Królestwo Prawie Umarłych aptekarza z Ampurdan
Nadciśnienie płucne definiuje się jako wartość ciśnienia w tętnicy płucnej (mierzonego w czasie cewnikowania serca) równą lub wyższą niż 25 mmHg. W zależności od przyczyny współistnieje z tą jednostką chorobową zespół objawów klinicznych wynikających z prawokomorowej niewydolności krążenia, duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku, sinica, obrzęki, krwioplucie.
Trzy dekady temu pacjentów z idiopatycznym tętniczym nadciśnieniem płucnym nazywano ludźmi z Królestwa Prawie Umarłych. Nie było dla nich ratunku. Lepsze rokowanie mieli pacjenci z zespołem Eisenmengera.
W 1897 r. ukazała się publikacja wiedeńskiego lekarza, Victora Eisenmengera: „O wadach wrodzonych przegrody międzykomorowej serca”. Opisany został 32-letni, dobrze zbudowany mężczyzna, któremu od urodzenia towarzyszyły umiarkowana duszność i sinica, nasilające się w czasie wysiłku. Pacjent prowadził jednak w miarę normalne, aktywne życie, ale w styczniu 1894 r. nasiliła się duszność i pojawiły obrzęki.
Niemal pół roku później mężczyzna został przyjęty do szpitala z objawami prawokomorowej niewydolności serca. Odpoczynek i naparstnica poprawiły jego stan. Zmarł nagle niecały rok potem po incydencie masywnego krwioplucia. Badanie sekcyjne wykazało nierestrykcyjny błoniasty ubytek przegrody międzykomorowej (typu malalignment), aortę odchodzącą znad ubytku oraz przerost prawej komory. Dopiero kilkadziesiąt lat później (1951 r.) brytyjski lekarz australijskiego pochodzenia Paul Wood wyjaśnił patofizjologię tego stanu, a za kolejnych kilka lat zdefiniował zespół Eisenmengera (1958 r.).
Lekarz arcyksięcia
Victor Eisenmenger był synem znanego malarza, wykładowcy Akademii Sztuk Pięknych, który ma dziś w Wiedniu swoją ulicę (Eisenmengergasse). W wieku 25 lat został osobistym lekarzem następcy tronu Habsburgów, arcyksięcia Franciszka Ferdynanda, chorującego na gruźlicę. Pomimo oporu wyjątkowego pacjenta, niechętnego jakiemukolwiek leczeniu, Eisenmengerowi udało się osiągnąć sukces. Stan arcyksięcia poprawił się, na co miał zapewne wpływ rodzący się związek z Zofią von Chotek, damą dworu, z którą Franciszek Ferdynand zawarł wkrótce morganatyczne małżeństwo, wbrew stanowisku cesarza Franciszka Józefa, który był przeciwny mezaliansowi. Franciszek Ferdynand wyzdrowiał, a Eisenmenger zamieszkał w wiedeńskim Belwederze, rezydencji następcy tronu i poświęcił się pracy naukowej.
Victor Eisenmenger żałował, że z powodu swojej nagłej choroby (miał wysoką gorączkę) nie może towarzyszyć arcyksięciu i jego żonie w podróży do Sarajewa w czerwcu 1914 r. Podczas tamtego wyjazdu Franciszek Ferdynand z Zofią zostali zastrzeleni przez bośniackiego nacjonalistę Gawriło Principa, co zapoczątkowało I wojnę światową. Victor Eisenmenger zmarł 18 lat później. Gdyby Eisenmenger był wtedy w Sarajewie i zdołał uratować swojego pacjenta, to inaczej potoczyłyby się losy świata.
W 1936 r. Salvador Dali namalował obraz pod zagadkowym tytułem: „Aptekarz z Ampurdan w poszukiwaniu absolutnie niczego” (Museum Folkwang w Essen). Po lewej stronie tego dzieła artysta uwiecznił osobistego lekarza Franciszka Ferdynanda. Wizerunek Eisenmengera został zainspirowany jego zdjęciem gazetowym. Victor Eisenmenger zmarł 4 lata przed namalowaniem tego obrazu Dali i Eisenmenger nigdy się nie spotkali. Być może więc na obrazie przedstawiony jest nie sam lekarz, a jego kuzyn Rudolf, mogłaby też o tym świadczyć trzymana przez tę postać walizeczka (Rudolf Eisenmenger w 1903 r. skonstruował urządzenie do masażu serca).
Anatomia nie aż tak ważna
Paul Wood był pierwszym, który zdefiniował zespół Eisenmengera (publikacja z 1958 r.), tj. nadciśnienie płucne o wartościach ponadsystemowych z odwróconym przeciekiem w sercu powodującym sinicę. Podkreślał, że mniej istotne jest, na którym poziomie jest przeciek, że bardziej niż anatomia liczy się patofizjologia krążenia płucnego. W latach 50. XX w. diagnostyka różnicowa wad wrodzonych była już możliwa, ale Paul Wood przyznawał, że nawet przy wnikliwej diagnostyce jego błąd wynosi ok. 40 proc.
Skomentowała to 40 lat później prof. Jane Somerville, światowej sławy brytyjska kardiolog, pionierka badań nad dorosłymi i młodocianymi z wadami wrodzonymi serca (GUCH): „Jaki wydawca obsesyjnie trzymający się wartości p opublikowałby dziś taką pracę? Jaką stratą dla medycyny byłoby nieukazanie się tego tekstu Paula Wooda?”. Paul Wood skierował swoje zainteresowanie na inwazyjną diagnostykę kardiologiczną i cewnikowanie serca w 1947 r. Był zachwycony tą metodą, on, który tak lubił klasyfikować i definiować, mógł teraz zmierzyć przepływy i ciśnienia w jamach serca, rzut serca i zmiany oporu naczyniowego pod wpływem różnych czynników, w tym próby Valsalvy.
Wszystkie te dane mógł zweryfikować z własnymi wcześniejszymi obserwacjami chorego. Okazja do stworzenia własnej pracowni cewnikowania serca nadarzyła się w londyńskim Brompton Hospital, gdzie na kardiochirurgii pracował już Russell Brock, w nowoutworzonej przez siebie jednostce. 15 kwietnia 1948 r. Paul Wood wykonał pierwsze w Wielkiej Brytanii cewnikowanie serca. Wszystkie obserwacje z tego, a także z wszystkich następnych badań, zapisywał skrupulatnie na specjalnych kartach z tabelami.
Kolejne lata pracy Paula Wooda to procedury cewnikowania, notowanie danych, porównywanie wartości hemodynamicznych, obrazu anatomicznego i badania przedmiotowego. Ta baza uczyniła z niego mistrza. Jako klinicysta był wnikliwym obserwatorem, fascynowało go pulsowanie żył szyjnych, uważnie osłuchiwał, dokładnie badał palpacyjnie. Potem brał do ręki elektrokardiogram i zdjęcie rtg., a na końcu studiował wynik cewnikowania serca i angiogramy. Obserwował wpływ nieprawidłowości morfologicznych na patofizjologię, dlatego często bywał na sali operacyjnej. Tam przeprowadzał doświadczenia, np. badał, jak zmieniało się ciśnienie tętna w trakcie walwulotomii zastawki dwudzielnej, kiedy Russell Brock swoim palcem blokował napływ do lewej komory, a następnie wyciągał palec z ujścia mitralnego.
Miłość do liczb
W połowie lat 50. Paul Wood miał już fantastyczną kolekcję kilkuset nagrań z cewnikowania serca – zapisu ciśnień i oporów w tętnicy płucnej (rejestrowanych u pacjentów z wadami przegród serca) oraz zmian tych wartości w jego ulubionej próbie Valsalvy oraz po podaniu acetylocholiny. „Mało prawdopodobne, żeby jego cenne odkrycia z lat 30., zawsze oparte na wnikliwych klinicznych obserwacjach, zostały zaakceptowane przez dzisiejszego wydawcę” – napisała Jane Somerville w artykule pt. „Dziedzictwo Mistrza”. I dodała: „Na szczęście dla kardiologów i ich pacjentów Paul Wood nie musi się mierzyć ze współczesnymi ograniczeniami wydawniczymi i ciągłą potrzebą podawania wartości „p”. Jego drobiazgowe notatki dotyczące każdego pacjenta stały się podstawą do lepszego zrozumienia patofizjologii wad serca, do których zbliżała się powolnymi krokami kardiochirurgia.
Kiedy nastał czas pionierskich operacji zamykania ubytków międzyprzedsionkowych i międzykomorowych, Paul Wood miał już zgromadzone dane dotyczące nadciśnienia płucnego w wadach wrodzonych serca, co stanowiło klucz do kwalifikacji zabiegowej pacjentów z Królestwa Prawie Umarłych. Wygłoszony przez niego w 1958 r. w Royal College of Physicians wykład na temat zespołu Eisenmengera (opublikowany potem w „British Medical Journal”) jest stale cytowanym klasykiem w publikacjach dotyczących nadciśnienia płucnego.
Paul Wood przywiązywał dużą wagę do liczb. Zapisywał swoje precyzyjne obserwacje na kartach o dziurkowanych brzegach. To był jego niezwykły komputer, baza danych, zbieranych osobno dla każdego pacjenta i dla każdego rozpoznania. Sprawdzał efekt podaży różnych leków na zjawiska osłuchowe w sercu, tony i szmery, zmiany II tonu w różnych fazach oddychania, zmiany głośności szmeru pod wpływem zmiany pozycji ciała i manewru Valsalvy. Napisano o nim, że był rozpięty między epoką badania fizykalnego a erą panowania urządzeń i wykonywanych za ich pomocą badań dodatkowych. Był fanem obserwacji szyjnego tętna żylnego, z którego diagnozował migotanie przedsionków. W 1957 r. nakręcono film pt. „The Jugular Venous Pulse” (dostępny na You Tube), którego narratorem jest Paul Wood. Lubił klasyfikacje, był przy tym obsesyjnie dokładny. Kpiono, że powinien także dokonać klasyfikacji łysiny i przyznać sobie 4/4.
Pod koniec II wojny światowej Paul Wood ukończył manuskrypt podręcznika kardiologii. Niestety, rękopis mu skradziono w czasie podróży z Neapolu w 1945 r. Nie poddał się, nie zrezygnował. Ponownie, od zera, napisał książkę „Diseases of the Heart and Circulation”, która wydana w Londynie w 1950 r. szybko stała się światowym bestsellerem. We wstępie do tego dzieła autor napisał m.in. „Istnieje niebezpieczeństwo utraty naszego klinicznego dziedzictwa z powodu przykładania zbyt dużej wiary w liczby wypluwane z urządzeń”. Podręcznik przetłumaczono na wiele języków, kilkakrotnie wznawiano. W drugim wydaniu (1956 r.) znalazła się detaliczna analiza nadciśnienia płucnego, różnice między nadciśnieniem reaktywnym, hiperkinetycznym i biernym, czynniki wazokonstrykcji i wazoreaktywności łożyska płucnego. Był to wynik jego obserwacji zebranych u 900 pacjentów z wrodzonymi wadami serca.
Paul Wood zmarł w wieku 54 lat. Spekulowano, że wstrzyknął sobie heparynę, zgon miał nastąpić z powodu tamponady serca. Ale prawda była inna. Wood był nałogowym palaczem i latem 1962 r. trafił do szpitala z powodu dławicy. Oglądając własny zapis ekg., stwierdził: „To nieodwracalne”. Ale jednocześnie wierzył, że dożylnie podana heparyna rozpuści świeżo utworzony skrzep w jego lewej tętnicy wieńcowej. Pozostawił jasne wytyczne lekarzom: nie chciał resuscytacji ani otwierania klatki piersiowej w przypadku pogorszenia. Miał świadomość, że gdyby to przeżył, mogłaby obniżyć się jego jakość życia i sprawność umysłu. Żartował, że jeżeli lekarze nie uszanują jego życzenia i im się uda, to wytoczy im proces. Kilka godzin później jego stan gwałtownie się pogorszył.
Decyzję uszanowano, nie wykonano inwazyjnych procedur ratujących życie. Autopsja wykazała zamknięcie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD). Śmierć aktywnego Paula Wooda z powodu choroby wieńcowej poruszyła środowisko kardiologów na całym świecie. Dwa miesiące po jego zgonie Bernard Lown, laureat pokojowej Nagrody Nobla, opisał pierwsze zastosowanie defibrylatora, a pięć lat po śmierci Paula Wooda Renè Favoloro wykonał pierwszą operację pomostowania tętnic wieńcowych (by-passy). Wartość oporu płucnego (pomiar w czasie cewnikowania serca) podaje się w jednostkach Wooda (WU).
W 1989 r. brytyjscy naukowcy zatrudnieni w jednej z firm farmaceutycznych, Peter Dunn i Albert Wood, stworzyli lek, którego substancją czynną był sildenafil, rzekomo skuteczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego i dławicy. Lek został opatentowany w Wielkiej Brytanii w 1991 r. Niedługi czas później w badaniach klinicznych wykazano jednak, że nie sprawdza się w leczeniu dławicy i nadciśnienia tętniczego, za to ma nietypowe skutki uboczne u mężczyzn… W 1998 r. FDA dopuściła sildenafil do leczenia zaburzeń erekcji. Zgoda na stosowanie tego leku w terapii tętniczego nadciśnienia płucnego została wydana 7 lat później. To był ten pierwszy krok pacjentów z nadciśnieniem płucnym zmierzających do opuszczenia Królestwa Prawie Umarłych…
Dr n.med. Magdalena Mazurak, Oddział Kardiologii Dziecięcej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Rycerz Prawego Serca
Od kilku lat Sekcja Krążenia Płucnego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego uhonorowuje statuetkami „Rycerza Prawego Serca” osoby szczególnie zasłużone dla rozwoju medycyny w zakresie krążenia płucnego.
Tegoroczną laureatką tego wyróżnienia została prof. Grażyna Brzezińska-Rajszys, która wyznaczyła w Polsce standardy cewnikowania prawego serca u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do wady przeciekowej serca. Decyzja o uhonorowaniu jest wyrazem uznania środowiska dla jej profesjonalizmu i zawodowych osiągnięć w zakresie diagnostyki i terapii nadciśnienia płucnego. Wręczenie statuetki miało miejsce podczas tegorocznej konferencji Sekcji Krążenia Płucnego PTK, która odbyła się w październiku br.
Prof. Grażyna Brzezińska-Rajszys jest kardiologiem dziecięcym i od wielu lat kierownikiem Pracowni Interwencji Sercowo-Naczyniowych Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W latach 2015-2020 była jednocześnie kierownikiem Kliniki Kardiologii CZD. Jest też członkiem-założycielem i wieloletnim członkiem zarządu Sekcji Kardiologii Interwencyjnej PTK oraz aktywnym członkiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologii Dziecięcej (AEPC). Od 2019 r. przewodniczy Sekcji Wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych PTK. Jest autorką i współautorką wielu publikacji dotyczących wad wrodzonych serca, wykładowcą na kongresach w kraju i za granicą, kursach szkoleniowych oraz spotkaniach z rodzicami pacjentów z wadami wrodzonymi serca.
