Czyja swoboda jest swobodniejsza?

Swoboda organów izby lekarskiej a swoboda procesu leczniczego lekarza. Opis przypadku.

Foto: pixabay.com

Pragnę opisać pewien przypadek postępowania przed organami izby, a mianowicie rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej oraz sądem lekarskim, jednego z naszych kolegów. Jako rzecznikowi praw lekarza Wielkopolskiej Izby Lekarskiej przypadek ten w mojej opinii ma kapitalne i wręcz podstawowe znaczenie dla naszej codziennej pracy.

Swego czasu zostałem poproszony przez kolegę o występowanie w jego imieniu jako jeden z obrońców w procesie toczącym się przed OSL. Sprawa dotyczyła niewykonania przez kolegę zleconego przez specjalistę innej dziedziny badania neuroobrazowego. Na marginesie pragnę dodać, że badanie to zostało zlecone w sposób kategoryczny wbrew obowiązującym w piśmiennictwie anglosaskim standardom. Pomimo tego, zastępca okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej dopatrzył się naruszenia zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej określonych w art. 8 w związku z art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W maju 2018 r. odbyła się pierwsza z rozpraw przed OSL. Jako jeden z pełnomocników wniosłem do sądu wniosek o przeprowadzenie postępowania dowodowego w postaci powołania biegłego specjalisty w danej dziedzinie. Po krótkiej, trwającej ok. czterech godzin naradzie, sąd przychylił się do mojego wniosku. Sformułowałem więc 12 pytań do biegłego, układających się w ciąg logiczny. Uznałem, wg mojej wiedzy klinicznej, e odpowiedzi biegłego powinny w sposób jednoznaczny uwolnić obwinionego od stawianych zarzutów. Przed sądem występowała oczywiście również druga strona, mianowicie pełnomocnik pacjenta.

W konsekwencji biegły został zobligowany do udzielenia odpowiedzi na 321 szczegółowych pytań (jak później stwierdził Naczelny Sąd Lekarski, często niezwiązanych z przedmiotowym postępowaniem). Na marginesie, jest to praktyka dość dobrze znana, gdy roszczeniobiorca, korzystając z postępowania przed organami izby, zbiera na koszt lekarzy (postępowanie finansowane z naszych składek) opinie i dowody służące później do postępowania w procesach karnych i/lub cywilnych. W konkluzji swojej opinii biegły stwierdził: „W krótkim podsumowaniu opinii nie stwierdzam podstaw do uzasadnienia błędu medycznego w szpitalach leczących p. …”.

Pomimo jednoznacznej opinii biegłego sąd przychylił się do żądania pełnomocnika powoda i wbrew ocenie merytorycznej uznał obwinionego lekarza za winnego przewinienia zawodowego. Skazany już lekarz wniósł w związku z tym odwołanie do Naczelnego Sądu Lekarskiego.

Dzień przed wyznaczoną rozprawą przed NSL zgłosiłem do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej (22.06.2020 r.) wniosek o rozpatrzenie oraz skazanie członków okręgowego sądu lekarskiego w związku z naruszeniem wg mojej opinii art. 1 ust 3 oraz art. 10 ust. 1 oraz 2 KEL. W uzasadnieniu wniosku wykazałem, że biegły w swojej opinii (a żaden z członków okręgowego sądu nie reprezentował specjalności lekarskiej, z zakresu której dotyczyło postępowanie) pięciokrotnie obalił zarzut OROZ dotyczący skazanego lekarza.

Mimo to sąd, mając również wiedzę o toczącym się równolegle postępowaniu karnym i cywilnym, skazał wg biegłego niewinnego lekarza. Data złożenia przeze mnie wniosku nie została wybrana przypadkowo. Nie mogłem znać wyznaczonego na dzień następny przebiegu rozprawy przed Naczelnym Sądem Lekarskim, a jednocześnie nie chciałem, aby mój wniosek do OROZ pojawił się w „informacyjnym obiegu korporacyjnym”.

NSL, mogę zaryzykować takie stwierdzenie, zmiażdżył wyrok OSL, uniewinniając oskarżonego stosunkiem głosów 5:0. Ale miałoby to niewielkie znaczenie dla korporacji, gdyby nie wg mojej opinii precedensowe uzasadnienie wyroku. Mianowicie Naczelny Sąd Lekarski w uzasadnieniu wyroku stwierdził: „należy stwierdzić, że lekarz prowadzący leczenie chorego, nie jest zobowiązany do bezwzględnego zastosowania się do wszystkich zaleceń konsultantów. Wynika to nie tylko z zasad ogólnie przyjętej dobrej praktyki lekarskiej, lecz nadto z samego znaczenia słowa «konsultacja», które należy rozumieć jako zasięganie opinii u fachowców, udzielanie rad, wskazówek i wyjaśnień”.

W związku z moim doniesieniem na członków OSL, bez powoływania się na wyrok NSL, którego w chwili składania doniesienia nie znałem, niebawem, a mianowicie po okresie roku (10.06.2021 r.) okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej jednej z OIL postanowił odmówić wszczęcia postępowania wyjaśniającego. W swoim uzasadnieniu OROZ wskazał, że „organy prowadzące postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy (w tym również sąd) kształtują swoje przekonanie na podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów ocenianych swobodnie” (podkr. OROZ).

Jednocześnie art. 6 KEL stanowi: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. W związku z powyższym czyja swoboda jest swobodniejsza – organów izby czy też lekarza leczącego?

Sławomir Smól, rzecznik praw lekarza Wielkopolskiej Izby Lekarskiej

Komentuje przewodniczący Naczelnego Sądu Lekarskiego Jacek Miarka

Postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy opiera się na przepisach ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, z odesłaniem do k.p.k. i przepisów wykonawczych wydanych na jej podstawie.

Istnieją wymagane prawem etapy postępowania: po wpłynięciu skargi okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej wydaje postanowienie o wszczęciu postępowania lub (co zdarza się częściej) odmawia postępowania, nie znajdując do tego podstaw. Jeśli uważa, że istnieją racjonalne podstawy, najpierw wykonuje czynności sprawdzające, a następnie przeprowadzone jest postępowanie wyjaśniające, w tym przesłuchanie świadków, stron postępowania, gromadzenie dowodów. Postępowanie wyjaśniające kończy się albo umorzeniem (dość często), albo postawieniem zarzutów i skierowaniem sprawy do okręgowego sądu lekarskiego (rzadziej).

Ten krótki wstęp proceduralno-prawny był niezbędny do tego, aby odnieść się do opisanego przypadku. I tak, aby lekarz stanął przed trzyosobowym składem OSL, niezależnie działający OROZ musi uznać, na podstawie przeprowadzonego postępowania, że obwiniony lekarz może być winny zarzucanego mu czynu. I tak było w tej sprawie, a procedury mają zapobiec temu, aby nie postawić przed sądem lekarza na podstawie całkowicie bezpodstawnych zarzutów. OSL przeprowadził postępowanie, dopuszczając na wniosek obrony dowód z opinii biegłego neurochirurga, pozytywny we wnioskach dla obrony. Zgadzam się, że pełnomocnik pacjenta zadał biegłemu pytania nie do końca związane z tym postępowaniem, natomiast nie mogę się zgodzić z tezą, że brak w składzie neurochirurga mógł mieć na to wpływ.

Aktualnie mamy w Polsce 77 specjalizacji i nie ma takiej możliwości ani potrzeby, aby w każdym składzie sędziowskim był określony specjalista. Należy zauważyć, że w składzie Naczelnego Sądu Lekarskiego, którego orzeczenie w pełni zostało zaakceptowane, także nie było neurochirurga.

W sądzie obie strony postępowania mają takie same prawa, a wysoka aktywność rodziny chorego spowodowała przedstawienie innej opinii neurochirurgicznej, sprzecznej we wnioskach z poprzednią, co miało zapewne znaczenie dla orzeczenia OSL. I wreszcie zasadniczy zarzut podniesiony w opisywanej sprawie – wydania wyroku przez OSL wbrew treści opinii biegłego.

Zgodnie z art.61 ust.3 ustawy o izbach lekarskich sąd lekarski kształtuje swoje przekonania na podstawie wszystkich przeprowadzonych dowodów, ocenianych swobodnie (nie dowolnie!), z uwzględnieniem zasad prawidłowego rozumowania oraz wskazań wiedzy i doświadczenia zawodowego. Zgodnie z wyrażoną wyżej zasadą swobodnej oceny dowodów, sąd lekarski ocenia dowody i wyciąga z nich wnioski według wewnętrznego przekonania, nieskrępowanego regułami prawnymi, co musi wyjaśnić w uzasadnieniu orzeczenia wyczerpująco i logicznie – i to jest jedyne, ale niezwykle istotne ograniczenie swobody sądu.

Sąd lekarski nie jest związany opinią biegłego i ma obowiązek ocenić jej przydatność na równi z innymi środkami dowodowymi, a nie bezkrytycznie przyjmować wnioski biegłego, gdyż wtedy można by zastąpić wszelkie sądy tylko biegłymi sądowymi, co jest sprzeczne z podstawowym celem wymiaru sprawiedliwości. Na marginesie sprawy należy stwierdzić, że niektóre opinie biegłych są dalekie od pełnej i realnej oceny sprawy i wszystkich jej okoliczności, co czasem wynika ze znajomości przez biegłego finału sprawy (opinie wydawane są post factum), a czasem z pozycji całkowicie odmiennych warunków pracy i możliwości, np. kliniki uniwersyteckiej w porównaniu z małym szpitalem.

Biegły nie jest uprawniony do oceny, czy obwiniony dopuścił się błędu w sztuce, bo do tego uprawiony jest wyłącznie sąd, a w cytowanej konkluzji opinii biegłego niestety to się zdarzyło. Natomiast swoboda wyboru przez lekarza w zakresie metod postępowania (art. 6 KEL) też ma swoje ograniczenia, co wynika z zapisów kolejnych artykułów, i dotyczy właściwych kompetencji zawodowych, doświadczenia, możliwości diagnostycznych oraz wielu innych czynników, a oceniana jest zwykle poprzez kryterium skuteczności i efektów leczenia. W mojej opinii nie ma kolizji między tymi swobodami, obie są równie ważne, choć z punktu widzenia prawa istnieje hierarchia: konstytucja, ustawa, kodeks.

Natomiast dwuinstancyjność postępowania: orzeczenie OSL, możliwość odwołania do NSL, który od początku samodzielnie dokonuje w ramach kontroli instancyjnej analizy całego materiału dowodowego, zmniejsza w sposób istotny możliwość popełnienia błędu przez skład sędziowski, na końcu jeszcze od wyroku NSL przysługuje stronom kasacja do Sądu Najwyższego. Odmienne orzeczenie NSL nie jest „miażdżącym”, wynika z innej oceny materiału dowodowego przez pięciu doświadczonych sędziów, a w końcu będzie pewnie zweryfikowane przez Sąd Najwyższy. To, że różnimy się w ocenie sprawy, nie daje, moim zdaniem, żadnych podstaw do oskarżania zespołu niezależnych sędziów, którzy co prawda nie posiadają immunitetu, jak sędziowie sądów powszechnych, ale których praca i niezależność zasługuje na szacunek.

Mam, jako lekarz i sędzia, pełną świadomość, że nie każde leczenie szpitalne kończy się sukcesem, a lekarz nie jest gwarantem powodzenia każdej terapii. W istniejącym chaosie prawnym, z jakim mamy do czynienia w ostatnich latach, stanowieniem prawa niezwykle opresyjnego wobec lekarzy dla doraźnych celów politycznych, musimy jednak pamiętać, żeby pracować zgodnie z wiedzą, sztuką medyczną i obowiązującą nas starannością. Po 30 latach pracy w sądzie lekarskim u mnie, tak jak u każdego sędziego, występuje dylemat etyczny powstający pomiędzy realizacją nadrzędnej wartości, jaką jest dobro pacjenta, a wymogiem lojalności wobec własnej grupy zawodowej.

Szacunku do zawodu lekarza nie można zadekretować tylko artykułami kodeksu etycznego, nie możemy unikać dyskusji, a także obiektywnej oceny błędów i zaniedbań naszych kolegów, a sąd lekarski musi być zawsze otwarty na argumenty i krytykę obu stron postępowania. Bo bez obiektywnego sądownictwa lekarskiego nie może istnieć nasz samorząd, nie będziemy mogli także oczekiwać szacunku społecznego.

Powiązane aktualności

Skomentuj

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Witryna wykorzystuje Akismet, aby ograniczyć spam. Dowiedz się więcej jak przetwarzane są dane komentarzy.