Jak leczony jest ból

Na początku roku Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia opublikowało wyniki raportu na temat leczenia bólu ostrego i pooperacyjnego w polskich szpitalach. Co odkrywa ten dokument? Z czym są największe problemy i czy można im zaradzić?

Foto: pixabay.com / CC0

Badanie wykonało CMJ wspólnie z Ministerstwem Zdrowia i Polskim Towarzystwem Badania Bólu. Jak wyjaśnia resort zdrowia, zdecydowano się na ten krok, bo organizacje pacjentów, Rzecznik Praw Obywatelskich, a nawet Helsińska Fundacja Praw Człowieka alarmowali, że dostępność do skutecznego leczenia bólu jest „daleko niezadowalająca”.

Postanowiono więc ocenić, jak jest w praktyce. Przedmiotem analizy był ból ostry i pooperacyjny. Na początek rozesłano ankiety do dyrektorów szpitali, i tu czeka nas pierwsza, niezbyt miła niespodzianka. CMJ zaprosiło do udziału aż 1054 podmioty działalności leczniczej, ale ankiety odesłały jedynie 284 placówki, z czego część była nie w pełni wypełniona.

Pocieszający jest jednak fakt, że w sumie baza łóżek szpitalnych jednostek, które wzięły udział w badaniu, stanowi 46 proc. bazy wszystkich łózek szpitalnych w Polsce, a w szpitalach tych leczono w sumie prawie 60 proc. wszystkich hospitalizowanych w naszym kraju pacjentów (dane: GUS 2014). Ważne też, że były to różnego rodzaju szpitale – zarówno kliniczne, jak i wojewódzkie, powiatowe i inne. Przejdźmy jednak do samych wyników.

Sztuka wyboru

Aż 88 proc. placówek zadeklarowało, że leczy ból w oparciu o zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Taki wynik może cieszyć, ale analiza odpowiedzi na kolejne zadane w ankiecie pytanie tonuje początkowy entuzjazm. Okazuje się bowiem, że 40 proc. biorących udział w badaniu deklaruje stosowanie autorskich opracowań leczenia bólu.

W tej grupie szpitali aż 97 z nich deklarowało także stosowanie polskich zaleceń odnoszących się do leczenia bólu ostrego i pooperacyjnego. Czyli jakie tak naprawdę zalecenia są praktykowane w tych 97 szpitalach? Według autorów raportu, „leczenie bólu według opracowań autorskich nie może być tożsame z leczeniem według wskazówek PTBB/PTAiIT. Zatem można postawić tezę, że zalecenia PTBB/PTAiIT tak naprawdę stosuje 53 proc. z nich, a nie 88 proc”.

Przejdźmy do pytań bardziej szczegółowych. Za pomocą jakich środków szpitale leczą ból? Dla 31 proc. badanych najważniejszym kryterium przy wyborze leku jest jego skuteczność, dla kolejnych 23 proc. – znajomość efektów działania wynikających z jego częstego stosowania. Dla jednej piątej ankietowanych najistotniejszy jest profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny.

Co ósmy szpital na pierwszym miejscu stawia na bezpieczeństwo, co dwunasty – na dostępność, a co dwudziesty piąty – na cenę. Czy leki dobierane są właściwie? W ankiecie przedstawiono wykaz w sumie 27 substancji czynnych (zarówno analgetyki nieopioidowe, opioidy, jak i koanalgetyki), które umożliwiają leczenie zgodne z aktualnymi polskimi wytycznymi i poproszono szpitale o zaznaczenie tych, które się w nich podaje. W odpowiedziach najczęściej wskazywano na stosowanie: ketoprofenu, metamizolu, morfiny, paracetamolu i tramadolu. Żaden ze szpitali nie wskazał ośmiu wymienionych w wykazie cząstek lekowych, m.in. lornoksykamu czy oksykodonu z naloksonem.

– Nadal niestety o wyborze leku przeciwbólowego w Polsce decyduje przyzwyczajenie. Rzadko własności i profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny leku to cechy, które są brane pod uwagę przy opracowaniu strategii leczenia bólu. Lornoksykam jest bardzo skutecznym lekiem przeciwbólowym o specyficznym profilu PK/PD (krótki okres półtrwania w osoczu, długi w stawach – przyp. red.). Wielka szkoda też, że szpitale nie chcą stosować połączenia oksykodonu z naloksonem – mówi dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, współautor raportu.

Niepokoić może też fakt, że wśród kobiet ciężarnych i karmiących stwierdzono stosowanie leków, które nie są rekomendowane przez aktualne wytyczne. Na przykład zdarzało się, że w niektórych szpitalach kobiety ciężarne otrzymywały metamizol, petydynę, tramadol i pentazozynę, a karmiące – diklofenak, ketoprofen, metamizol, pentazocynę, tramadol, a także tramadol z paracetamolem. Co więcej, część placówek biorących udział w badaniu w ogóle nie odpowiedziała na pytanie dotyczące leczenia kobiet ciężarnych i karmiących.

– U kobiety karmiącej specyficzna farmakokinetyka leku może powodować trudne do oszacowania ryzyko działań niepożądanych u noworodka. Petydyna może nawet doprowadzić do zgonu karmionego piersią noworodka. Można natomiast z silnych opioidów w populacji tej stosować nalbufinę i morfinę – podpowiada dr Woroń. Obawę budzą też wyniki na temat leczenia skojarzonego. W pewnej liczbie przypadków stosowane są skojarzenia leków, które nie powodują synergizmu działania przeciwbólowego, za to zwiększają prawdopodobieństwo występowania objawów niepożądanych.

– Najgorszy problem to łączenie jednocześnie kilku NLPZ, takie skojarzenie nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej natomiast znacząco zwiększa ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek. Warto przypomnieć, że paracetamol i metamizol nie są NLPZ i mogą być z tymi lekami kojarzone. Nie należy z kolei łączyć słabych i silnych opioidów, na przykład tramadolu z morfiną – komentuje dr Jarosław Woroń.

Śledzenie bólu

Już na jednych z pierwszych stron raportu można wyczytać, że zdecydowanie należy poprawić jakość nadzoru i monitorowania bólu. W co szóstym szpitalu nie prowadzi się powszechnie monitorowania natężenia bólu ostrego czy pooperacyjnego. W podobnej liczbie jednostek nie dokumentuje się monitorowania bólu. Około 40 proc. biorących udział w ankiecie nie analizuje skuteczności leczenia przeciwbólowego i nie prowadzi systematycznie szkoleń wśród personelu na temat monitorowania i racjonalnego leczenia bólu.

23 proc. badanych nie monitoruje niepożądanego działania leków przeciwbólowych. W ponad połowie szpitali (57 proc.) pacjent nie otrzyma informacji na piśmie, jak skutecznie walczyć z bólem ostrym czy pooperacyjnym. Co jeszcze pokazał raport? Spytano miedzy innymi o to, jak ocenia się stopień natężenia bólu u pacjenta. W zdecydowanej większości padały odpowiedzi o stosowaniu skali numerycznej (NRS), nieco ponad jedna trzecia deklarowała użycie skali analogowo-wzrokowej.

Z kolei w 28 przebadanych placówkach nie stosuje się żadnej skali do monitorowania bólu (w 20 z nich przeprowadza się operacje). To jednak nie wszystko. Co piąty szpital nie stosuje metod analgezji regionalnej (w tym 32 szpitale zabiegowe i 22 niezabiegowe). Większość, bo aż 167 szpitali, nie posiada zespołów leczenia bólu według modelu funkcjonujących APS (acute pain service). Tylko co czwarty szpital umożliwia konsultacje pacjentów w specjalistycznej poradni leczenia bólu.

Wyniki raportu mają pomóc w opracowaniu programów edukacyjnych i innych rozwiązań, dzięki którym zwiększy się dostępność do skutecznej walki z bólem. Oby opracowano je jak najszybciej, bo leczenie bólu to podstawowe prawo pacjenta. To także wymierne korzyści nie tylko dla chorego, ale także samego szpitala. Warto pamiętać, że pacjent z nieleczonym lub niewłaściwie leczonym bólem generuje dodatkowe koszty, bo przedłuża się okres jego hospitalizacji i zwiększa się ryzyko powikłań, a w skrajnych przypadkach może dojść do kryzysu bólowego, co jest ostrym stanem zagrożenia życia.

Lidia Sulikowska

Na podstawie raportu „Uwolnijmy pacjenta od bólu”, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Kraków 2016

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 8-9/2016

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.