Czego UE żąda ws. amalgamatu stomatologicznego

Stanowisko Nr 6/16/P-VII Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 23 lutego 2016 r. w sprawie projektu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie rtęci oraz uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1102/2008.

Jean-Claude Juncker
Przewodniczący Komisji Europejskiej
Foto:KE

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej, po zapoznaniu się z projektem rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie rtęci oraz uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1102/2008 przedstawionym przez Komisję Europejską w dniu 2 lutego 2016 r. (dokument COM(2016) 39 final), przesłanym w dniu 16 lutego 2016 r. w ramach konsultacji społecznych przez Ministerstwo Środowiska, uwzględniając stanowisko nr 2/VII/2016 Komisji Stomatologicznej Naczelnej Rady Lekarskiej z dnia 20 lutego 2016 r., zgłasza następujące uwagi do przedstawionego projektu rozporządzenia projektu w zakresie regulacji dotyczących stosowania amalgamatu stomatologicznego:

Uwaga wstępna

Projektowane rozporządzenie w zakresie proponowanych regulacji dotyczących stosowania amalgamatu stomatologicznego(art. 10 projektu) ma istotne znaczenie odnośnie warunków udzielania świadczeń stomatologicznych i wykonywania zawodu lekarza dentysty.

Kwestie te są od długiego czasu przedmiotem uwagi środowiska stomatologicznego oraz samorządu lekarskiego, które są świadome istnienia potrzeby podjęcia działań zmierzających do osiągnięcia długoterminowego celu, jakim jest zapewnienie nietoksycznego środowiska naturalnego oraz wprowadzenie rozwiązań prawnych mających na celu minimalizację negatywnych skutków stosowania rtęci dla zdrowia ludzkiego i dla środowiska.

Chociaż wiadomym jest, że stosowanie amalgamatu stomatologicznego jest przyczyną emisji rtęci do powietrza oraz że amalgamat stomatologiczny jest jednym z głównych zastosowań rtęci w Unii Europejskiej, należy jednak zaznaczyć, że przedstawiane w różnych publikacjach, także tych, na których opiera się Komisja Europejska, dane dotyczące rocznego zużycia rtęci do wypełnień amalgamatowych oraz wynikających ze stosowania amalgamatu emisji rtęci do powietrza są szacunkowe i mogą być zawyżone.

W Polsce, na przykład, obowiązujący sposób ewidencjonowania wytwarzanych przez gabinety stomatologiczne odpadów amalgamatu, polegający na podawaniu w karcie przekazania odpadu masy odpadów w megagramach z zaokrągleniem do trzech miejsc po przecinku, może prowadzić do zawyżania danych w tym zakresie.

Uwagi szczegółowe

1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady jako akt normatywny mający jednolicie regulować zasady stosowania amalgamatu stomatologicznego na całym obszarze Unii Europejskiej.

Projektowane rozporządzenie ma na celu dostosowania prawa Unii Europejskiej do postanowień umowy międzynarodowej w sprawie rtęci zwanej „konwencją z Minamaty”, której jednym z sygnatariuszy jest Unia Europejska, ale także jej sygnatariuszami są poszczególne państwa członkowskie Unii Europejskiej, w tym Polska.

Odnośnie amalgamatu stomatologicznego Konwencja z Minamaty przewiduje, że każda ze stron, które związały się Konwencją, podejmie co najmniej dwa spośród dziewięciu wskazanych w Konwencji środków w celu zmniejszenia stosowania amalgamatu stomatologicznego. Co istotne, wybierając te środki strony mają uwzględniać swoje własne krajowe warunki.

W tym kontekście należy przede wszystkim zauważyć, że realizacja postanowień Konwencji w zakresie amalgamatu stomatologicznego poprzez rozporządzenie unijne kłóci się z ww. zasadą uwzględniania warunków krajowych.

Różnice pomiędzy państwami członkowskimi co do stosowania amalgamatu stomatologicznego, jego ilości, organizacji systemu opieki stomatologicznej i poziomu jej finansowania są nadal znaczące – w niektórych państwach stosowanie amalgamatu stomatologicznego jest w ogóle zakazane (np. w Szwecji), a w niektórych znacznie ograniczone.

Istotne różnice zachodzą zarówno odnośnie określonego przepisami prawa obowiązku wyposażenia gabinetów w separatory amalgamatu, jak i w zakresie faktycznego wyposażenia gabinetów w separatory, a także odnośnie związanych z tym kosztów.

Samorząd lekarski jest zdania, że każde państwo członkowskie powinno we własnym zakresie, uwzględniając własne krajowe potrzeby zdrowotne oraz organizację i zasady finansowania systemu opieki stomatologicznej, podejmować decyzje co do środków, jakie zamierza wdrażać w celu zmniejszenia stosowania amalgamatu stomatologicznego oraz ograniczania związanych z tym emisji rtęci.

Samorząd lekarski proponuje więc, aby przedstawiciele Polski opowiedzieli się za wyłączeniem regulacji dotyczących amalgamatu stomatologicznego z zakresu projektowanego rozporządzenia i przyjmowaniem takich regulacji na poziomie państw członkowskich Unii Europejskiej.

2. Wybór działań dotyczących stosowania amalgamatu stomatologicznego proponowanych w projekcie rozporządzenia spośród działań wskazanych w Konwencji.

Projektowane rozporządzenie ma zobowiązać państwa członkowskie Unii Europejskiej do przyjęcia z dniem 1 stycznia 2019 r. środków polegających na stosowaniu amalgamatu stomatologicznego wyłącznie w formie kapsułkowanej (środek viii) oraz obowiązkowym wyposażeniu wszystkich gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu (działanie w ramach środka ix).

Po pierwsze, należy zauważyć, że w projekcie przyjęto takie dwa spośród dziewięciu środków wskazanych w Konwencji, które stanowić będą bezpośrednie obciążenie organizacyjne i finansowe dla świadczeniodawców, a co za tym idzie w sposób pośredni obciążą pacjentów, podczas gdy nie wybrano żadnego z pozostałych działań, których realizacja należałaby do władz państwowych oraz podmiotów odpowiedzialnych za organizację i finansowanie świadczeń stomatologicznych (środki i-iii, vi-vii), czy producentów wyrobów medycznych (środek iv).

Po drugie, należy stwierdzić, że pozostałe środki określone w Konwencji – takie jak m.in. promowanie alternatywnych do amalgamatów materiałów do wypełnień i badania naukowe w zakresie tych materiałów, promocja zdrowia – wydają się rozwiązywać omawiany problem w sposób zdecydowanie skuteczniejszy.

W opinii samorządu lekarskiego najskuteczniejszą metodą redukcji stosowania amalgamatu stomatologicznego, a co za tym idzie zawartej w nim rtęci, jest wzmożenie działań, w szczególności działań profilaktycznych, w celu redukcji występowania choroby próchniczej w populacji, zapobiegania rozwojowi próchnicy pierwotnej.

Wydaje się, że całkowity zakaz stosowania amalgamatu stomatologicznego nie jest uzasadniony medycznie i na chwilę obecną korzyści wynikające z jego stosowania są nadal duże – zarówno pod kątem kosztów, jak i zalet tego materiału. Należy jednak dążyć do stopniowego eliminowania amalgamatu z użytku jako wypełnienia standardowego na rzecz wypełnień alternatywnych np. kompozytowych poprzez ich właściwe wycenianie przez płatnika.

3. Obowiązek stosowania amalgamatu stomatologicznego w formie kapsułkowanej.

Samorząd lekarski popiera proponowany w art. 10 ust. 1 projektu obowiązek stosowania amalgamatu stomatologicznego w formie kapsułkowanej.

W Polsce powszechne jest obecnie stosowanie amalgamatu właśnie w formie kapsułkowej, choć warto nadmienić, że materiał ten wykorzystywany jest głównie przez lekarzy dentystów wykonujących świadczenia zdrowotne na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, a zdecydowanie rzadziej, czy nawet w ogóle, w gabinetach udzielających świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

4. Obowiązek wyposażenia wszystkich gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu.

Samorząd lekarski jest przeciwny wprowadzeniu obowiązku wyposażenia wszystkich gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu. Jest to działanie, które – jak już wyżej wskazano – nie prowadzi do osiągnięcia zakładanych celów, a w warunkach polskich jest to jednocześnie zbyt kosztowne rozwiązanie, które będzie skutkować niepotrzebnym obciążeniem bezpośrednio świadczeniodawców, a pośrednio samych pacjentów, nawet jeżeli nie stosuje się u nich wypełnień amalgamatowych.

Stosowanie separatora amalgamatu w gabinecie stomatologicznym nie służy poprawie jakości świadczeń stomatologicznych. Biorąc zaś pod uwagę to, że celem stosowania separatorów ma być ochrona środowiska, należy jasno stwierdzić, że obowiązek stosowania separatorów nie wpłynie na ograniczenie ilości rtęci używanej w stomatologii – może co najwyżej w pewnym stopniu ograniczyć oddziaływanie na środowisko odpadów usuwanych wypełnień amalgamatowych.

Będąc przeciwnym obowiązkowemu wyposażaniu gabinetów lekarskich w separatory amalgamatu, co jak wskazano nie będzie prowadzić do osiągnięcia zakładanych celów, samorząd lekarski podnosi ponadto, że z separatorów korzysta się jedynie w tych gabinetach, w których lekarze dentyści zajmują się wykonywaniem bądź usuwaniem wypełnień amalgamatowych. Nie ma żadnej potrzeby, aby gabinety zajmujące się jedynie świadczeniami np. z zakresu ortodoncji, periodontologii czy protetyki wyposażać w separatory amalgamatu.

Nie można przy tym pominąć kwestii znaczących nakładów finansowych, które są w Polsce związane z wyposażaniem gabinetów w separatory. Nałożenie zaś obowiązku wyposażenia gabinetów w separatory wiązałoby się z kosztami niewspółmiernymi do celu, jaki przyświeca projektowanej regulacji.

Duża część unitów stomatologicznych nie nadaje się do przeróbek i adaptacji, co w konsekwencji oznaczałoby zakup nowego kosztownego sprzętu. W takiej sytuacji dodatkowe koszty powinny być finansowane z budżetu państwa, tak aby nie obciążały świadczeniodawców i pacjentów.