Medycyna rodzinna w Polsce. Quo vadis?
23 czerwca 1992 r. w sejmie odbyło się zebranie założycielskie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. W przyszłym roku medycyna rodzinna i KLR będą obchodziły swoje 30-lecie – pisze Jacek R. Łuczak.
Medycyna rodzinna powstawała jako wielka nadzieja dla przyszłości podstawowej opieki zdrowotnej oraz jako niezbędny element harmonijnego rozwoju całego systemu ochrony zdrowia.
Obecnie, podobnie jak przed laty, usunięcie barier w rozwoju tej dziedziny medycyny pozostaje największą szansą na istotną poprawę funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce. W jaki sposób nadać polskiej medycynie rodzinnej nowy impuls rozwojowy? Gdzie szukać „paliwa” na przyszłość? Jaki lekarz rodzinny potrzebny jest Polakom?
W 1996 r. na Konferencji WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians) w Sztokholmie brawurowy wykład, przyjęty przez dwa tysiące europejskich lekarzy rodzinnych owacją na stojąco, wygłosił profesor medycyny rodzinnej Per Fugelli1. Mówił on, jak bliska życia człowieka i małych społeczności jest medycyna rodzinna, a leczenie nazwał nauką i sztuką uzdrawiania. Podkreślał, że choroby nie istnieją, jest tylko doświadczenie choroby – chorująca osoba.
Mówił też, że wyznacznikiem medycyny rodzinnej jest prymat osoby i relacji nad technologią. Zdrowie, choroba, misterium konsultacji, relacja pacjent-lekarz – są zróżnicowanym fenomenem, który przybiera formę wrażliwych klimatów relacji, kolorów kultur zdrowotnych, medycznie pożądanych myśli, uczuć, wartości i sposobów (podejść), które dominują w medycynie w danym momencie.
Wskazywał jednocześnie na szybkie i głębokie zmiany w postawach i poglądach społeczeństw zachodnich. Na szybkie tempo życia i wszechobecną konkurencję, laicyzację, racjonalizm, dominację ekspertów, wiarę we wszechmocną naukę, konsumeryzm i prawo do zaspokajania wszystkich potrzeb. Podkreślał, że ekonomia neoliberalna, korporacyjna, współistnieje z dominującą współcześnie kulturą „instant”, którą charakteryzują trzy zasady: „szybki samochód”, „szybkie jedzenie”, „szybki seks”.
Cechą charakterystyczną dla takiej kultury jest natychmiastowa komunikacja i informacja. Duże znaczenie w tworzeniu tej kultury odgrywają mass media, kreujące świat „nadrealny”. W tym świecie trwa nieustanny niepokój konsumpcyjny i permanentne pożądanie ciągle nowych, reklamowanych produktów.
Zaawansowanie w nauce i technologii może dawać pacjentowi i lekarzowi iluzję opanowania uniwersum. Ponieważ nauka jest wszechmocna, dlaczego akceptować chorobę, cierpienie, niepełnosprawność? Nowoczesna, „rozfragmentaryzowana techno-medycyna” może wywoływać wyuczoną bezradność u ludzi poprzez przekształcanie rozlicznych biologicznych wariantów, naturalnego stresu i życiowych problemów – w diagnozy – które wymagają wysoce specjalistycznych badań i leczenia.
Kształtowany jest wzorzec, w którym w aplikacjach na smartfonach powszechna jest możliwość „obserwowania swojego zdrowia dzień po dniu”. Elektronika analizuje dietę, mierzy wysiłek fizyczny, próbuje zredukować stres, pomaga rzucać palenie, sprawdza jakość snu. W przypadku zachorowania możliwy jest dostęp do aplikacji wspomagających zarządzanie chorobą. Pacjenci „czatują” z lekarzami i umawiają się na wizytę przez telefon lub internet. Uzyskują konsultacje z wykorzystaniem Skype’a. Samodzielnie decydują o badaniach (tele-EKG, tele-KTG, tele-stetoskop itp.).
Rozpowszechnia się silne dążenie do „bycia zdrowym”, z optymalnym „bio i psycho-powerem”. Ludzie dążą do perfekcyjnego zdrowia, ponieważ stało się ono kluczem do osiągnięcia szczęścia: pieniędzy, miłości, radości z zabawy, pozycji zawodowej i społecznej. Tymczasem, według Fugellego, współczesny kult zdrowia jest iluzją, przeciwko prawom biologicznym, zaprzeczającą istocie życia. Nadrzędność zdrowia produkuje: stres, chorobę, ekstrawaganckie oczekiwania od sektora zdrowia. Współczesne czasy wymagają od lekarza rodzinnego, żeby równoważył ten „healthism”2.
Lekarz rodzinny pracuje blisko: szczęścia i cierpienia, dobra i niegodziwości, piękna i brzydoty. Rozumie, że większość ludzi jest niedoskonałych i że logicznie, kultura zdrowotna musi zaakceptować cierpienie, które jest nieuniknione. Niemożność uzdrowienia nie zwalnia od obowiązku walki o poprawę jakości życia, przyniesienia ulgi pacjentowi i rodzinie. Lekarz rodzinny jest adwokatem ludzkiego prawa „do bycia niedoskonałym”.
Co dokładnie może zaoferować medycyna rodzinna i lekarz rodzinny?
Przyjęta przez WONCA w 2002 r. definicja medycyny rodzinnej potwierdziła aktualność sześciu pryncypiów tej dziedziny medycyny. Mogą one stanowić atrakcyjną ofertę dla pacjentów i organizatorów systemów opieki zdrowotnej.
1. Wszechstronność opieki
Lekarz rodzinny zapewnia opiekę zdrowotną niezależnie od wieku pacjenta, jego płci, sytuacji społeczno-ekonomicznej, rodzaju choroby czy dolegliwości. Pacjent w łatwy sposób (bez barier) może zgłosić się z każdym problemem, który ocenia jako zagrażający jego zdrowiu. Lekarz jego problemy rozpatruje holistycznie, w kontekście biologicznym, psychologicznym i społecznym. Wszechstronność opieki w żadnym razie nie oznacza, że lekarz rodzinny rozwiązuje wszystkie problemy pacjenta samodzielnie.
2. Ciągłość opieki
Lekarz rodzinny nie ogranicza się do pojedynczych usług czy leczenia pojedynczych epizodów choroby, lecz opiekuje się pacjentem w ciągu całego życia. Wykorzystuje unikalną wiedzę o wartościach i przekonaniach osób zapisanych na listę, historii chorób i problemach zdrowotnych pacjenta, na temat środowiska rodzinnego i środowiska pracy oraz przeszłych i planowanych działaniach diagnostyczno-leczniczych. Jego relacja z pacjentem jest dynamicznym, niekończącym się procesem, w którym pełni on rolę zaufanego powiernika i przewodnika po systemie opieki zdrowotnej. Jest oczywiste, że dla zapewnienia ciągłości opieki niezbędne jest utrzymanie zasady wyboru lekarza rodzinnego przez pacjenta.
Ciągłość opieki w żadnym razie nie oznacza osobistego sprawowania opieki przez wybranego lekarza rodzinnego przez 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku. Formą zalecaną po godzinie 18.00 są na przykład dyżury stacjonarne i wyjazdowe lekarzy POZ z tego samego terenu. Jest to rodzaj nocnej pomocy lekarskiej, w przypadku kiedy wyjazd zespołu ratownictwa medycznego jest zbędny.
Zaprzeczeniem ciągłości jest fragmentaryzacja. To sytuacja, w której pacjent jest odsyłany od specjalisty do specjalisty. Każdy doktor bada go dokładnie w zakresie swojej specjalizacji i „zleca „swoje aktualne” badania. Każdy przepisuje „właściwe” leki. Pacjent korzysta z najlepszych dóbr medycznych, ale czuje się zdezorientowany i zagubiony. Fragmentaryzacja skupia się na pracujących „częściach”, bez zwrócenia uwagi na zmieniającą się całość. Wydawanie środków finansowych więcej na „części” nie poprawia całości.
Wąsko zdefiniowany „performance” (wynik) w propagowanej koncepcji P4P (pay for performance) niesie nieintencjonalne ryzyko rozczłonkowania optymalnej opieki zdrowotnej. Mnogość programów i usług wąsko sfokusowanych prowadzi do wzrostu liczby dostawców i eskalacji kosztów. To nie jest strategia dla koszt-efektywnego dostarczania opieki zdrowotnej. Ekonomia sugeruje opiekę spersonalizowaną, uwzględniającą priorytetyzację i integrację. W systemie rozfragmentaryzowanym łatwo zignorować biednych.
Szpitale dążą do przyciągnięcia właściwych z punktu widzenia korzyści ekonomicznych chorych (the right case mixt), maksymalizując profit. Dobra są źle rozdzielane. Dominuje koncentracja na szczegółowym zajmowaniu się określoną chorobą (diseases management). Następuje utrata przymiotów osobistego lekarza, na rzecz funkcji pasywnego „technika”, z dominującą strategią unikania odpowiedzialności za osobę chorego. Postępuje depersonalizacja – choroba staje się ważniejsza od osoby.
3. Koordynacja opieki
Lekarz rodzinny wszędzie tam, gdzie problemy pacjenta przekraczają jego kompetencje, przejmuje na siebie rolę koordynatora opieki świadczonej w takim przypadku przez lekarzy węższych specjalizacji lub podsystem opieki społecznej. Nie tylko kieruje pacjentów na potrzebne badania i konsultacje, ale także pomaga pacjentowi w uzyskaniu właściwego do nich dostępu. Analizuje też wyniki badań i konsultacji specjalistycznych, pomagając pacjentowi w podejmowaniu właściwych decyzji, bez naruszania jego autonomii.
Właściwe pełnienie funkcji koordynatora procesu leczenia przez lekarza rodzinnego wymaga zagwarantowania przez organizatorów systemu opieki zdrowotnej możliwości pełnienia funkcji „strażnika bramki” (gate-keeper) oraz regulacji, które wymuszą obowiązek informowania lekarza rodzinnego przez innych specjalistów i odpowiednie instytucje na temat przeprowadzonego leczenia i planów dalszego postępowania.
Chodzi o poprawę procesów wymiany informacji pomiędzy lekarzem rodzinnym a różnymi instytucjami opieki specjalistycznej udzielających usług medycznych sporadycznie. Daje to możliwość dostępu do wszystkich informacji zdrowotnych o pacjencie w jednym miejscu.
4. Dominacja prewencji
Lekarz rodzinny ukierunkowuje swoje działania nie tylko na chorych, ale także na osoby zdrowe (narażone), tak aby ustrzec je przed chorobą. W tym celu niezbędne jest wykorzystywanie metod wczesnego wykrywania czynników ryzyka i znajomość skutecznych narzędzi interwencyjnych.
Lekarz rodzinny planuje i realizuje procedury promujące zdrowie i zapobiegające chorobom, a jednocześnie posiadające udowodnioną skuteczność. Następuje zmiana paradygmatu dotyczącego profilaktyki z: „lepiej (taniej) jest zapobiegać chorobom, niż je leczyć” na „każde badanie profilaktyczne jest szkodliwe, niektóre przynoszą więcej pożytku niż szkody, nieliczne czynią to za rozsądne pieniądze”.
Oprócz potwierdzonej naukowo koszt-efektywności, warunkiem włączania lekarzy rodzinnych do realizacji programów profilaktycznych jest zapewnienie odpowiednich możliwości, przede wszystkim technicznych i prawnych, oraz motywacji do podejmowania tego typu działań. Jeszcze ważniejsze jest uwzględnienie wystarczającej ilości czasu w harmonogramie pracy.
Warto też zaznaczyć, że średnia wieku lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w niektórych polskich województwach osiąga 60 lat! W Polsce system jest zbiurokratyzowany i „przeciążony”, a zmęczonym, „wypalonym”, zaawansowanym wiekowo lekarzom POZ brakuje czasu na zajmowanie się chorymi.
5. Opieka w kontekście rodziny
To postrzeganie pacjenta jako jednostki uwarunkowanej genetycznie (geny rodziców, dziadków) oraz podlegającej wpływom psychologicznym i socjologicznym rodziny (nawyki higieniczne, żywieniowe itp.). Satysfakcja z życia w rodzinie i wzajemne wsparcie mają duże znaczenie w zachowaniu zdrowia.
W rodzinie kształtują się zachowania prozdrowotne, zachowania charakterystyczne w momencie wystąpienia objawów lub dolegliwości oraz zachowania w roli chorego. Lekarz rodzinny organizuje wsparcie rodziny w leczeniu i opiece nad pacjentem, co ma ogromne znaczenie na przykład w terminalnym okresie leczenia pacjenta chorującego na raka.
6. Opieka w kontekście społeczności lokalnej
To postrzeganie problemów pacjenta w kontekście jego warunków życia, w tym jakości relacji społecznych. Takie uwarunkowania jak wykształcenie, status społeczny i ekonomiczny, komfort miejsca zamieszkania i satysfakcja z wykonywanej pracy mają duży wpływ na stan zdrowia. Praca niestresująca, niemonotonna, w sprzyjającym otoczeniu społecznym (relacje międzyludzkie), bez czynników szkodliwych w środowisku pracy (chemicznych, fizycznych, biologicznych), z wynagrodzeniem pozwalającym na zaspokojenie potrzeb korzystnie oddziałują na stan zdrowia.
Równie korzystne jest zaangażowanie tych osób w działalność stowarzyszeń, fundacji, organizacji pozarządowych, klubów oraz w inne działania prospołeczne w lokalnej społeczności. Działania te sprzyjają spójności społecznej i rozwojowi kapitału społecznego. Źle na stan zdrowia wpływa bezrobocie. Lekarz rodzinny, w miarę możliwości, uczestniczy w inicjowaniu i realizacji populacyjnych programów zdrowotnych oraz na rzecz umacniania demokracji.
Dla organizatorów opieki zdrowotnej, polityków i decydentów ważna powinna być jeszcze inna możliwość, którą niesie ze sobą oparcie systemu o medycynę rodzinną. Zwiększające się koszty w opiece zdrowotnej, które w szczególności powodowane są starzeniem się społeczeństwa oraz rozwojem technologii medycznych i „eksplozją specjalistyki”, mogą być redukowane poprzez odpowiednie skorzystanie z kompetencji lekarzy rodzinnych.
Jak rekomenduje WHO: „Let the low cost but high benefit doctor, the family doctor, be the corner stone of your health care system.” Kraje powinny zbudować silną, zintegrowaną i zorientowaną na rodzinę oraz społeczność lokalną POZ, uzupełnianą przez odpowiedni i elastyczny podsystem świadczeń szpitalnych. Korzyści z takiego rozwiązania potwierdzają między innymi badania Barbary Starfield3 i wsp. („Analyses at the country level show lower mortality rate where there are more primary care physicians, but this is not the case for specialist supply”).
Lekarz osobisty a zaufanie
Lekarz rodzinny to lekarz osobisty o wysokich kompetencjach klinicznych znajdujący się na „pierwszej linii”. Sprawuje on osobistą opiekę typu „patient oriented (centered) care” (NIE „disease oriented”), w której najważniejsze jest zaufanie.
Wspomniany wcześniej Per Fugelli także pisze o znaczeniu zaufania w medycynie rodzinnej. Gdy uda się je zbudować, pacjent wierzy, że jego lekarz zawsze będzie podejmował decyzje w jego najlepszym interesie. Wiarę w takie intencje ugruntowuje fakt, że lekarz rodzinny mieszka i żyje blisko, w tej samej społeczności lokalnej.
Zaufanie rodzi się w bezpośrednim kontakcie, za zamkniętymi drzwiami gabinetu, w osobistej relacji, gdzie spotyka się dwóch ekspertów: ekspert od samego siebie, czyli pacjent, który najlepiej orientuje się w swoich uczuciach, obawach, nadziejach, dolegliwościach i społecznych uwarunkowaniach, oraz lekarz rodzinny, który oferuje swoje kompetencje, autonomię, uczciwą niezawodność, funkcję powiernika oraz profesjonalisty i przewodnika po obcym i stresującym świecie współczesnej medycyny. Ich wzajemna relacja polega na mówieniu prawdy.
Co może zaburzać tę osobistą relację? Fugelli wymienia cztery zjawiska: big business, big government, big science, big brother i nazywa je „czterema Jeźdźcami Apokalipsy”.
Big business narusza relację lekarz-pacjent poprzez wprowadzenie do medycyny mechanizmów wolnorynkowych, „złej” konkurencji, produktywności, wydajności, zysku itd. To wywołuje chciwość, uprzedmiotawia pacjenta, czyniąc go przede wszystkim obiektem rynkowych manipulacji albo jednostką produkcji. Upowszechniają się takie zjawiska jak overdiagnosis, overtreatment i popyt stymulowany przez podaż.
Big government ingeruje w lojalność lekarza rodzinnego wobec pacjentów poprzez poddanie ich decyzji wpływom władzy. Reprezentująca władze administracja Narodowego Funduszu Zdrowia usiłuje manipulować lekarzami poprzez regulacje dotyczące fundholdingu, opieki koordynowanej oraz obciążając ich ponad miarę obowiązkami administracyjnymi. Podobnie, negatywny wpływ mogą mieć interwencje właściciela podmiotu leczniczego, niejednokrotnie nakazujące lekarzom rodzinnym przedkładanie interesów ekonomicznych firmy ponad interes pacjenta. Autonomia zawodu i osobista opieka mogą być poważnie zakłócane przez wywoływane konflikty interesów.
Big science redukuje autonomię lekarza rodzinnego poprzez obejmowanie standardami specjalistycznymi i algorytmami możliwie wielu aspektów pracy klinicznej. Profesorowie wąskich specjalności usiłują wykorzystać lekarzy rodzinnych do realizacji ściśle zdefiniowanych przez siebie standardów i przesyłania obszernych sprawozdań. Proponują czasochłonne szkolenia w kolejnych dziedzinach. Wpływa to na fragmentaryzację POZ i utrudnia podejście całościowe i holistyczne. Depersonalizuje medycynę rodzinną. A przede wszystkim zabiera lekarzom rodzinnym cenny czas.
Big brother polega na inwazji nowych technologii, w tym technologii informatycznych, intensywnym zbieraniu danych (big data) i „monitorowaniu wszystkiego”.
W efekcie przestrzeń intymnych relacji lekarzy i pacjentów staje się „polem bitwy” najeżdżanym przez prawników, polityków, biurokratów, dziennikarzy, kontrolerów i recenzentów praktyki klinicznej, biznesmenów i organizacje konsumenckie. Wzrasta podejrzliwość pacjentów, skłonność do narzekania, a nawet oskarżania lekarzy. Pacjenci domagają się skierowań na badania, o których przeczytali albo usłyszeli w mediach.
Powiększa się grupa osób niestabilnych emocjonalnie i roszczeniowych. Media szeroko komentują błędy i skandale w opiece zdrowotnej, co odbija się negatywnie na poczuciu bezpieczeństwa Polaków. Sensacyjne, negatywne doniesienia, jak np. na temat łódzkiej afery „łowców skór”, podnoszą sprzedaż gazet i czasopism, dlatego chętnie są rozpowszechniane. Zwiększa to, i tak już negatywną opinię Polaków o systemie opieki zdrowotnej.
W odpowiedzi na taki stan rzeczy rozrasta się kosztowna medycyna defensywna, a u zmęczonych pracą i wyczerpanych stresem lekarzy rodzinnych pojawiają się skutki wypalenia zawodowego.
Sojusz ze społeczeństwem
W sytuacji, w której twórcy prawa i politycy, władze, biurokraci, entuzjaści opieki koordynowanej, siły rynkowe i roszczeniowi pacjenci będą wywierali presję na lekarzy rodzinnych, powodowali dewaluację zawodu, zagrożenia dla autonomii i zamachy na zaufanie w relacjach lekarz-pacjent, lekarze rodzinni powinni podjąć działania obronne.
Powinny one skupić się na ogłoszeniu sojuszu ze społeczeństwem. Naszym najsilniejszym argumentem jest medycyna skoncentrowana, zorientowana na pacjenta, której bazą jest zaufanie. Przymierze ze zwykłymi ludźmi, stanięcie po ich stronie może okazać się najlepszą bronią.
Pacjenci są różni i podlegają emocjom (tak jak i lekarze), ale to lekarze są profesjonalistami. Osoby z listy są naszymi klientami, ufają nam i przychodzą z problemami, które uważają (czasem mylnie) za najważniejsze, bo zagrażające zdrowiu. Jak trudne są ich kontakty z systemem opieki zdrowotnej, to pokazuje analiza forów internetowych. Większość wpisów uczciwie potwierdza obiektywną uciążliwość procesu uzyskiwania pomocy.
Relacja lekarz-pacjent jest asymetryczna i to pacjenci są po stronie zależnej. Kto ma ich wyedukować i zreformować? Nauczyć, żeby przychodzili „w sam raz”, ani za późno, ani za wcześnie (niepotrzebnie)?
Istnieje obiektywny problem „trudnych pacjentów” w gabinecie lekarza rodzinnego. Sytuacje zakłócające normalną pracę lekarza są zróżnicowane i różne są przyczyny dysfunkcyjnych i patologicznych zachowań pacjentów. Wpływ na te zachowania może mieć właśnie lekarz rodzinny. W znakomitej większości przypadków codziennych konsultacji to pacjent zgłasza się z potrzebą i ma świadomość swojej zależności wobec lekarza.
W dłuższym okresie lekarz może „ukształtować” właściwe, partnerskie relacje. Jeżeli do porozumienia nie dochodzi, strony powinny się rozstać. Pacjent powinien zmienić lekarza. W dobrze zorganizowanych systemach podstawowej opieki zdrowotnej odejście od lekarza rodzinnego, profesjonalisty, zdarza się niezmiernie rzadko.
Skarżenie się na swoich pacjentów w mediach albo wymiana połajanek w internecie to równie niemądre postępowanie. W ostrym konflikcie z pacjentami szkoda czasu na apele do mediów, władz, NFZ albo do izby lekarskiej. Takie działania świadczą o braku profesjonalizmu i poczuciu bezradności.
Możliwym wyjściem jest próba rozwiązywania problemów wspólnie z pacjentami. Zaproszenie ich do dialogu. Wskazanie konkretnych przykładów, które można obiektywnie skrytykować, wskazać na ich potencjalną szkodliwość. Lokalnie upowszechnić przyjęte wspólnie z pacjentami uzgodnienia. Przykładem dobrych praktyk jest opracowywanie i upublicznianie lokalnych rekomendacji dla pacjentów, np. zalecenia, w jaki sposób przygotować się do wizyty u lekarza rodzinnego.
Świadomi pacjenci, poszukujący medycyny opartej o zaufanie, silnej, kompetentnej, współczującej, empatycznej i realistycznej, mogą ją odnaleźć u lekarza rodzinnego. To z kolei przekona społeczeństwo do nas, podniesie prestiż specjalności oraz odnowi i upowszechni model medycyny rodzinnej.
Jacek R. Łuczak
O autorze: członek honorowy, członek Założyciel, członek Zarządu Głównego i pierwszy prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, za którego kadencji Kolegium zostało przyjęte w poczet pełnoprawnych członków WONCA Europe (1996). 16 grudnia 2020 r. podczas ceremonii otwarcia Wirtualnej Europejskiej Konferencji Lekarzy Rodzinnych został wyróżniony jubileuszową nagrodą”, z okazji 25-lecia WONCA Europe.
Przypisy:
- Per Fugelli (1943-2017) – norweski lekarz rodzinny i profesor praktyki ogólnej na uniwersytecie w Bergen oraz socjologii medycyny na uniwersytecie w Oslo.
- „Healthism”, czyli „kult zdrowia”, to wyznawanie poglądu, że zdrowie jest bardziej znaczące niż wszystkie inne wartości, a jego osiągnięcie jest głównym celem życia”.
- Barbara Starfield (1932- 2011) – amerykański lekarz, była znaną na świecie rzeczniczką podstawowej opieki zdrowotnej. Naukowo związana z Johns Hopkins University.
