ECMO: terapia ostatniej szansy

Esperanza, Tytus i Marcinek w pierwszych chwilach życia otarli się o śmierć. Żyją dzięki metodzie, która – choć nie leczy – pozwala skutecznie zregenerować się uszkodzonym płucom.

Zanim ECMO stało się uznaną metodą ratowania życia, było odważnym eksperymentem, na który decydowano się wtedy, gdy nie pozostawało już nic innego.

Kwiecień 1975

Orange County Medical Center, Kalifornia. Do szpitala trafia 29-letnia nielegalna emigrantka z Meksyku. Rodzi swoje szóste dziecko. Po wypisie znika bez śladu. Na neonatologii pozostaje jej córeczka. Urodzona z sinicą, z wynikiem 6 i 7 w skali Apgar. W trakcie porodu dochodzi do aspiracji smółki przez dziecko. Rozwija się niewydolność oddechowa. Stan dziewczynki błyskawicznie się pogarsza i nikt nie daje jej wielkich szans na przeżycie.

Neonatolodzy, widząc, że dziecko może umrzeć, postanawiają sięgnąć po eksperymentalną terapię. Zwracają się o pomoc do dr. Roberta Bartletta z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Irvine. Bartlett przez kilka lat prowadził badania nad wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego u niemowląt z potencjalnie odwracalną niewydolnością serca lub płuc. Postanawia spróbować techniki, nad którą pracował przez ostatnie lata. Krążenie pozaustrojowe jest w tamtym czasie stosunkowo nową technologią.

Pierwsze pompy, które mogłyby zastąpić płuca i serce, powodowały bardzo duże uszkodzenie komórek krwi. Dopiero w latach 50. opracowano płucoserce, działające na zasadzie wymiany gazowej przez membranę. Wynalazek umożliwia rozwój kardiochirurgii. 3 grudnia 1967 r. pierwszy przeszczep serca przeprowadza w Kapsztadzie (RPA) profesor Christiaan Barnard. Rok później – 4 stycznia 1969 r. podobny zabieg wykonuje w Łodzi prof. Jan Moll. W 1971 r. udało się uratować dorosłego z niewydolnością oddechową dzięki podłączeniu na kilkadziesiąt godzin do krążenia pozaustrojowego.

Esperanza (Nadzieja), bo tak pielęgniarki nazwały porzuconą Meksykankę, jest pierwszym noworodkiem, u którego zastosowano ECMO jako metodę wspomagającą w niewydolności oddechowej. Dziewczynka przeżyła. Esperanza Pineda została „ambasadorką” ECMO. Na naukowych konferencjach opowiada swoją historię i propaguje metodę, która uratowała jej życie. Dziś wiemy, że włączenie ECMO u Esperanzy było przełomem w neonatologii. Ale początkowo sukces spotkał się z raczej chłodnym przyjęciem. „Uznaliśmy, że przypadek jest wart zgłoszenia, aby pokazać możliwość i technologię ECMO w niewydolności oddechowej noworodków. Redaktorzy czasopism się nie zgodzili i nasza praca nie została opublikowana” – wspominał Bartlett.

Maj 1989

Esperanza miała 14 lat, kiedy w Łodzi uruchomiono Centrum Zdrowia Matki Polki. W szpitalu pojawiło się krążenie pozaustrojowe, ale korzystali z niego tylko kardiochirurdzy. – W latach 90. z ogromnym zainteresowaniem czytaliśmy o ECMO. Ale mogliśmy o nim tylko pomarzyć – wspomina prof. Iwona Maroszyńska, pediatra, neonatolog, dyrektor Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”. – To był taki okres, że pracowaliśmy na respiratorach pożyczonych z innych szpitali.

Neonatolodzy z Łodzi śledzą kolejne doniesienia o ECMO. Dowiadują się, że nie potwierdzono skuteczności metody u dorosłych, ale kolejne badania wskazują na celowość jej stosowania u noworodków. Tylko że w szpitalu, który ledwo wiąże koniec z końcem, wciąż nie ma perspektyw na zakup aparatury potrzebnej do rozpoczęcia nowej terapii.

W 2003 r. rusza w Polsce Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Ma na celu zmniejszenie umieralności z powodu chorób serca i naczyń w Polsce oraz prowadzenie badań przesiewowych i działań profilaktycznych. – Prof. Bohdan Maruszewski z Centrum Zdrowia Dziecka namawia neonatologów, by aplikowali o wsparcie w zakupie ECMO – wspomina prof. Maroszyńska.

– Kupiono nam to urządzenie. Zaczęliśmy się szkolić – również dzięki POLKARD-owi. Później udało mi się zdobyć środki i trzy osoby z naszego oddziału pojechały do Leicester w Anglii (Glenfield Hospital), gdzie w największym w Europie ośrodku ECMO szkoliły się pod okiem polskiego lekarza Andrzeja Sosnowskiego. No i byliśmy gotowi – dodaje.

Listopad 2008

– Właśnie rozpoczęłam pracę w „Matce Polce” – wspomina dr Katarzyna Fortecka-Piestrzeniewicz, neonatolog, p.o. kierownika Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt. – Naszym pierwszym pacjentem był noworodek z wrodzoną przepukliną przeponową.

Chwilę wcześniej do ECMO został zakwalifikowany noworodek w innym polskim ośrodku. Jego nie udało się uratować.

Prof. Maroszyńska: – Wiedzieliśmy o niepowodzeniu kolegów. Ale nasz pacjent był w takim stanie, że jeślibyśmy nie sięgnęli po ECMO, i tak by zmarł. Oczywiście baliśmy się, że niepowodzenie może wywołać efekt mrożący na cały zespół. Ale czy mieliśmy z ECMO czekać na pacjenta, który by dobrze rokował?

– Dziecko po porodzie było w miarę stabilne, przeszło zabieg operacyjny, po którym rozwinęły się cechy nadciśnienia płucnego, czyli bardzo ciężkiego powikłania – wspomina dr Fortecka. – Pogarszało się dosłownie z godziny na godzinę. Widzieliśmy, że niestety wentylacja mechaniczna nie dawała rady.

Prof. Maroszyńska: – Zdecydowaliśmy, że zaryzykujemy.

Jak mówią neonatolodzy z „Matki Polki”, początki były bardzo trudne, bo zespołowi brakowało doświadczenia. Największy kłopot sprawiało wypracowanie homeostazy w obrębie układu krzepnięcia. Bo ECMO to system rurek, oksygenator, pompa – wszystko z materiałów sztucznych. Przepływa przez nie krew zabierana od serca, by wrócić  do niego natlenowana. Krew musi pokonać dużą odległość i sporo przeszkód.

Na każdym elemencie może dojść do zaczopowania skrzepem, do powstania zatoru. Na kolejnych elementach systemu są tracone morfotyczne elementy krwi. Dla twórców ECMO wyzwaniem było znalezienie najlepszych standardów leczenia przeciwkrzepliwego, by w rurkach nie dochodziło do zatorów. Bo jeśli wystąpi, blokuje się napływ lub odpływ i krew przestaje krążyć. Może dojść do udaru albo zawału u niemowlaka. Jednocześnie prowadzenie leczenia, które rozrzedza krew, powoduje, że u pacjenta może dojść do krwawienia w różnych narządach. Dla noworodka najgorsze jest krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego.

– Na szczęście udało się nam uniknąć wszystkich tych powikłań i pacjent szczęśliwie przeżył – mówi prof. Maroszyńska.

Styczeń 2009

Wkrótce do „Matki Polki” trafił kolejny pacjent na ECMO. To Tytus. – Zadzwonili do nas koledzy z Opola. Powiedzieli, że wysyłają do nas pacjenta w bardzo ciężkim stanie – wspomina dr Fortecka-Piestrzeniewicz. Tytus podobnie jak Esperanza miał zespół aspiracji smółki. Jego płuca i serce po prostu przestały działać. Rodzice pokazują zdjęcia dziecka oplecionego rurkami i opowiadają o horrorze, jaki przeżywali, i terapii ostatniej szansy, którą im zaproponowano w Łodzi. I jak stan ich dziecka zaczął się poprawiać, aż po kilku dniach zostało odłączone od ECMO.

– Byłam jego lekarzem prowadzącym – opowiada dr Fortecka-Piestrzeniewicz. – To coś niesamowitego zobaczyć, jak po kilku dniach stosowania ECMO dziecku się poprawia. I jeszcze wspaniały efekt przyniosło płukanie płuc surfaktantem. Dziś Tytus jest już dorosły i podobnie jak Esperanza jest ambasadorem ECMO. Występował na gali „Matki Polki” z okazji trzydziestopięciolecia i w programie TVN. Na telewizyjnym ekranie widać długowłosego przystojniaka w kapeluszu, opowiadającego, że lubi łamigłówki, szachy i że jest w tym naprawdę dobry.

Maj 2012

Instytut CZMP jest wiodącym ośrodkiem w Polsce, w którym wykorzystuje się ECMO w leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej u noworodków. Z metody skorzystało ponad 120 dzieci. Średnio terapia ECMO trwa tydzień. Około 70 proc. pacjentów udało się uratować. Powikłania w postaci krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego wystąpiły tylko u dwóch pacjentów.

Dr Fortecka: – Oczywiście było kilkoro takich dzieci, które pozostały w naszej pamięci. Na przykład pierwszy maluszek, który był operowany na ECMO. To znów było dziecko z przepukliną przeponową. Jeszcze przed zabiegiem podłączyliśmy ECMO, bo widać było, że nie damy rady w żaden sposób utrzymać go w dobrej kondycji do operacji. No i zabieg chirurgiczny był prowadzony w krążeniu pozaustrojowym. Co też nie jest takie łatwe, bo przecież mogą się pojawić powikłania krwotoczne, np. duże krwawienie z rany pooperacyjnej czy z miejsca operowanego. Ale wszystko przebiegło pomyślnie i znów przełamaliśmy kolejną barierę.

Dr Fortecka wspomina także porażki. – Maleńką Konstancję z powodu przepukliny przeponowej podłączyliśmy do ECMO. To była nasza rekordzistka, bo przez miesiąc nie było widać żadnej poprawy, a zaczęły się powikłania wynikające ze stosowania heparynizacji, czyli nadmierne krwawienia, utrata płytek. Musieliśmy ją odłączyć. No i niestety zmarła na moim dyżurze. Straszne przeżycie, bo starliśmy się zrobić wszystko, żeby to dziecko uratować, a nie byliśmy w stanie tego zrobić.

Sierpień 2021

Za to udało się z Marcinkiem, który urodził się z niedrożnym przewodem pokarmowym i słabo rozwiniętym jelitem dystalnie do niedrożności. Przeszedł kilka operacji. Największy kryzys przyszedł po trzeciej. Dziecko miało posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Stan był dramatyczny. Serce i płuca przestawały pracować. – Tu sięgnęliśmy po ECMO z powodu niewydolności wielonarządowej – mówi prof. Maroszyńska.

U Marcinka zastosowano jeszcze cytosorb – aparat, który wypłukiwał wszystkie cytokiny prozapalne. Udało się. Po ośmiu dniach chłopczyka można było odłączyć od aparatury. Dziecko zaczęło samodzielnie oddychać, a na jego buzi pojawił się zniewalający uśmiech. W Marcinku zakochał się cały personel Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt.

Lekarki i pielęgniarki ogłosiły się ciociami chłopca, a on został oddziałowym synkiem. Do szczęścia brakowało mamy. – Widziałam ją tylko raz – wspomina dr Fortecka-Piestrzeniewicz – gdy pojechałam po Marcinka do szpitala, w którym się urodził. Przez chwilę z nią rozmawiałam, by uzyskać zgodę na leczenie, bo zostałam uprzedzona, że mama pewnie do nas nie przyjedzie. Gdy zabraliśmy malca do Łodzi, już nigdy się z nami nie kontaktowała ani do nas nie przyjechała. Kiedy Marcinek skończył siedem miesięcy, był w tak dobrym stanie, że można było planować wypis ze szpitala. To oznaczało, że dziecko trafiłoby do domu dziecka.

Szpital zorganizował więc konferencję prasową, na której przedstawił historię Marcinka i ogłosił, że szuka dla niego kochającej rodziny. Następnego dnia do Instytutu przyszła rodzina, która już wcześniej przygotowywała się do adopcji. Marcinek ma się dobrze, po wakacjach idzie do drugiej grupy w przedszkolu.

– ECMO to nadal procedura ostatniej szansy – podsumowuje prof. Maroszyńska. – Ale przez lata oswoiliśmy się z nią i pozbyliśmy się obaw, które towarzyszyły nam na początku. Między innymi dlatego odważniej podejmujemy decyzję o podłączeniu pacjenta do ECMO. Nie czekamy jak kiedyś na ostatni dzwonek. Zaczynamy terapię, nim pacjentowi się skrajnie pogorszy. Jeśli czytają nas neonatolodzy, to proszę, dzwońcie do nas, jeśli macie maluszka z niewydolnością oddechową. Chętnie pomożemy, przyjmujemy dzieci z całej Polski. Tylko nie czekajcie za długo, bo transport może być niemożliwy, a rozwinięta niewydolność wielonarządowa odbiera szanse na sukces – apeluje do lekarzy.

Wsparcie, które daje czas na powrót do zdrowia

ECMO jest techniką pozaustrojowego natleniania krwi, która pozwala czasowo zastąpić funkcję płuc i/lub serca. Układ ECMO składa się z pompy, oksygenatora (sztucznego płucoserca), kaniul łączących krążenie pacjenta z układem pozaustrojowym oraz dodatkowego osprzętu. Krew pobierana jest z dużej żyły centralnej, przepływa przez oksygenator, gdzie następuje wymiana gazowa, a następnie wraca do organizmu pacjenta żyłą, kiedy zastępujemy płuca, lub tętnicą – jeżeli zastępujemy płuca i serce.

ECMO nie leczy, ale zastępując chory narząd (płuca, czasami również serce), daje czas potrzebny na jego regenerację i poprawę funkcji. W neonatologii procedurę tę wykorzystuje się w sytuacjach, w których leczenie konwencjonalne zawodzi. Schorzenia, w których najczęściej konieczne jest wsparcie pozaustrojowe, to zespół aspiracji smółki, nadciśnienie płucne, ciężkie zapalenie płuc, przepuklina przeponowa.

ECMO stosuje się również u dorosłych z potencjalnie odwracalnym uszkodzeniem płuc lub serca, np. w ciężkiej niewydolności oddechowej. Ogromną popularność metoda zdobyła w trakcie pandemii COVID-19 u pacjentów, u których inne metody leczenia, takie jak wentylacja mechaniczna czy leki wspomagające, nie przynosiły efektów.

Adam Czerwiński

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2026