Jak czytać ze zrozumieniem zarządzenia prezesa NFZ?

Z wiekiem mam coraz większy problem z czytaniem ze zrozumieniem niektórych zarządzeń prezesa NFZ. To nigdy nie było proste, ale gdy sam autor twierdzi, że ich skutek finansowy nie jest możliwy do oszacowania, pełne zrozumienie skutków tych zarządzeń graniczy z niemożliwością.

Foto: pixabay.com

Intrygującym przykładem takiej regulacji jest Zarządzenie Nr 94/2018/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 14 września 2018 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Zarządzenie dotyczy zwiększenia o 20 procent wartości rozliczanych świadczeń w wybranych zakresach dla przypadków stabilnych pod warunkiem skrócenia o co najmniej 20 procent średniego czasu oczekiwania liczonego okres do okresu. Dodatkowym warunkiem jest zwiększenie liczby wykonywanych świadczeń.

Wydawałoby się proste – wystarczy skrócić czas oczekiwania, aby uzyskać zwiększoną zapłatę. Problem leży w sposobie obliczania średniego czasu oczekiwania. Warto pamiętać, że jest to wartość obliczana ex post, na którą składają się czasy oczekiwania osób skreślonych w okresie ostatnich trzech miesięcy z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia.

Oznacza to, że nawet jeśli świadczeniodawca zwiększy istotnie swój potencjał realizacji świadczeń, to na pożądany efekt może mu przyjść zaczekać. Wszystko z powodu tego, że pacjenci uzyskują świadczenia w kolejności. A więc zwiększony potencjał świadczeń w ogóle nie wpłynie na czas oczekiwania pierwszego pacjenta w kolejce, gdyż on już swoje odstał.  Kolejni pacjenci będą odnotowywali stopniowe, wraz z miejscem w kolejce, skrócenie czasu oczekiwania.

Maksymalną korzyść poczuje dopiero ostatni pacjent w kolejce i wszyscy, którzy zapiszą się po nim. Im stosunek długości średniego czasu oczekiwania do długości okresu rozliczeniowego będzie większy, tym później świadczeniodawca osiągnie zamierzone skrócenie czasu oczekiwania. W krańcowym wypadku, nawet jeśli przyjąłby całą kolejkę za jednym razem, to jej średni czas oczekiwania będzie skrócony tylko o połowę – ostatni pacjent w takim wypadku nie czekałby w ogóle, a pierwszy czekałby pełny okres.

Oznacza to, że atrakcyjnie brzmiąca zwyżka wynagrodzenia o 20 procent za 20-procentowe skrócenie czasu oczekiwania będzie najtrudniejsza tam, gdzie kolejki są najdłuższe. Najtrudniejsza, ponieważ zapłata za takie działanie może odsunąć się w czasie do momentu, gdy większość z początkowej kolejki uzyska świadczenie. Ale nawet, gdy początkowy czas oczekiwania na świadczenie jest porównywalny z długością okresu rozliczeniowego, to także w tym wypadku w pierwszym okresie rozliczeniowym na osiągniętą wartość średniego czasu oczekiwania będą istotnie wpływali pacjenci, którzy swoje już odczekali.

W efekcie jeśli świadczeniodawca szacowałby, że mimo zwiększonego wysiłku nie osiągnie wymaganego skrócenia średniego czasu oczekiwania w pierwszym okresie rozliczeniowym, a dopiero w drugim, czy trzecim, może to ograniczyć jego gotowość do podejmowania ryzyka. Tym bardziej, że w drugim okresie rozliczeniowym będzie już porównywał się do rezultatu osiągniętego w pierwszym, który będzie lepszy niż początkowy. Wydaje się więc, że jest to rozwiązanie potencjalnie atrakcyjne raczej dla świadczeniodawców o relatywnie krótkiej kolejce, czyli chyba odwrotnie niż zakładali jego twórcy.

Ta konkluzja wieńczy pierwszy problem z moim czytaniem ze zrozumieniem. Drugi problem dotyczy świadczeniodawców, którzy skorzystają z tej oferty, podejmą wyzwanie i w pierwszym okresie rozliczeniowym osiągną wymagany próg skrócenia średniego czasu oczekiwania. Pytanie – co dalej? W krańcowym wypadku, jeśli doprowadziliby do całkowitego zlikwidowania kolejki, nie byłoby już czego skracać i premia w kolejnych okresach byłaby zerowa.

Zamiast więc skracać czas oczekiwania radykalnie, czyli w sposób, jaki chyba oczekiwalibyśmy, będzie się takim świadczeniodawcom opłacać skracać ten czas stopniowo. W pierwszym okresie rozliczeniowym o 20 procent od początkowej długości kolejki, czyli najbardziej intensywnie. Ale już w drugim okresie wolniej, bo tylko o 20 procent z 80 procent, czyli 16 procent początkowego średniego czasu oczekiwania. I tak kolejno skrócenie kolejki odniesione do początkowego (obecnego) okresu wyniosłoby w kolejnych okresach 20 procent, 16 procent, 12,8 procent itd.

Biorąc dodatkowo pod uwagę „rozpędzanie się” skracania czasu oczekiwania opisane powyżej, to wymagany wysiłek, aby podtrzymać 20% będzie jeszcze mniejszy. A przecież mechanizm powinien mobilizować do stałego, jeśli nie zwiększającego się wysiłku, czy tak? To drugi raz kiedy mam problem z czytaniem ze zrozumieniem tego zarządzenia.

Trzeci problem to kwestia epidemiologii i generalnie całego modelu przyjętego rozwiązania. Wszystkie powyższe rozważania pozostają prawdziwe tylko w przypadku, gdy tempo zapisywania pacjentów do kolejki nie ulega zmianie. Jednak epidemiologia jest nieubłagana – starzejemy się, więcej korzystamy ze świadczeń, a na efekty działań profilaktycznych nawet najlepiej zorganizowanych będziemy musieli zaczekać. Należy więc przyjąć, że uśrednione w skali kraju tempo zapisywania pacjentów do kolejki w najbliższym czasie będzie rosło.

Aby skrócić czas oczekiwania w kolejce nie wystarczy zwiększyć zasoby w relacji do danego stanu, ale należy też wziąć pod uwagę, że ten stan, czy liczba pacjentów potrzebujących pomocy, może się pogarszać. To dość złożona analiza. Fragment tego mamy w mapach potrzeb zdrowotnych. Oczekiwałbym, że autorzy takich regulacji podejmą wyzwanie analityczne opisując skutki regulacji, oferując tym samym świadczeniodawcom podstawowe wsparcie analityczne na etapie podejmowania przez nich decyzji.

Miałem nadzieję, że w OSR poznamy chociaż szacunek tego, o ile skróci się średni czas oczekiwania w Polsce, jeśli np. wariantowo 5-10-20% świadczeniodawców AOS spełni warunki zarządzenia. O epidemiologii nie wspomnę. Rozumiem, że spora część Państwa czytających te rozważania mówi mi wprost – „Aleś ty Robert jest naiwny!” Odpowiem – trudno, taki jestem.

Nie potrafię zrozumieć, jak można zarządzać tak złożonym mechanizmem, jak system ochrony zdrowia, w tak wrażliwym społecznie obszarze, jak opieka specjalistyczna, nie przedstawiając jakiejkolwiek – nawet szczątkowej – analizy epidemiologicznej, wyliczeń spodziewanego rezultatu, komunikując przy tym, że „skutek finansowy nie jest możliwy do oszacowania” oraz zostawiając niewypełnioną rubrykę OSR o ewaluacji efektów projektu i planowanych miernikach. No ewidentnie mam problem z czytaniem ze zrozumieniem!

Nie chcę już rozwijać poruszanych przez innych wątków o zapewnieniu ciągłości opieki dla pacjentów, gdy już dostaną się do łańcucha opieki specjalistycznej, postulatach ich transferu do POZ, kwestii zwiększonego finansowania AOS, problemów AOS realizowanego przez szpitale podstawowego zabezpieczenia i temu podobnych. Podziwiam tych, którzy skutki tego zarządzenia w pełni rozumieją. Tak jak niektórzy z Państwa mi to na portalach społecznościach sugerowali, może lepiej zająć się pisaniem o czym innym? Niedoczekanie!

Robert Mołdach
IZiD