyny, nie informując matki dziecka, że możliwe byłoby także operacyjne ustawienie.

Ze względu na charakter otwarty złamania (bezpośrednie zagrożenie infekcją bakteryjną) wybrano postawę wyczekującą, przyjmując ustawienie odłamów kostnych za dostateczne do uzyskania zrostu. Nie uzyskano jednak anatomicznego ustawienia odłamów, w konsekwencji w późniejszym terminie konieczne było leczenie operacyjne.

Sąd podkreślił, że odpowiedzialność za powstałe zdarzenie występuje ze względu na fakt, że lekarze nie udzielili matce dziecka informacji o istnieniu dwóch równorzędnych metod leczenia takiego złamania. Dlatego zgoda została wprawdzie udzielona przez przedstawicielkę ustawową pacjenta, ale nie była formalnie poprzedzona informacją o alternatywnych metodach leczenia, co powoduje, że jest ona prawnie nieskuteczna.

Alternatywę dać trzeba

Na konieczność poinformowania pacjenta o możliwości wykonania zabiegu metodą klasyczną (metodą Nissana) lub metodą laparoskopową zwracał uwagę także Sąd Najwyższy w wyroku z 16 maja 2012 r. (III CSK 227/11). Przyczyną braku prawidłowej informacji był fakt, że metoda laparoskopowa nie była stosowana w szpitalu, a jednocześnie nie wskazano, że istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu przy zastosowaniu takiej metody w innych placówkach medycznych.

Jak bowiem podkreśla Sąd Apelacyjny w Gdańsku z wyroku z 26 lutego 2010 r. (I ACa 51/10) – jeżeli pacjent kwalifikuje się do leczenia kilkoma różnymi metodami, powinien być przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z ich zastosowania, tak aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody.

Zaniechanie przez lekarza wskazanego obowiązku narusza przepisy ustawy lekarskiej (art. 31), jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jedną z możliwych metod nie ma charakteru zgody uświadomionej. W tym z kolei stanie faktycznym chodziło o dokonanie wyboru pomiędzy wszczepieniem implantu metodą TRAM lub metodą Beckera, której przeprowadzenie wymagało specjalistycznego sprzętu oraz lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje.

Przywołane przykłady dowodzą, że zarówno w interesie lekarza jest przekazanie informacji o alternatywnych metodach leczenia, nawet jeśli nie mogą być one zastosowane w danej placówce.

Małgorzata Serwach
Doktor prawa, Uniwersytet Łódzki, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Przypis:

1 W sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niekorzystne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia, jeżeli przemawia za tym jego dobro. W takim przypadku ma obowiązek poinformowania przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę przez niego upoważnioną. Na żądanie tego podmiotu ma jednak obowiązek udzielić mu wszystkich danych medycznych (art. 31 ust. 4 ust. lek.).

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2016


„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.

Powiązane aktualności

Skomentuj

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.