Co 2025 rok przyniesie lekarzom i pacjentom

Czy będzie to rok przełomowych decyzji, czy wstrząsów? Jak będą wyglądały finanse ochrony zdrowia? Przewidywania coraz trudniej snuć, bo od lat nie zmienia się nic albo bardzo niewiele. Jeśli następują zmiany, to raczej na gorsze – przynajmniej takie panują odczucia.

– Kryzys finansowania ochrony zdrowia będzie się w 2025 r. nasilać. Prawdopodobnie zostanie podjęta decyzja o zawiązaniu w umowach dużych środków na pierwsze półrocze, czego efektem będą duże niedobory w kolejnych kwartałach. Brak środków będzie leitmotivem debaty w zdrowiu, który będzie raz na jakiś czas przecinany tematami o mniejszej wadze lub wprost zastępczymi – prognozuje Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich.

A Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej, dodaje wprost: – Nastąpi krach finansowy w ochronie zdrowia, który pociągnie za sobą kolejne problemy: organizacyjne, kadrowe, dostępności do leczenia i pogłębi nierówności w zdrowiu.

Spór o wynagrodzenia

Drugi pewnik wynika wprost z pierwszego i jest wręcz w niego wpisany: wynagrodzenia czy też zarobki w ochronie zdrowia będą się pojawiać w dyskursie publicznym równie często (a może nawet częściej) niż rozważania na temat poziomu nakładów na zdrowie czy też braku środków w systemie.

– Rok 2025 będzie z pewnością czasem szukania oszczędności w systemie i rządzący będą chcieli sięgnąć po pieniądze do kieszeni lekarzy – ocenia Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. W jego ocenie główną osią dyskusji będą w przyszłym roku wynagrodzenia. Zarówno te niskie, jak i wysokie. Na stole pojawi się zapewne kilka rozwiązań.

Zmiany w samej ustawie o wynagrodzeniach minimalnych wydają się trudne do przeprowadzenia, choć Damian Patecki z Naczelnej Rady Lekarskiej spodziewa się, że w 2025 r. zostanie podjęta próba zastąpienia obecnego mechanizmu podwyższania wynagrodzeń inną metodą waloryzacji, bardziej uzależnioną od decyzji politycznych.

Dużo łatwiej – choć wiąże się to z ogromnym ryzykiem politycznym, bo szpitale łatwo takiej decyzji nie zaakceptują – będzie zrezygnować z maksymalnego wariantu podwyższania wycen świadczeń i rekompensować szpitalom wyłącznie koszty podwyższania wynagrodzeń wynikających z ustawy.

To oznaczałoby – bez żadnych decyzji podejmowanych centralnie – faktyczne zamrożenie wartości kontraktów, jakie szpitale mogą proponować specjalistom, a przynajmniej znaczące obniżenie dynamiki ich wzrostu.

Temat zarobków lekarskich będzie, jak spodziewa się Damian Patecki, nadal wykorzystywany do manipulowania opinią publiczną. Zarobki, wynagrodzenia, warunki pracy, ale też obszar kompetencji i ich podział (skill-mix) staną się też zapewne zarzewiem konfliktów między pracownikami ochrony zdrowia. – Będą awantury między poszczególnymi zawodami medycznymi – przewiduje Anna Gołębicka, ekonomistka i ekspertka OZZL.

Czy dojdzie do rozmów (nie mówiąc o decyzjach) na temat określenia maksymalnej wartości lekarskich wynagrodzeń (czy też zarobków) w publicznym systemie ochrony zdrowia? Wydaje się to mało prawdopodobne, choć Ministerstwo Zdrowia sygnalizuje potrzebę i całkowicie nie można wykluczyć, że jakieś próby rozmów zostaną podjęte.

Raczej jednak nie w kontekście ewentualnych prac nad poprawieniem ustawy o minimalnych wynagrodzeniach, ale jako próba odrębnych negocjacji. Tu jednak zdecyduje polityka. – Do wyborów prezydenckich nie wydarzy się nic, co mogłoby być niepopularne – uważa Anna Gołębicka.

A ponieważ praktycznie przesądzone są dwie tury (możliwy termin pierwszej to 4, 11 lub 18 maja), w praktyce do początku czerwca trudno zakładać podejmowanie tematów budzących kontrowersje. Chyba że w drążeniu tematu bajońskich sum żądanych przez lekarzy. Spin doktorzy poszczególnych kandydatów będą upatrywać w tym politycznego złota.

Stagnacja systemu publicznego

W jaki sposób przełoży się to na plany Ministerstwa Zdrowia dotyczące choćby zmian w szpitalnictwie? Minister zdrowia zakłada, że reformy w tym obszarze będą zachodzić stopniowo do połowy 2027 r., gdy zgodnie z nową kwalifikacją ma zacząć działać odnowiona sieć.

Projekt ustawy, który w tej chwili utknął na etapie rządowymi wraca do konsultacji publicznych,  musi być uchwalony (z powodu pieniędzy z KPO) i uchwalony być nie może (nie tylko dlatego że nie ma dla niego wystarczającej większości, ale przede wszystkim nie ma zrozumienia, dlaczego uchwalenie ma przynieść korzyści, zamiast spodziewanych – liczonych w walucie politycznej – strat). To zapewne będzie pierwszy znak zapytania: czy uda się ustawę przeforsować, czy Ministerstwo Zdrowia będzie musiało uznać swoją porażkę?

Łukasz Jankowski ocenia, że mimo zapewnień reformy szpitalnictwa się nie doczekamy. – Za to będziemy świadkami wielu konferencji, podczas których eksperci będą podsumowywać zapaść w systemie ochrony zdrowia i dramat w wydatkach na zdrowie – przypuszcza. Same nakłady na zdrowie, jak mówi, wzrosną niewiele.

– Politycy podniosą je tylko na tyle, na ile zmusza ich ustawa, a i tak zastosują kreatywną metodologię liczenia nakładów, żeby wmówić społeczeństwu postęp. Mam wrażenie, że opinia publiczna będzie z miesiąca na miesiąc coraz mniej skłonna w te polityczne zapewnienia wierzyć – podsumowuje.

Wsłuchując się uważnie w ton dyskusji na temat bliskiej przyszłości systemu ochrony zdrowia trudno o optymizm. Ale Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ, podkreśla, że ochrona zdrowia mimo różnych kasandrycznych wypowiedzi, czy politycznych,  czy poszczególnych interesariuszy, będzie nadal funkcjonować. – Precyzyjniej: publiczna ochrona zdrowia będzie systemowo szukała nowego poziomu równowagi, a prywatny sektor będzie się nadal rozwijał – dodaje Jędrzejczyk.

Ekspansję i rozwój prywatnego sektora, do którego będą odchodzić kolejni specjaliści, przewiduje również Damian Patecki. – Inwestowałbym w akcje prywatnych świadczeniodawców – mówi bez ogródek. To swoiste memento i równocześnie komentarz do listopadowej wypowiedzi minister zdrowia, która oskarżyła rządy Prawa i Sprawiedliwości o „prywatyzację” opieki zdrowotnej, przytaczając na dowód dane z 2022 r., kiedy to prywatne wydatki na zdrowie sięgnęły 51,5 mld zł.

Izabela Leszczyna „zapomniała”, że Polacy od lat wydają rocznie dziesiątki miliardów złotych zarówno na świadczenia (diagnostyka, dostęp do specjalistów, leczenie stomatologiczne, które jest wręcz rugowane z systemu publicznego), jak i na leki (Polska ma jeden z najniższych poziomów refundacji kosztów leków w krajach Unii Europejskiej). Umacnianie sektora prywatnego nie jest wyłączną zasługą rządów PiS. To wynik polityki zdrowotnej wszystkich rządów od 1989 r.

Tadeusz Jędrzejczyk dostrzega jednak w sytuacji kryzysowej, w jakiej bez wątpienia znajdzie się system publiczny, pewne możliwości. – Rosną szanse na decentralizację decyzji i odpowiedzialności. W 2025 r. raczej na poziomie wojewodów, którym dość efektywnie można powierzyć więcej rozstrzygnięć organizacyjnych. Zwłaszcza wobec faktu, że NFZ od takiej roli stara się uciec – podkreśla. Być może w dalszej perspektywie tę decyzyjność można będzie przesunąć do samorządów, na poziom województw, ale to na pewno nie wydarzy się w przyszłym roku.

Ograniczenie dostępności świadczeń

– Pojawią się nowe możliwości leczenia, na które NFZ nie będzie miał pieniędzy – przewiduje Anna Gołębicka. Ale niewykluczone, że nie tylko nowe terapie, nowe możliwości leczenia, będą niedostępne dla pacjentów. Pogorszy się też dostępność do świadczeń. Już w bieżącym roku ochrona zdrowia „przypomniała sobie”, że w ostatnich trzech miesiącach roku leczy się tylko bezwzględnie pilne przypadki, i nawet jeśli to jest publicystyczny skrót myślowy, to dobrze oddaje rzeczywistość, przynajmniej niektórych województw, niektórych szpitali.

– Zmniejszy się dostępność ochrony zdrowia, zwiększą się kolejki w wielu zakresach, co będzie zależeć od decyzji na poziomie wojewódzkim. Dyrektorzy OW NFZ będą musieli podjąć decyzje, za co nie płacić. Wówczas skutki tych decyzji, zupełnie przez płatnika niezawinionych, poniosą pacjenci. Za kryzys finansowy i ograniczoną dostępność świadczeń w pierwszej kolejności zapłacą zdrowiem najsłabsi, którzy nie będą mieli szansy na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych – uważa Wojciech Wiśniewski.

To zagrożenie wzmacnia demografia. – Nasze społeczeństwo będzie się starzeć i będziemy chorować – Anna Gołębicka przypomina prawdę, o której decydenci prawdopodobnie woleliby nie pamiętać, a już na pewno nie myśleć. – Będzie więcej wykrywanych nowotworów – dodaje ekspertka, wskazując, że składają się na to zarówno starzenie się społeczeństwa, czynniki cywilizacyjne, jak też coraz lepsze i bardziej dostępne metody diagnostyczne.

Kłopoty z koordynacją

Opieka koordynowana w POZ, Krajowa Sieć Onkologiczna (etap wdrażania), Krajowa Sieć Kardiologiczna (prace legislacyjne). Kolejne dziedziny, na przykład neurologia, ustawiające się w kolejce do rozwiązań przetestowanych w pilotażach KSO i KSK. Czy w nadchodzącym roku będziemy obserwować rozkwit opieki koordynowanej i dyskontować korzyści, jakie ten model przynosi pacjentom i systemowi?

Można mieć wątpliwości. Spodziewać się raczej należy przejściowych (źdźbło optymizmu) problemów. Opieka koordynowana kosztuje, i to niemało. Podczas jednego z listopadowych posiedzeń podkomisji ds. organizacji ochrony zdrowia przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia przyznał, że pacjenci korzystający z opieki koordynowanej (tu akurat w POZ) nie są wypychani do systemu prywatnego, co oznacza, że badania i konsultacje mają zapewnione w systemie publicznym. Zapewnione i sfinansowane.

Opieka koordynowana jest remedium na słabość systemu publicznego, który musi być wspierany przez system prywatny – i to działa i działać będzie, o ile znajdą się pieniądze. A ponieważ z pieniędzmi, a raczej ich niedostatkiem, mamy i mieć będziemy problemy (i tu nie ma mowy o przejściowym charakterze), rozwój opieki koordynowanej takiej, jakiej potrzebują pacjenci i jaką projektują eksperci, będzie spowolniony. Trzeba założyć taki scenariusz jako bazowy.

W profilaktyce bez (większych) zmian

– Nie ulegnie poprawie zgłaszalność na badania przesiewowe i szczepienia. Profilaktyka to systemowe dziecko niechciane i niczyje. Nie ma wizji, strategii, koncepcji, koordynacji. Nie ma instytucji, która by wzięła odpowiedzialność za realizację tych zadań – mówi Dorota Korycińska. Przedstawicielka organizacji pacjentów trafia w sedno, bo choć zapowiedzi są szumne, nie ma żadnych podstaw by twierdzić, że rok 2025 okaże się przełomowy, jeśli chodzi o wzrost znaczenia prewencji i profilaktyki. Choć nieśmiałe zwiastuny chęci zmian są.

Procedowane zmiany dotyczące umożliwienia farmaceutom wystawiania recept refundowanych na szczepionki zalecane mogą okazać się boosterem szczepień przeciw grypie (przede wszystkim), w mniejszym zakresie – przeciw pneumokokom. Podobnie rzecz się ma z zapowiedziami dotyczącymi zakończenia realizacji programu Profilaktyka 40 Plus i poszerzenia w zamian panelu badań wykonywanych w ramach medycyny pracy.

Trudno jednak zakładać, że w obszarze, który powinien być podstawą piramidy świadczeń, nastąpią jakieś znaczące zmiany. Choćby dlatego że nie przewiduje ich plan finansowy NFZ, a Polska ciągle wydaje wśród krajów unijnych na profilaktykę i prewencję niemal najmniejszy odsetek swojego niezwykle ograniczonego budżetu na zdrowie.

Redukcja miejsc na kierunkach lekarskich

– Liczę, że ulegnie zmianie ustawa Prawo o szkolnictwie wyższym, regulująca kryteria umożliwiające prowadzenie kierunku lekarskiego, oraz zostaną poprawione standardy kształcenia określające warunki, jakie mają spełniać już istniejące kierunki – nie kryje Sebastian Goncerz, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. To nie tyle prognoza, co wyraz nadziei. Zapowiedzi w tej sprawie pojawiły się przecież już w pierwszych tygodniach 2024 r., ale słowo nie stało się ciałem.

Decyzje, jakie zapadły w obszarze kształcenia w mijającym roku, pozwalają na realistyczny, ostrożny optymizm. Tym bardziej że przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia mówią wprost o koniecznym nie tylko wyhamowaniu, ale wręcz redukcji liczby miejsc na kierunkach lekarskich, by Polska uniknęła scenariusza nadprodukcji lekarzy.

Przede wszystkim jednak wyzwaniem jest jakość (a więc i standardy). Brak zgody na prowadzenie kierunku lekarskiego w pięciu szkołach wyższych nie wystarczy, by to wyzwanie można było uznać za zrealizowane (z sukcesem).

Jednak, jak przyznaje Sebastian Goncerz, i tu odrębnych głosów ekspertów trudno się doszukać. – Żadnej rewolucji nie należy się spodziewać. Nie będzie głębokiego cięcia liczby miejsc na kierunkach lekarskich. Nie będzie decyzji o zamknięciu kierunków lekarskich w tych szkołach, które  otrzymały w bieżącym roku negatywną ocenę PKA i nie dostały zgody na nowy nabór. Mimo że ta ocena oznacza, że nie można na nich osiągnąć efektów uczenia się, mimo licznych obietnic resorty boją się zamknąć te kierunki – ubolewa lider PR OZZL.

Przepisy aborcyjne

Kampania przed wyborami prezydenckimi nie będzie mieć znaczenia dla samego systemu ochrony zdrowia. Jednak w sprawach dotyczących szeroko rozumianych praw reprodukcyjnych kobiet może mieć znaczenie bardzo duże, podobnie jak sam wynik wyborów. Jeśli w Pałacu Prezydenckim nastąpi zmiana, jakiej można się spodziewać (czyli wyborów nie wygra kandydat PiS albo kandydat bloku konserwatywno-narodowego, bo i takie możliwości są brane pod uwagę), droga do zmian przepisów dotyczących choćby dostępności bez dodatkowych formalności tzw. antykoncepcji awaryjnej będzie otwarta.

Podobnie jak do liftingu przepisów ustawy antyaborcyjnej. Liftingu, bo na legalizację aborcji do 12. tygodnia ciąży (co jest stałym postulatem i obietnicą Koalicji Obywatelskiej i Lewicy) większości w tym Sejmie nie ma. Patrząc zaś na sondaże, może nie być również w następnym, choć o tym akurat przekonać się będziemy mogli dopiero za jakiś czas.

Z punktu widzenia lekarzy zmiany te nie są obojętne. W tej chwili trwa widoczne gołym okiem (żadnej kuli nie potrzeba) przeciąganie liny i próba zrzucania odpowiedzialności za fatalny stan prawny na lekarzy – a to specjalistów w dziedzinie ginekologii i położnictwa, a to specjalistów w dziedzinie psychiatrii.

Z punktu widzenia kobiet zmiany są istotne, bo w tej chwili wiele z nich – tych, które mogłyby poddać się legalnie zabiegowi aborcji – znajduje się w prawnym tunelu próżniowym. Ani wynik wyborów 15 października, ani wydawane przez Ministerstwo Zdrowia rekomendacje, ani nawet instrukcje dla prokuratorów przygotowane przez resort sprawiedliwości nie poprawiają znacząco ich sytuacji.

System no fault

– Jeszcze nigdy nie byliśmy tak blisko wprowadzenia klauzuli wyższego dobra. Po ostatnim spotkaniu prezesa NRL Łukasza Jankowskiego z ministrem sprawiedliwości Adamem Bodnarem po stronie rządzących widać zrozumienie i potrzebę zmian – mówił na początku września podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej Klaudiusz Komor.

Jest zrozumienie, jest świadomość potrzeby zmian, ale projektu (jeszcze) nie ma. Jest cały czas szansa, a może po prostu nadzieja, że w 2025 r. ziści się jeden z głównych postulatów, które środowisko lekarzy i lekarzy dentystów zgłasza pod adresem decydentów od lat, tym bardziej donośnie, im większe były z drugiej strony zakusy wprowadzania restrykcyjnych wobec lekarzy zapisów w Kodeksie karnym.

Lekarze nie mogą się bać podejmowania decyzji terapeutycznych, nie mogą się też bać konsekwencji niezawinionych błędów. Politycy obecnie sprawujący władzę są bardziej skłonni uznać te oczywiste racje, i to jest dobra wiadomość. Gorsza jest taka, że decyzje ciągle są w sferze obietnic.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”