Hipertensjologia to odrębna specjalność

 „Większość przypadków nadciśnienia tętniczego powinni leczyć lekarze opieki podstawowej, a więc lekarze rodzinni i interniści”. Z prof. Andrzejem Tykarskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Za sprawą Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego od 2006 r. hipertensjologia jest odrębną specjalnością. Co o tym zdecydowało?

Nadciśnienie tętnicze stało się problemem społecznym, ponieważ z tą chorobą zmaga się już 10 mln dorosłych Polaków i, co istotne, wśród nich znajdują się trudne przypadki tzw. nadciśnienia wtórnego wymagające specjalnego podejścia.

Takich chorych powinni diagnozować i prowadzić lekarze, którzy są do tego przygotowani na pewnym szczególnym poziomie. Nadciśnienie tętnicze wymaga nie tylko wiedzy kardiologicznej, to choroba z pogranicza kardiologii, endokrynologii i nefrologii. I właśnie te przesłanki zdecydowały, że PTNT zabiegało o to, by hipertensjologię uznać za odrębną specjalność.

Obecnie mamy wykształconych około 400 specjalistów w tej dziedzinie. Część z nich jest zatrudnionych w 10 klinikach hipertensjologicznych w całym kraju, gdzie trafiają najtrudniejsze przypadki nadciśnienia tętniczego. Część hipertensjologów pracuje w poradniach hipertensjologicznych, które funkcjonują głównie przy klinikach, choć powinny działać w każdym większym mieście.

Hipertensjologia jest podawana jako przykład zbytniego „uszczegółowiania” medycyny. Jakie są argumenty przeczące tej tezie?

Tak jak dziś nikt nie kwestionuje diabetologii, która przecież wyrosła z endokrynologii, tak samo nie powinno się poddawać w wątpliwość zasadności wyodrębnienia hipertensjologii jako specjalizacji. O tym decyduje charakter społeczny choroby, a w przypadku nadciśnienia tętniczego przybiera ona coraz większe rozmiary. Pacjentów z nadciśnieniem tętniczym opornym przybywa i potrzebują oni fachowej opieki medycznej.

Co kryje się pod terminem nadciśnienie oporne?

Nadciśnienie tętnicze oporne to takie przypadki, w których mimo stosowania trzech leków hipotensyjnych w pełnych dawkach nie udaje się uzyskać dobrej kontroli ciśnienia, czyli wartości poniżej 140/90 mm Hg. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym opornym wymagają szczególnej diagnostyki w celu wykrycia podłoża oporności oraz relatywnie częstych u nich wtórnych postaci nadciśnienia, czyli spowodowanych konkretną przyczyną, niekiedy usuwalną (np. zwężeniem tętnicy nerkowej lub hormonalnie czynnym guzem nadnerczy).

Nadciśnienie tętnicze leczą lekarze rodzinni, interniści, kardiolodzy i hipertensjolodzy. Którego wybrać?

Większość przypadków nadciśnienia tętniczego powinni leczyć lekarze opieki podstawowej, a więc lekarze rodzinni i interniści. Jeśli jest już ono obarczone powikłaniami sercowo-naczyniowymi, pacjentem często musi się zająć kardiolog lub neurolog.

W sytuacji podejrzenia nadciśnienia tętniczego wtórnego lub opornego na leczenie, diagnostykę i leczenie podejmują hipertensjolodzy. Należy zaznaczyć, że złe prowadzenie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym przyspiesza powikłania, a więc skraca życie. Zatem wybór właściwego lekarza ma kluczowe znaczenie.

Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opracowuje wytyczne w sprawie postępowania w tej chorobie.

Tak. Co kilka lat powstają zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (współtworzy je około 40 specjalistów), i na ich kanwie opracowujemy własne wytyczne, dostosowując je do polskich realiów. Najnowsze wytyczne PTNT pochodzą z 2015 r., a kolejne ukażą się w 2018 r. Miałem przyjemność koordynować prace nad nimi i mogę powiedzieć, że mają one bardzo praktyczny wymiar.

To ważne, bo lekarze praktycy potrzebują skondensowanej informacji, jak diagnozować i leczyć nadciśnienie tętnicze według aktualnego stanu wiedzy medycznej. Jak wynika z analiz wystawianych recept na leki hipotensyjne, wytyczne mają wpływ na wybory terapeutyczne dokonywane przez lekarzy. Jeśli chodzi o metody leczenia, nie różnimy się od reszty świata, ale dostępność do niektórych metod diagnostycznych jest u nas gorsza.

Przykładowo, liczba aparatów do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia, niezbędnych do definitywnego rozpoznania nadciśnienia tętniczego (pojedyncze pomiary standardowym ciśnieniomierzem nie zawsze odpowiedzą na to pytanie), jest w Polsce mniejsza niż w innych krajach UE. Jeśli chodzi o dostępność do leków hipotensyjnych, nie odbiegamy od innych. Wprawdzie nie wszystkie z tych leków, jakbyśmy sobie życzyli, są na listach opłat ryczałtowych czy na listach 75+, ale znajdują się w zasięgu możliwości pacjentów.

Kiedy pojawiają się kłopoty z ciśnieniem?

Przyczyny nadciśnienia tętniczego są złożone. W połowie należy ich szukać w genach, a więc w spadku po przodkach, a w połowie odpowiada za nie nasz niezdrowy tryb życia – otyłość, nadmierne spożycie soli, brak ruchu. Tak przynajmniej określa się etiopatogenezę nadciśnienia pierwotnego, które dotyczy 95-98 proc. przypadków.

Reszta to wspomniane nadciśnienia wtórne, wymagające diagnostyki w centrach hipertensjologicznych. Nową grupę pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stanowią dzieci. Jeszcze kilka lat temu byli to głównie pacjenci z chorobami nerek, obecnie są to także, wydawałoby się zdrowi, 10-15-latkowie, ale już z problemem nadwagi lub otyłości, odżywiający się fast-foodami, spędzający czas przy komputerach.

Zagrożenie nadciśnieniem wzrasta z wiekiem, w średnim wieku częściej dotyka mężczyzn. Kobiety zapadają na tę chorobę częściej w okresie menopauzy i po menopauzie, ponieważ wcześniej miały ochronę estrogenową. Wśród dorosłych Polaków jedna trzecia ma nadciśnienie tętnicze, ale w wieku podeszłym już dwie trzecie.

Czy trudno zrobić specjalizację z hipertensjologii?

Warunkiem specjalizowania się w hipertensjologii jest uzyskanie najpierw specjalizacji z interny. Jeszcze kilka lat temu interniści chętnie wybierali tę ścieżkę specjalizacyjną. Obecnie, kiedy interna stała się mniej popularna, automatycznie spadło zainteresowanie hipertensjologią.Być może w przyszłości to się zmieni.

PTNT chce, aby w hipertensjologii móc specjalizować się systemem modułowym. To – być może – zachęci lekarzy do wyboru tego kierunku. Mamy 400 hipertensjologów, a potrzeba ich dwukrotnie więcej. Podobnie jak referencyjnych ośrodków, gdzie leczy się nadciśnienie tętnicze wtórne. Myślę, że zwiększenie ich liczby do 20 rozwiązałoby problem dostępności, z którą obecnie bywa różnie.

Są też kontrowersje na temat metod leczenia nadciśnienia tętniczego.

Chodzi o metodę leczenia nadciśnienia tętniczego opornego, polegającą na denerwacji tętnic nerkowych. Wydawało się, że to będzie hit. Badania amerykańskie wykazały jednak, że jej skuteczność jest wątpliwa, ale np. Niemcy wciąż ją stosują.

Postępu w leczeniu nadciśnienia tętniczego upatruje się obecnie przede wszystkim w opracowywaniu leków złożonych, które zawierałyby w jednej tabletce dwa do trzech preparatów hipotensyjnych, a także statyn wpływających na obniżenie poziomu cholesterolu, który u chorych na nadciśnienie tętnicze jest często podwyższony. To dobry kierunek, ponieważ im mniej leków, tym chętniej pacjent współpracuje z lekarzem, tym łatwiej go przekonać do regularnego ich zażywania.

Jaki udział ma PTNT w podnoszeniu kwalifikacji lekarzy zajmujących się leczeniem nadciśnienia tętniczego?

PTNT prowadzi specjalizację z hipertensjologii, z udziałem konsultanta krajowego w tej dziedzinie, który jest „z klucza” członkiem Zarządu Głównego naszego towarzystwa i konsultantów wojewódzkich. Na każdym posiedzeniu ZG jest więc podejmowany temat specjalizacji z hipertensjologii i dostosowania wiedzy wymaganej na egzaminie do realiów.

Towarzystwo patronuje konferencjom służącym podnoszeniu kwalifikacji, co dwa lata organizuje zjazd krajowy PTNT, a raz w roku zaawansowany kurs hipertensjologii. We wszystkich miastach wojewódzkich organizujemy cykl konferencji o nowościach w hipertensjologii i wydajemy pismo naukowe „Arterial Hypertension”. Tych aktywności jest naprawdę wiele.

Sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadzającą tzw. sieć szpitali. O tym, co zmieni się z punktu widzenia lekarzy i pacjentów, piszemy tutaj.