Misterne heklowanie – transplantacja rogówek

Średnia grubość 0,535 mm, średnica około 11 mm. Mówi się, że wygląda jak szkiełko w zegarku. Oto rogówka. Może pęknąć, zmętnieć lub zostać zainfekowana, co skutkuje nawet ślepotą.

Foto: Marta Jakubiak, Lidia Sulikowska

Odkładające się w niej złogi depozytowo-hialinowe potrafią wyglądać jak pokruszony kamień. To dystrofia ziarnista. Czasem jest jak obrzucona kulkami śnieżnymi (dystrofia plamkowata), innym razem jak tafla lodu po pierwszej tercji hokeja (dystrofia siateczkowata). Jeśli wierzyć danym Światowej Organizacji Zdrowia, na całym świecie jedna czwarta wszystkich niewidomych to osoby, które utraciły wzrok właśnie z powodu schorzeń rogówki. Dla wielu chorych jedyną szansą na odzyskanie widzenia jest przeszczepienie tej maleńkiej, przezroczystej tkanki. W Polsce taki zabieg wykonuje kilkanaście ośrodków transplantacyjnych.

Kierunek: Górny Śląsk

Jedziemy do Okręgowego Szpitala Kolejowego w Katowicach, gdzie w ubiegłym roku przeprowadzono najwięcej transplantacji rogówek w naszym kraju. Co więcej, placówka ta, jako jedna z nielicznych w Polsce, wykonuje ten zabieg u dzieci poniżej 3. roku życia. Na czwartym piętrze Oddziału Klinicznego Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego przedzieramy się przez gęsty tłum. Tłoczno jest tu nie tylko w poradniach i przy rejestracji, ale także na samym oddziale.

Sale wypełnione są po brzegi, więc część pacjentów musi wracać do zdrowia na korytarzu. Nikt się jednak nie skarży. Przyjeżdżają tu ludzie z całej Polski. Docieramy do gabinetu prof. Edwarda Wylęgały, który w 2000 r. znalazł sponsorów i pozyskał granty, dzięki którym stworzył tu wszystko od podstaw. Tuż przy wejściu wisi portret Rozalii Celakówny, pielęgniarki prof. Wincentego Majewskiego. To właśnie on w 1926 r. po raz pierwszy w Polsce przeszczepił rogówkę (21 lat po pierwszej transplantacji na świecie, wykonanej w Ołomuńcu przez Eduarda Konrada Zirmę).

Ustawa o sieci szpitali weszła w życie. Więcej na ten temat piszemy tutaj.

– W ubiegłym roku zrobiliśmy 205 przeszczepień rogówki. Od lat ukształtowała się ścisła czołówka ośrodków, które robią ponad sto przeszczepień rocznie, rzadko jednak udaje się przekroczyć 200 – mówi prof. Edward Wylęgała, który 26 lat temu u boku prof. Szaflika pierwszy raz transplantował rogówkę. Obecnie ma na koncie około 2,5 tys. takich zabiegów. Katowicki oddział to jednak nie tylko rogówki. Leczy się tu wiele innych chorób oczu. To jeden z najlepiej wyposażonych ośrodków w Europie.

Przeszczep gotowy

Nie za bardzo jest czas na dłuższą rozmowę. Profesor musi iść na oddział. Na szczęście zabiera nas ze sobą. Konsultuje m.in. pacjentkę z dystrofią Avelino, chorego po mechanicznym uszkodzeniu rogówki, jeszcze innego ze stożkiem rogówki. – Zdrowa rogówka jest przezroczysta, uszkodzona mętnieje, ma ubytki i blizny. Pacjentowi dramatycznie pogarsza się widzenie. Czasem jedynym ratunkiem jest transplantacja nowej tkanki – tłumaczy prof. Wylęgała. Jak chirurgia rogówkowa się zmienia? – Idziemy w kierunku minimalizacji przeszczepianej tkanki.

Nie wszystkie warstwy muszą być zajęte procesem chorobowym. Na przykład w przypadku dystrofii Fuchsa niewydolna jest tylko jedna warstwa rogówki grubości 0,020 mm. 15 lat temu przy takim schorzeniu wymieniano całą rogówkę, dziś tylko tę jedną dysfunkcyjną warstwę. Dzięki temu jedna rogówka może posłużyć nawet trzem biorcom – opowiada. Jak to możliwe? – Tak precyzyjne cięcia wykonujemy specjalnym laserem. Na szczęście mamy świetny sprzęt. Dysponujemy też nowoczesnymi mikroskopami operacyjnymi, które wyposażone są w unikalny w skali kraju system nawigacji za pomocą rzeczywistego obrazu przekroju tkanki uzyskanego na drodze skanowania optyczną tomografią koherentną.

Dzięki nim po raz pierwszy w Polsce wykonaliśmy przeszczepienie warstwowe rogówki przednie, a następnie – warstwowe tylne, a także przeszczepienia rąbkowych komórek macierzystych oraz wszczepienia sztucznej rogówki – wylicza prof. Wylęgała. A kiedy przeszczepimy całe oko? Profesor uśmiecha się, słysząc nasze pytanie. – Półtoramilimetrowej grubości nerw wzrokowy ma 1 mln 200 tys. włókien nerwowych. Jeszcze długa droga przed nami. Choć, patrząc na to, co medycyna już osiągnęła, kto wie, kiedy nadejdzie ten dzień – mówi.

– Panie profesorze, przeszczep gotowy! – dogania nas na korytarzu jedna z pielęgniarek. Czas iść na blok. Okuliści mają do dyspozycji dwie sale operacyjne. Na jednej z nich właśnie operuje prof. Dorota Tarnawska. Prof. Wylęgała będzie przeszczepiał rogówkę u pacjenta, którego obecna wygląda jak lód po pierwszej tercji hokeja. Dodatkowo usunie też zaćmę. To nie pierwsza operacja tego chorego. Wcześniej został poddany takiej samej na drugim oku. Dzięki niej zaczął widzieć. Pacjent jest już gotowy. Cały zespół też. Stajemy z boku, żeby nie przeszkadzać.

Precyzja i spokój

– Cięcie jest trudne. Pacjent, którego operuję, nie nadawał się do lasera, a szkoda, bo laser to cudowna rzecz. Używam okrągłego noża do wycięcia starej rogówki. Czterdzieści mikronów to jedna czwarta obrotu. Trzeba wszystko dobrze wymierzyć i wyliczyć, żeby nie naciąć zbyt głęboko – wyjaśnia profesor. Stara rogówka jest już usunięta. Teraz trzeba zaimplantować nową, dzięki której pacjent zacznie widzieć. – Moja babcia robiła kiedyś koronki koniakowskie. Szef, który robię, zakładając implant, wygląda mniej więcej tak jak koniakowskie heklowanie – tłumaczy prof. Wylęgała. To faktycznie bardzo precyzyjna i długotrwała praca. Wygląda imponująco!

Na salę wchodzi grupka studentów. Profesor opowiada im o zabiegu, tłumaczy kolejne etapy. – Mamy bardzo dużo dydaktyki. Cieszę się, bo jest tu dobry sprzęt i znakomity zespół. Dziś asystuje mi dr Ewa Wróblewska-Czajka, moja bardzo dobra uczennica, która samodzielnie wykonała już kilkaset przeszczepień – mówi. Jest także zespół instrumentariuszy i zespół anestezjologiczny – w sumie osiem osób. – To już jest uwertura. Zanim znajdziemy się na bloku i będziemy mogli przeszczepić tkanki, wcześniej kilka osób musi je dla nas pozyskać i przygotować. Ewa dyżuruje pod telefonem przez całą dobę, bo w każdej chwili może ktoś zadzwonić z informacją, że jest dawca. To nie jest takie proste – zaznacza.

Ustawa o sieci szpitali weszła w życie. Więcej na ten temat piszemy tutaj.

Zabieg się udał. Pacjent za kilka dni zgłosi się na kontrolę. Potem w trybie ambulatoryjnym zostaną zdjęte szwy. W Polsce przeszczepia się rocznie ponad tysiąc rogówek, ale chętnych jest o wiele więcej. Na zabieg trzeba czekać ponad trzy lata. Myliłby się jednak ten, kto myśli, że to z powodu braku pieniędzy. To świadczenia nielimitowane, więc fundusze są. Są też wspaniałe ośrodki i doskonali specjaliści wykonujący tę procedurę. Dlaczego więc trzeba czekać tak długo? Problemem jest brak rogówek. – Każdy bank tkanek to jądro aktywizacji myśli transplantologicznej, bo jeśli mamy bank, to musimy zadbać o to, by były w nim rogówki – zauważa profesor. Na przykład Czesi mają mały kraj i jeden bank tkanek, z kolei Niemcy mają ich około pięćdziesięciu.

Gdzie jest dawca?

Idziemy na piąte piętro, a właściwie na strych szpitala zaadaptowany na potrzeby oddziału, z salą wykładową dla studentów, w której mogą na żywo śledzić odbywające się operacje. W głębi korytarza niewielki pokój. Na drzwiach tabliczka: „Bank Tkanek”. Jeden z siedmiu w Polsce. Przechowują tu rogówki, które potem trafiają do chorych wpisanych na prowadzoną przez POLTRANSPLANT Krajową Listę Oczekujących, według kolejności. Wchodzimy do środka. Przy wejściu walizki ze spakowanym sprzętem niezbędnym do pobrania. W głębi dwie lodówki. Jak pozyskujecie rogówki?

– Z pobrań wielonarządowych. Oprócz tego kontaktujemy się ze szpitalami i prosimy, aby w razie zgonu pacjenta informowali nas, że jest dawca. Niestety chęć współpracy ciągle jest zbyt mała. Potrzebujemy więcej zgłoszeń. Rogówka to tkanka, którą można pobrać nawet do 16 godzin po zgonie, jeśli zwłoki są nieschłodzone, a do 20 godzin – gdy były chłodzone. Jest czas, aby to zrobić. Realia są jednak takie, że w lodówce mamy obecnie zaledwie 4 pary rogówek. We Włoszech taki bank jak nasz ma ich 150, dlatego tam na zabieg czeka się zaledwie miesiąc. W Niemczech duża liczba zgłoszonych dawców to dla szpitala powód do dumy. W Polsce strach i dodatkowy kłopot, więc lepiej tego nie robić – tłumaczy dr Ewa Wróblewska-Czajka, kierownik Banku Tkanek, z którą udaje nam się porozmawiać już po zakończonym zabiegu.

Dlaczego w Polsce to taki problem? – Nie wiem. Może dlatego, że muszą rozmawiać o pobraniu z rodziną albo nie chcą mieć dodatkowej pracy i zajętej sali operacyjnej… Spotkałam się nawet z zarzutem, że sprzedajemy rogówki. W Polsce tkanki i narządy są bezpłatne, refundowane przez NFZ są tylko koszty przygotowania przeszczepu. Myślę, że dopóki wymóg informowania o dawcach nie będzie uregulowany prawnie, nic się w tej kwestii nie zmieni – uważa. A jeśli rodzina zmarłego nie chce się zgodzić na pobranie? – Zgodnie z prawem nie musimy o to pytać, choć oczywiście jeśli jest opór, nie naciskamy. To jednak rzadkie przypadki. Zazwyczaj rozmowa i wytłumaczenie, co robimy i dlaczego, wystarczają – wyjaśnia.

Czy banki tkanek rywalizują między sobą o rogówki? – Jest alokacja pobrań, więc nie ma na tym polu rywalizacji. Każdy działa na swoim obszarze, choć oczywiście jeśli na przykład z Warszawy nie są w stanie przyjechać do Radomia, wtedy jedziemy pobrać rogówki, by nie poszły do piachu – odpowiada prof. Wylęgała, który ponownie dołącza do rozmowy. W miesiącu pozyskują około 16-20 rogówek. Trzeba je wykorzystać w ciągu dwóch tygodni, ale z tym nie ma problemu. Gdy dr Wróblewska-Czajka dostaje informację, że jest dawca, najpierw sprawdza, czy nie został on zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sprzeciwów. Jeśli nie i dawca spełnia wszystkie kryteria kwalifikacji, natychmiast wysyła na pobranie jednego z rezydentów.

Ustawa o sieci szpitali weszła w życie. Więcej na ten temat piszemy tutaj.

Nieważne, o której godzinie zadzwoni telefon. Po materiał jeździ m.in. Edyta Chlasta-Twardzik. – Myję pole operacyjne, warunki muszą być sterylne, i oglądam tkankę makroskopowo. Jeśli jest w porządku, do specjalnej buteleczki pobieram płatek rogówkowo-twardówkowy, która zostanie otwarta dopiero na bloku operacyjnym, w momencie przeszczepienia. Zanim jednak tu trafi, badana jest w naszym banku w systemie zamkniętym, za pomocą lampy szczelinowej i urządzenia do analizy śródbłonka. Decydujące są też wyniki badań serologicznych dawcy. Około 30 proc. pobrań jest odrzucanych, bo nie przechodzi pomyślnie tych testów – wyjaśnia. Ile maksymalnie lat może mieć dawca rogówki? – Nie ma takiej granicy. Niektórzy twierdzą, że nawet rogówka stulatka może być pełnowartościowym materiałem do przeszczepienia – odpowiada.

Spłacić dług mistrzów

Dr Wróblewska-Czajka pierwsze przeszczepienie rogówki wykonała 10 lat temu. Mówi, że emocje były tak duże, że nic z tamtego dnia nie pamięta. – Zabieg jest trudny, łatwo o powikłania. Najważniejsza jest właściwa kwalifikacja: najpierw musimy ocenić, czy po zabiegu pacjent rokuje polepszeniem widzenia. Trzeba mu wszystko dokładnie wytłumaczyć, uwzględnić wszelkie za i przeciw, w tym sytuację chorego, jego zawód – wyjaśnia. Jak reagują pacjenci, gdy w końcu dzwoni telefon z informacją, że jest rogówka? – Bardzo różnie. Często słyszę: „To już? Właśnie córka przyjechała… Nie mogę iść teraz do szpitala”. Albo że właśnie trzeba lepić pierogi, bo święta idą… Tak długo czekają, że przestają wierzyć, że ten dzień nadejdzie. A kiedy nadchodzi, najzwyczajniej pojawia się strach przed zabiegiem – tłumaczy dr Wróblewska-Czajka.

To był wyjątkowy i bardzo intensywny dzień. Niezwykłe miejsce i wyjątkowi ludzie. Prof. Wylęgała odprowadza nas jeszcze do windy. Nie martwi się pan, co będzie po wejściu ustawy o tzw. sieci szpitali? – pytamy. – Pewnie, że się martwię. Szkoda by było, żeby zmarnował się ten wysiłek stworzenia takiego zespołu i oddziału. Zobaczymy, co życie przyniesie – odpowiada. – Dla mnie najważniejsi są ludzie, bo najtrudniej jest stworzyć dobry zespół. Jeśli się to uda, wszystko jest możliwe. Trzeba uczyć młodych, umieć dzielić się swoją wiedzą. W ten sposób możemy spłacić dług, który zaciągnęliśmy u swoich mistrzów – dodaje.

Marta Jakubiak
Lidia Sulikowska