Wirus jak koń trojański

Dziś wszyscy patrzą na oddziały zakaźne, szpitale jednoimienne, pacjentów zakażonych koronawirusem i na personel medyczny, który z heroizmem walczy o ich życie. Jednak widmo COVID-19 krąży także nad placówkami, które udzielają pomocy medycznej, np. z powodu zawału serca, udaru mózgu, zaostrzenia chorób przewlekłych, onkologicznych, narządu ruchu czy urazów – pisze Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Pracują w nich lekarze rodzinni, interniści, kardiolodzy, neurolodzy, chirurdzy, diabetolodzy, onkolodzy… Wszyscy oni, wykonując swoje obowiązki, każdego dnia i w każdej godzinie są narażeni na zakażenie.

Tym bardziej, że – jak wiadomo – ok. 80 proc. zakażonych SARS-CoV-2 jest bezobjawowych. Problem dotyczy wielu placówek, m.in. jednego ze szpitali we Wrocławiu, gdzie cały oddział torakochirurgiczny został zakażony przez pacjenta, który nie miał żadnych objawów koronawirusa. Był operowany z powodu guza płuca i dopiero, kiedy kilka dni po operacji dostał gorączki, okazało się, że ma COVID-19. Wirus, jak koń trojański, został legalnie wprowadzony do oddziału i zrobił swoje.

Za mało testów

Z powodu koronawirusa wiele oddziałów musiało się przeorganizować i zacząć działać na nowych zasadach. Dr n. med. Jacek Miarka, przewodniczący NSL, a na co dzień internista i kardiolog z SPZOZ w Nysie, mówi, że szpital, w którym pracuje, jest placówką pełnoprofilową i przyjmuje wszystkich pacjentów wymagających hospitalizacji, np. z zapaleniem płuc czy z gorączką, nie wiedząc, czy są oni zakażeni, czy nie. – Wszystko rozbija się o testy, których jest zdecydowanie za mało. Aby chorego umieścić w szpitalu jednoimiennym, musi być potwierdzenie zakażenia koronawirusem, a testów nie przeprowadza się u wszystkich chorych, zatem każdy może być zainfekowany i ci potencjalni zakażeni trafiają do takich placówek jak nasza. Do testów dotychczas kwalifikował sanepid, obecnie zarządzeniem dyrektora NFZ może to robić każdy lekarz, co jest dużym udogodnieniem, ale i tak liczba przetestowanych jest znikoma – podkreśla doktor Miarka i przekonuje, że każdy chory trafiający do placówki pełnoprofilowej i każdy jej pracownik powinien być przetestowany. – Wszyscy ryzykujemy, ale personel działający na tzw. pierwszej linii ma sprzęt, kombinezony, jest jakoś zabezpieczony, chociaż bywa różnie w różnych regionach kraju, a u nas takich zabezpieczeń brakuje – mówi doktor Miarka.

Groźniejszy niż koronawirus

Prof. Piotr Jankowski ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, przekształconego na czas epidemii w placówkę jednoimienną, sygnalizuje, że wielu chorych wymagających natychmiastowej pomocy medycznej w obawie przed koronawirusem unika wezwania pogotowia, stawienia się na SOR, zgłoszenia do specjalisty, co może mieć poważne konsekwencje. – Nie wszystkie stany można zdiagnozować przez telefon, dlatego należy się spodziewać wzrostu liczby zgonów z powodu zaostrzenia chorób przewlekłych i zdarzeń nagłych – twierdzi prof. Jankowski. Uważa też, że długotrwałe odkładanie planowego leczenia (w tym planowych konsultacji i zabiegów) może grozić poważnymi powikłaniami zdrowotnymi, a nawet śmiercią. Problem dotyczy w szczególności pacjentów z nowotworami oraz chorobami serca i naczyń. Dlatego w takich przypadkach warto byłoby rozważyć możliwość rutynowego wykluczania zakażenia koronawirusem, co mogłoby zapobiec rezygnacji z leczenia.

Jednak nawoływanie do wezwania pogotowia to jedno, a świadomość społeczna i wydolność oddziałów kardiologicznych w ekstremalnej sytuacji epidemii to drugie. Prof. Mariusz Gąsior ze Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu mówi, że w placówce, w której pracuje, było konieczne przeorganizowanie zarówno pracy poradni kardiologicznej, którą zdominowały teleporady, jak i oddziałów. – Okazało się, że teleporady są możliwe, ale na pytanie, czy są bezpieczne w kardiologii, będzie można odpowiedzieć dopiero za jakiś czas. Jeśli tak, to w przyszłości mogą stać się alternatywą dla części chorych – dywaguje prof. Gąsior i zaznacza, że inaczej sytuacja wygląda w samym szpitalu. Placówka nie ma SOR-u, a oddziały zabiegowe pracują w systemie ostrodyżurowym. – Nigdy nie ma pewności, że chory, który trafia na stół operacyjny, nie jest zakażony. Mieliśmy już pacjenta z zawałem serca i chorego z zaburzeniami rytmu tego narządu, którzy – jak się później okazało – mieli koronawirusa, ale nikt z personelu się nie zaraził – opowiada profesor. I dodaje, że to dzięki przestrzeganiu procedur. W SCCS już na początku epidemii został powołany zespół ds. COVID-19, który na bieżąco analizuje sytuację epidemiologiczną i dostosowuje do niej decyzje. Powstał też minioddział „covidowy”, na którym są weryfikowani pacjenci z podejrzeniem koronawirusa.

Uwaga udar

Problem dotyczy także udarów mózgu. W ośrodku referencyjnym, jakim jest Centrum Udarowe Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, gdzie trafiają m.in. pacjenci z udarami niedokrwiennymi zakwalifikowani do trombektomii mechanicznej z całego Pomorza, notuje się o około jedną trzecią mniej przyjęć niż przed epidemią. – Jesteśmy tym głęboko zaniepokojeni, bo o ile masywny deficyt neurologiczny u chorych z zamknięciem największych naczyń mózgu wymusza zgłoszenie problemu, o tyle chorzy z mniejszym deficytem, ale wciąż takim, który bez specyficznego leczenia powoduje znaczącą i nieodwracalną niepełnosprawność, mogą z tym zwlekać i tym samym utracić szansę na powrót do normalnego życia – mówi prof. Bartosz Karaszewski, kierownik Centrum Udarowego UCK i Katedry Neurologii GUMed. Jego zdaniem ta sytuacja bezwzględnie ma związek z epidemią. Panuje przekonanie, że w obecnej sytuacji wszystkie zasoby ochrony na leczenie wyłącznie chorych z COVID-19 bądź redukowanie transmisji wirusa. Jako przykład podaje pacjentkę, która właściwie rozpoznając u siebie objawy udaru, wymusiła na swoim synu wezwanie pogotowia, choć ten przekonywał ją, że szpital przyjmuje tylko chorych z koronawirusem. Dzięki słusznemu uporowi kobieta ma szansę na powrót do sprawności. Profesor nie ukrywa, że zmiany systemowe utrudniają leczenie udarów mózgu, bo wymuszają inną logistykę, a czas ma tu fundamentalne znaczenie i konsekwencje braku leczenia przewyższą ryzyko związane z COVID-19.

Teleporady

Ciężar opieki medycznej w czasie epidemii odczuwa także POZ, mimo że większość porad jest tam udzielana online. Doktor Joanna Rogowska, kierująca przychodnią „Doktor” w Łodzi, mówi, że nawet w takim systemie pracy personel jest narażony na zakażenie wirusem, ponieważ są pacjenci, którzy bezwzględnie wymagają bezpośredniego kontaktu z lekarzem, rejestracją czy gabinetem zabiegowym. Widmo zagrożenia cały czas towarzyszy personelowi medycznemu. Tym bardziej, że coraz trudniej o jednorazowe fartuchy, maseczki ochronne, rękawiczki, płyny do odkażania rąk i powierzchni płaskich. – Środki ochrony kupujemy na własną rękę, słono przepłacając, i są to działania doraźne. Szukamy rozwiązań, które zapewniłyby nam do nich stały dostęp. Zwróciliśmy się nawet o pomoc do Okręgowej Izby Lekarskiej w Łodzi, licząc, że wpłynie na władze województwa, aby rozwiązały ten problem odgórnie – tłumaczy dr Rogowska. Zdaje sobie jednak sprawę, że mimo tych zabezpieczeń koronawirus może wkraść się do poradni, a wówczas trzeba będzie zamknąć placówkę, która ma pod opieką 5,5 tys. pacjentów.

Doktor Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, kieruje poradnią w miejscowości Wysokie pod Lublinem, obejmującą opieką 3,6 tys. pacjentów. Tutaj także dominują teleporady, wideoporady, włącznie z wykorzystaniem MMS-ów do oglądania np. zmian skórnych. – Na teleporadę muszę poświęcić więcej czasu niż na wizytę w gabinecie. Kiedy nie widzę pacjenta, nie mogę go osłuchać, zajrzeć do gardła, a więc muszę zadać więcej pytań niż podczas bezpośredniego kontaktu. Jest to inny rodzaj komunikacji i – zarówno pacjenci, jak i personel medyczny – musimy się go nauczyć – tłumaczy Tomasz Zieliński i nadmienia, że też ma problem ze zdobyciem środków ochrony przed koronawirusem. Jedna paczka rękawiczek i 100 maseczek, które przekazało Ministerstwo Zdrowia, wystarcza dosłownie na chwilę. Jak wszyscy, obawia się zakażenia i zamknięcia poradni. Aby do tego nie doszło, dzieli personel na mniejsze zespoły. – Nie jest to łatwe, bo część lekarzy i pielęgniarek na co dzień pracuje w szpitalach i dorabia w poradniach. W związku z koronawirusem wypadają z naszych grafików, co obciąża pozostały personel – tłumaczy dr Zieliński. W trakcie epidemii wyjątkowo wyraźnie widać także problemy, jakie z ordynowaniem leków stwarza ustawa refundacyjna. Pacjenci, nie mogąc uzyskać porady w poradniach AOS czy prywatnych gabinetach, zwracają się po recepty do lekarzy POZ, nie mając żadnych zaświadczeń od lekarza z poradni specjalistycznej, a w przypadku wielu leków poziom odpłatności wskazany na recepcie zależy od szczegółów, których lekarz POZ nie może znać.

Brak procedur

Lekarze rodzinni z Porozumienia Zielonogórskiego mają pod opieką 12 mln Polaków, w tym wiele dzieci. W obecnej sytuacji, kiedy praktycznie też nie ma dostępu do lekarzy specjalistów, poradnie POZ przejmują niejako ich rolę, udzielając setek tysięcy porad dziennie. Doktor Marek Twardowski, wiceprezes FPZ, kierujący dwoma przychodniami w Nowej Soli k. Zielonej Góry mówi, że teleporady, które weszły do POZ na początku roku, zanim wybuchła epidemia koronawirusa, na dobre się zadomowiły. Obecnie stanowią one ok. 87 proc. wszystkich porad. Pozostałe 13 proc. przypadków wymaga bezpośredniego kontaktu z pacjentem, co na obecną chwilę stanowi największe zagrożenie. Marek Twardowski zwraca uwagę, że każda przychodnia organizuje pracę według własnego uznania i potrzeb. – Jesteśmy zalewani wytycznymi z sanepidów, od konsultantów krajowych i wojewódzkich, ekspertów MZ, z GIS, ale nie ma jednolitego opracowania, które byłoby spójne i dla nas, lekarzy rodzinnych, stanowiłoby wskazówkę, jak dobrze organizować pracę w przychodni, aby było to bezpieczne dla personelu i pacjentów – podkreśla dr Twardowski. Pisma w tej sprawie wysyłane przez Porozumienie Zielonogórskie do GIS i MZ pozostały bez odpowiedzi.

Zwraca też uwagę, że w stanie epidemii koronawirusa sanepid popełnia rażące błędy. Lekarka rodzinna ze Wschowy w woj. lubuskim, która była najcięższym przypadkiem COVID-19 na oddziale zakaźnym szpitala w Zielonej Górze, zanim tam trafiła, przeszła przez piekło zgotowane jej przez sanepid. Kiedy pojawiła się u niej gorączka 40 st. C, kaszel, duszność i bardzo złe samopoczucie, zadzwoniła – zgodnie z wytycznymi – do sanepidu, ale nie była w stanie określić, kiedy zetknęła się z osobą zakażoną, bo na tamten czas takiej wiedzy nie miała. Sanepid nie podjął żadnych działań – nie przysłano po nią karetki i nie udzielono żadnego wsparcia. Wsiadła więc w swój samochód i w takim stanie sama pojechała do oddziału zakaźnego szpitala w Zielonej Górze. Tam już miała gorączkę 40,7 st. C i, idąc na oddział, zasłabła. Przez dziewięć dni leżała pod respiratorem, dopiero po trzech tygodniach COVID-19 odpuścił i wróciła do żywych. Zaraziła się od jednego z policjantów, który przyprowadził zatrzymanego na badanie, ale to okazało się później. – To się nie powinno wydarzyć. Ile takich sytuacji mają na koncie sanepidy? Ile osób, mimo zebranego starannie wywiadu, nie ma pojęcia, gdzie i jak się zaraziło? – pyta dr Twardowski i dodaje, że wszyscy dziś siedzą na bombie i dyskusja na temat – komu testy, komu środki ochrony – jest nie na miejscu.

Lucyna Krysiak