Dokumentacja cyfrowa w praktyce

Już dość dawno temu, bo z dniem 31 grudnia 2020 r., skończył się okres przejściowy, w którym podmioty wykonujące działalność leczniczą (w tym również praktyki) jeszcze mogły prowadzić dokumentację medyczną w formie papierowej.

Od 1 stycznia 2021 r. wszystkie podmioty działające na rynku ochrony zdrowia powinny prowadzić dokumentację medyczną zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Oznacza to, że obecnie dokumentacja medyczna musi być prowadzona obowiązkowo w formie elektronicznej. Nie należy jednak mylić tej formy z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM), przez co rozumiemy sformalizowaną elektronicznie dokumentację, której celem jest m.in. przesyłanie między podmiotem a P1 oraz Internetowym Kontem Pacjenta (IKP).

Na ten moment nie wszystkie dokumenty wytwarzane w toku leczenia przyjęły obowiązkowo taką postać (obowiązek dotyczy m.in. recept i skierowań, a także zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, karty szczepień oraz dokumentów wskazanych w rozp. Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej).

Kiedy papier?

Poza powyższymi dokumentami, których wystawienie jest obostrzone dodatkowymi wymogami technicznymi, dokumentacja w praktyce lekarskiej powinna być prowadzona w formie elektronicznej. Zdarzają się jednak przypadki, w których obecnie obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. (w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania) umożliwia sporządzanie dokumentacji w formie papierowej. Zgodnie z § 1 ust. 2 tego aktu prawnego dokumentacja w formie papierowej może być nadal prowadzona:

1) gdy rozporządzenie przewiduje formę papierową – w tej kategorii znajdziemy np. książeczkę zdrowia dziecka i kartę przebiegu ciąży;

2) gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

O ile wskazanie konkretnych dokumentów, które można sporządzać papierowo, nie nasuwa wątpliwości, o tyle pojęcie „warunków organizacyjno-technicznych” stwarza wiele problemów interpretacyjnych. Taka możliwość na pewno wystąpi, jeśli przeszkoda będzie spowodowana jakąś przyczyną zewnętrzną – np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu.

Niejasna natomiast jest kwalifikacja prawna sytuacji, w której sprzętu do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej w ogóle nie ma – bo nie został zakupiony, lub też gdy lekarz/lekarz dentysta deklaruje brak umiejętności obsługi tego sprzętu lub oprogramowania. Co istotne, jeżeli dokument został sporządzony w jednej z przewidzianych prawem postaci, nie może on być jednocześnie prowadzony w drugiej formie. Mówiąc prościej: prawnie niedozwolone jest jednoczesne prowadzenie danej dokumentacji w formie papierowej oraz elektronicznej.

Za jednoczesne prowadzenie dokumentacji w dwóch formach nie uważa się oczywiście takiej sytuacji, w której lekarz/lekarz dentysta przez lata prowadził swój gabinet w oparciu o dokumentację papierową, a równocześnie z wejściem nowych przepisów dostosował się do obowiązku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej.

Zakaz obejmuje bowiem współistnienie dokumentacji papierowej i w formie elektronicznej z jednego okresu. Niedopuszczalne zatem będzie np. prowadzenie przez jedną osobę pracującą w danej placówce dokumentacji w formie papierowej, a równolegle tej samej historii choroby w formie elektronicznej przez tego samego lub innego lekarza.

Należy jednak w tym zakresie pamiętać, że po przejściu na formę elektroniczną dotychczasowa dokumentacja papierowa nadal musi być swobodnie dostępna dla lekarza. Zdarzyły się bowiem w naszej praktyce niebezpieczne dla pacjentów sytuacje, w których lekarz, posiadając w trakcie wizyty pacjenta dostęp wyłącznie do dokumentacji w formie elektronicznej, nie miał świadomości wpisów w dokumentacji papierowej, dotyczących np. uczulenia na określone substancje.

Korzyść z digitalizacji

Dokumentacja papierowa wytworzona przed wejściem w życie nowych przepisów może (i w ocenie autorów artykułu należy do tego zachęcać) zostać zdigitalizowana, czyli przekształcona w formę cyfrową, np. skan. Jednak taki cyfrowy dokument będzie miał moc równą oryginałowi dopiero po opatrzeniu go podpisem elektronicznym.

Zaletą tego rozwiązania jest systematyczne zmniejszanie objętości przechowywanej dokumentacji, bowiem po poinformowaniu pacjenta o digitalizacji i możliwości odbioru dokumentacji papierowej we wskazanym terminie, nie krótszym niż rok od dnia przekazania informacji, i wyczekaniu upływu terminu – dokumentacja papierowa może zostać zniszczona. W przeciwnym wypadku konieczne jest przechowywanie tej dokumentacji przez okres wskazany przez przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tj. co do zasady przez 20 lat.

Należy przypomnieć, że okres ten nie biegnie „odrębnie” dla każdego dokumentu, lecz dla dokumentacji papierowej i elektronicznej jako całości – dokumentację można zniszczyć, jeśli upłynęło 20 lat od końca roku kalendarzowego, w którym po raz ostatni dokonano wpisu w dokumentacji danego pacjenta.

R.pr. Aleksandra Kosiorek, adw. Damian Konieczny (Biuro Prawne OIL w Gdańsku)