28 lutego 2024

Dane o pacjencie dla ubezpieczyciela – zakres i ograniczenia

W zakresie udostępniania komercyjnym zakładom ubezpieczeń danych medycznych o osobach w nich ubezpieczonych często spotykamy się z nieprawidłowościami.

Foto: pixabay.com

W głównej mierze wynikają one z niewiedzy lekarzy i placówek medycznych co do zakresu uprawnień zakładów ubezpieczeń, a czasem ze świadomego wprowadzania w błąd przez same zakłady.

Informacja to nie dokumentacja

Podstawowym błędem popełnianym przez placówki jest jakiekolwiek zrównywanie uprawnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego z upoważnieniem do uzyskiwania dokumentacji medycznej tej osoby. Prawa te wynikają z dwóch różnych aktów prawnych.

W pierwszym przypadku ubezpieczyciel działa na podstawie art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, w drugim zaś na podstawie art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Niestety ubezpieczyciele w pismach kierowanych do placówek notorycznie powołują się na obie podstawy prawne, pomimo że ubezpieczony upoważnił ubezpieczyciela na przykład tylko w jednym z tych obszarów.

Zakres informacji o stanie zdrowia

Żądanie przez ubezpieczyciela informacji o stanie zdrowia może odnosić się tylko do ściśle określonych danych medycznych przewidzianych w art. 38 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, do których należą:

1. przyczyny hospitalizacji, wykonane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki (w tym np. na zawartość alkoholu), informacje o innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach ewentualnej sekcji zwłok;

2. przyczyny leczenia ambulatoryjnego, wykonane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne oraz wyniki leczenia;

3. wyniki przeprowadzonych konsultacji;

4. przyczyna śmierci ubezpieczonego (w tym przyczyna wyjściowa, bezpośrednia i wtórna).

Ustawa jednocześnie zastrzega, że udostępnieniu nie podlegają wyniki badań genetycznych, zaś informacje o przyczynach hospitalizacji i leczenia powinny zawierać kod jednostki chorobowej zgodnie z ICD-10. Wszelkie informacje wykraczające poza powyższy zakres nie mogą być udostępniane przez placówki medyczne.

Co istotne, informacja o stanie zdrowia ubezpieczonego ma zawsze charakter informacji przetworzonej. Oznacza to, że w oparciu o dostępną dokumentację medyczną należy przygotować pisemną informację zawierającą wyłącznie dane żądane przez ubezpieczyciela, z zastrzeżeniem oczywiście, że nie wykraczają one poza jego ustawowe uprawnienia.

Ułatwianie sobie pracy poprzez skopiowanie całej dokumentacji i przesłanie jej do ubezpieczyciela w takiej sytuacji należy uznać za niedopuszczalne, gdyż dokumentacja ta zawiera zdecydowanie szerszy zakres danych, niż wynika to z ustawowego upoważnienia ubezpieczyciela.

Kto może wnioskować

Co istotne, to nie ubezpieczyciel formalnie występuje z wnioskiem o udostępnienie informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego – zgodnie bowiem z art. 38 ust. 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z żądaniem przekazania informacji może wystąpić lekarz upoważniony przez zakład. Również w tym zakresie ubezpieczyciele często postępują niewłaściwie. W wielu przypadkach bowiem do pisma nie jest załączone żadne upoważnienie do działania w ramach ubezpieczyciela.

Co gorsza, z uwagi na dużą ilość takich wniosków, ubezpieczyciele stosują faksymile podpisów lekarza czy wręcz nadruki danych lekarza bez żadnego podpisu. Prawidłowo sporządzony wniosek o udostępnienie informacji powinien natomiast zawierać własnoręczny podpis lekarza lub podpis elektroniczny, zaś do pisma powinno zostać załączone upoważnienie do reprezentowania zakładu ubezpieczeń.

Również pozostałe obligatoryjne dane zawarte w wystąpieniu są określone przepisami rozporządzenia i należą do nich:

1. oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP;

2. podstawa prawna upoważniająca do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji;

3. informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych:

a) imię (imiona) i nazwisko,

b) data urodzenia,

c) adres miejsca zamieszkania,

d) numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją.

Jakakolwiek wadliwość w tym zakresie powinna skutkować odmową udzielenia informacji do momentu uzupełnienia braków.

Kto sporządza informację i jaka jest opłata

Zgodnie z rozporządzeniem MZ z dnia 28 kwietnia 2020 r. ws. informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz NFZ, informację o stanie zdrowia podpisuje osoba wykonująca zawód medyczny (np. lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta) upoważniona przez podmiot wykonujący działalność leczniczą do ich udzielenia.

Oczywiście nie wyklucza to sytuacji, w której projekt informacji przygotowuje sekretarka medyczna, statystyk lub inna osoba posiadająca stosowne upoważnienie, ale ostatecznie projekt taki podlega zatwierdzeniu przez osobę wykonującą zawód medyczny. Informacji należy udzielić w terminie nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wystąpienia.

Za udostępnienie informacji podmiot wykonujący działalność leczniczą może pobrać opłatę w wysokości 0,017 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (w II kwartale 2022 r. podstawa wynosiła 6156,25 zł, więc pobrana opłata nie może być większa niż 104,65 zł). Do tak ustalonej opłaty można doliczyć ewentualne koszty korespondencji.

Przesyłając korespondencję do ubezpieczyciela, należy zadbać o właściwe zabezpieczenie danych – informację można umieścić w kopercie wewnętrznej, zaś w zewnętrznej umieszczamy jedynie pismo przewodnie oraz fakturę/rachunek.

Zgoda ubezpieczonego

W świetle § 2 ust. 2 ww. rozporządzenia, do swojego wystąpienia ubezpieczyciel nie musi dołączać każdorazowo kopii zgody ubezpieczonego na udostępnienie informacji, a jedynie informację o wyrażeniu takiej zgody ze wskazaniem jej daty i formy.

W praktyce jednak często ubezpieczyciele przesyłają kopie lub wyciągi z takich oświadczeń ubezpieczonych. Dzięki temu placówka może porównać treść zgody z zakresem żądania oraz zweryfikować, czy z wnioskiem występuje podmiot uprawniony (ubezpieczyciel czy może jedynie podmiot zajmujący się likwidacją szkody). Ponownie należy podkreślić, że z upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia nie można wywodzić automatycznego uprawnienia do uzyskiwania dokumentacji medycznej.

Zgoda w zakresie udostępnienia dokumentacji medycznej musi być wyraźna i jednoznaczna, a co istotne, ubezpieczyciel musi wykazać, że ją posiada. Niedopuszczalne są zatem działania ubezpieczycieli, w których powołują się na zgodę na udostępnienie dokumentacji, nie przedstawiając jej jednak. Jednocześnie, zdaniem autorów, kserokopia zgody ubezpieczonego nie poświadczona za zgodność nie powinna być traktowana jako wystarczająca do uzyskania informacji.

Jeżeli ubezpieczyciel wykaże, że faktycznie posiada upoważnienie do uzyskiwania dokumentacji medycznej, należy ją wydać na zasadach takich, jak każdemu innemu podmiotowi, z tym jednak zastrzeżeniem, że nie powinno się przesyłać ubezpieczycielowi oryginałów dokumentacji medycznej. Za udostępnienie dokumentacji można pobrać opłatę w wysokości nie wyższej niż wynika z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (np. maksymalnie 0,43 zł za jedną stronę kopii).

r.pr. Aleksandra Kosiorek, adw. Damian Konieczny (Biuro Prawne OIL w Gdańsku)