Nie jesteśmy w teleturnieju

Co zrobić, aby pacjent przestrzegał zaleceń terapeutycznych? Lepiej rozmawiać tak, by wzmocnić wewnętrzną chęć do zmiany. Podejście autorytarne i styl nakazowy mogą przynieść skutek odwrotny od zamierzonego.

Każdy dzień w grafiku po brzegi wypełniony pacjentami. Codzienny koktajl pełen problemów zdrowotnych, czasem wygórowanych oczekiwań, żalów i pretensji, przyprawiony własną frustracją, bo ktoś znowu nie stosuje się do zaleceń. Kolejne porady, skierowania, recepty. Następny, proszę. Tak wygląda dzień niejednego lekarza. Specjalista diagnozuje problem zdrowotny i mówi, jak sobie z nim radzić, pacjentowi pozostaje wdrożyć instrukcje w życie.

Wszystko wydaje się proste, ale w praktyce często nie działa. Szczególnie jeśli terapia ma charakter długoterminowy. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia chorób przewlekłych wynosi tylko 50 proc. Problem z adherencją jest zjawiskiem powszechnym na całym świecie. Nasz kraj nie jest tu wyjątkiem.

– Analiza danych z Polski pokazuje, że aż 58 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie przestrzega zaleceń terapeutycznych po upływie roku od momentu zdiagnozowania. Nie lepiej jest w przypadku chorych po zawale serca: co drugi pacjent nie przestrzega zaleceń, a po roku odsetek pacjentów stosujących leki z trzech głównych klas terapeutycznych spada aż o 70 proc. – informuje prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz z Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Kardiologii. Konsekwencje braku lub ograniczonego przestrzegania zaleceń terapeutycznych zwiększają ryzyko hospitalizacji, powikłań oraz przedwczesnej śmierci.

Praca z blokadami

Dlaczego pacjentom tak trudno zrobić to, co radzi lekarz? – Wprowadzanie zmian w naszym życiu nie jest łatwe, ponieważ ten proces wiąże się z pewnymi stratami, które trudno nam zaakceptować – tłumaczy dr n. hum. Joanna Chylińska, psycholog i nauczyciel akademicki ze Studium Psychologii Zdrowia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (SPZ WUM).

Istnieje wiele barier, które utrudniają stosowanie się do zaleceń lekarskich, np. regularnego przyjmowania leków. To kwestia bardzo indywidualna. Powodem może być wysoka cena leku, jego forma albo zbyt uciążliwy schemat dawkowania. Może chodzić o strach przed objawami niepożądanymi, o których pacjent dowiedział się z ulotki albo z internetu. Problemem może być strach przed lekami albo poczucie, że bierze się ich zbyt wiele. Zdarza się, że pacjent po prostu nie zrozumiał, że zmiana stylu życia czy regularne przyjmowanie zaordynowanej farmakoterapii jest rzeczywiście istotne dla jego zdrowia, i nie widzi możliwych konsekwencji. Być może zmiana diety czy bycie bardziej aktywnym fizycznie wymaga przeorganizowania całego życia rodzinnego.

Z kolei przy długotrwałej terapii pojawia się zniechęcenie, szczególnie gdy choroba nie daje uciążliwych objawów lub gdy trzeba długo czekać na pierwsze efekty leczenia. Nie ma co ukrywać – nawet początkowa mobilizacja z czasem słabnie. Ważne, aby te ambiwalencje rozpoznać i pomóc je przełamywać. – Bardzo w tym pomaga dobra, oparta na zaufaniu relacja lekarza z pacjentem. Taka, dzięki której będziemy mogli poznać powody blokujące pacjenta i wzmocnić jego motywację do zmiany. Aby to robić skutecznie, trzeba wyjść z roli dyrektywnej na rzecz partnerskiej rozmowy. W budowaniu takiej wspierającej relacji pomaga dialog motywujący (DM) – przekonuje dr n. społ. Robert Rejniak, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień, wykorzystujący tę metodę od ponad 15 lat.

To styl komunikacji z pacjentem wywodzący się z terapii uzależnień, obecnie wykorzystywany w wielu innych obszarach medycyny i nie tylko. – Jest wiele badań naukowych potwierdzających skuteczność stosowania dialogu motywującego w praktyce lekarskiej, szczególnie tam, gdzie potrzebna jest zmiana behawioralna czy leczenie chorób przewlekłych, m.in. otyłości, nadciśnienia, cukrzycy – tłumaczy Robert Rejniak. Dlatego poleca go lekarzom różnych specjalizacji, m.in. internistom, pediatrom, kardiologom, psychiatrom, reumatologom, stomatologom i onkologom.

Agata Pieńkowska praktykuje DM od ponad roku. Jest rezydentką pediatrii w Klinice Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci GUMed w Szpitalu im. M. Kopernika w Gdańsku. Dodatkowo dyżuruje w szpitalnym oddziale ratunkowym tej placówki i pracuje w gdańskim programie „6-10-14 dla Zdrowia” skierowanym do dzieci z chorobą otyłościową. Korzysta z tej formy komunikacji, m.in. by nawiązać relację z pacjentem i zaangażować go w proces terapeutyczny, np. gdy wymaga on modyfikacji stylu życia, włączenia leczenia żywieniowego lub regularnego stosowania farmakoterapii.

Partnerstwo nie odbiera autorytetu

Dialog motywujący to styl komunikacji, w którym wspieramy wewnętrzną motywację do zmiany zachowania. – Taki sposób pracy jest skuteczniejszy niż narzucanie gotowych rozwiązań, ale wymaga oddania sprawczości w ręce pacjenta. Lekarz motywujący dostrzega perspektywę chorego związaną z obawami i problemami dotyczącymi zaleconej terapii. Pomaga odkryć powody motywujące do zmiany, ale bierze pod uwagę indywidualne ograniczenia – mówi Joanna Chylińska, prowadząca szkolenia z DM w Naczelnej Izbie Lekarskiej.

– Pacjent finalnie ma mieć poczucie, że podejmuje świadomą decyzję odnośnie swojego zdrowia, bez zewnętrznego nacisku. Dlaczego? Bo to zwiększa jego zaangażowanie w proces zmiany – dodaje ekspertka z SPZ WUM. Aby to wszystko mogło się zdarzyć, pacjent musi czuć się na tyle bezpiecznie, że nie będzie się bał wyjawić swoich obaw albo przyznać do niepowodzeń. Do tego, że nie stosuje się do zaleceń i z czego to wynika, np. nie wziął leków, bo przeczytał, że mogą mu zaszkodzić albo nie radzi sobie z byciem konsekwentnym.

– Do zbudowania partnerskiej relacji potrzebna jest empatia, szacunek i wzajemne zrozumienie. Bez lęku, straszenia, wywierania presji, nakazywania, oceniania, pouczania i moralizowania. Jeśli pacjent z lęku przed oceną lub krytyką nie będzie z nami szczery, to mamy problem. Lekarz przekonany, że pacjent stosuje się do zaleceń, będzie się zastanawiał, dlaczego lek nie działa, zwiększał dawkowanie, gdy tymczasem przyczyna niepowodzenia może leżeć zupełnie gdzie indziej. Dlatego warto postawić na partnerski styl komunikacji. Często lekarzom trudno zmienić postawę dyrektywną, np. obawiając się utraty autorytetu. Tymczasem partnerstwo jego nie odbiera, a wręcz wzmacnia – podkreśla Robert Rejniak.

Usłyszeć prawdę

W dialogu motywującym nie zaczniemy rozmowy od straszenia pacjenta, że palenie papierosów jest złe, ale od zapytania, dlaczego sięga po tę używkę. – To nie oznacza aprobaty dla takiego zachowania, ale dopuszczenie opcji, że może mieć z czymś kłopot – zaznacza Joanna Chylińska. Jedna z jej pacjentek chorowała na raka, była w leczeniu paliatywnym. Nie chciała brać leków przeciwbólowych, chociaż ich potrzebowała. Nie powiedziała swojemu lekarzowi prowadzącemu, skąd taka decyzja.

– Dopiero w rozmowie ze mną wyznała, że boi się przyjmować leki opioidowe, bo wierzyła, że gdy choroba zacznie postępować, nie będzie dla niej skutecznej farmakoterapii. Udało się jej wytłumaczyć, że to nieprawda, i przekonać do przyjmowania leków. Czasem przeszkody w realizacji zaleceń terapeutycznych są kuriozalne, ale żeby na nie zaradzić, musimy o nich wiedzieć – opowiada. Jakie narzędzia komunikacji sprawdzają się w dialogu motywującym? To m.in. stosowanie pytań otwartych, które zachęcają do powiedzenia czegoś więcej od siebie niż zdawkowego tak/nie. Ważne, aby nie miały w sobie elementów oceny lub krytyki.

– Pytania otwarte zachęcają do szczerości i pogłębionej wypowiedzi. Pytam na przykład: „Na jakim etapie jesteś z zapisem na badanie, o którym ostatnio rozmawialiśmy?”, „Jakie pytania nasuwają się państwu w tym momencie?” – mówi Juliana Kopczyńska, rezydentka psychiatrii dzieci i młodzieży pracująca w Wojewódzkim Szpitalu Psychiatrycznym im. prof. T. Bilikiewicza w Gdańsku oraz poradniach zdrowia psychicznego w Trójmieście.

Z kolei Bogna Wajde jest lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Jest po szkoleniu z DM zorganizowanym przez Towarzystwo Profilaktyki Środowiskowej „Mrowisko”. Pracuje w Trójmieście. – Nie odpytuję pacjenta jak na egzaminie czy w jakimś teleturnieju. Dzięki stosowaniu pytań otwartych rozmowa jest dla mnie prostsza, ponieważ płynie bardziej naturalnym rytmem. Na przykład na koniec wizyty pytam pacjenta, jakie pojawiły się wątpliwości w związku z tym, co powiedziałam. To jest bardziej przyjazne komunikacyjnie i zachęcające do refleksji niż zdawkowe „Czy ma pan/pani jakieś pytania?” – tłumaczy.

Słuchanie odzwierciedlające

Kolejną techniką wspierającą budowanie wewnętrznej motywacji są odzwierciedlenia, czyli komunikaty lekarza, które nawiązują do wypowiedzi pacjenta, a następnie ją podsumowują. Można w ten sposób okazać swoje zainteresowanie i wydobyć głębszy sens z tego, co powiedział pacjent.

– Robimy to po to, aby pacjent zrozumiał, co tak naprawdę nam przekazuje. Daje mu to moment na refleksję nad sobą i dostrzeżenie celu, do którego zmierza. Na przykład gdy dziecko mówi mi, że stara się poprawić relację z rodzicami, ale popełnia przy tym błędy, często kłóci się z opiekunami i jest mu z tym ciężko, to ja podsumowuję to w komunikacie: „Rozumiem, że ważne jest dla ciebie, żeby mieć dobrą relację z rodzicami. Zastanówmy się, jak to zrobić” – mówi Juliana Kopczyńska.

 Stosowanie odzwierciedleń wymaga skupienia, wnikliwego słuchania i interpretowania sensu wypowiedzi „między wierszami”, w szczególności wydobywania z wypowiedzi rozmówcy jego własnych argumentów za zmianą. W komunikacie podsumowującym nie ma miejsca na moralizatorstwo i straszenie. Jest za to przestrzeń do wzmacniania motywacji.

Nie krytykuj za doktora Google

Kolejne ważne narzędzie to dowartościowanie. Warto pogratulować sukcesu i podkreślić, że to musiało wymagać dużo zaangażowania. – Na odpowiedź pacjenta, że nie pali papierosów od 37 dni, mogę powiedzieć, że OK, ale mogę też go pochwalić, że to świetny wynik i że może być z siebie dumny, bo zrobił ogromny krok w kierunku zdrowia. Pacjentce, której poprawiły się wyniki badań dzięki regularnemu przyjmowaniu leków, mogę powiedzieć: „dobrze, niech je pani dalej stosuje”, ale mogę też stwierdzić, że „świetnie sobie pani radzi, wyniki wyszły piękne, proszę tak trzymać”. Pochwała napędza do dalszego trwania w zmianie. Widzę to na przykładzie swoich pacjentów, którzy podczas kolejnych wizyt sami z siebie raportują mi swoje kolejne sukcesy – opowiada Bogna Wajde.

Warto wspierać każdy sukces, nawet ten niewielki. – Leczymy pacjenta przez pryzmat jego możliwości. Nie żądajmy od niego perfekcjonizmu, warto doceniać nawet małe zmiany. Co ważne, nie psujmy pochwały niemiłym komunikatem: „ale” na zasadzie „to dobrze, że pali pani mniej papierosów, ale to niewystarczające”. Skończmy na pozytywie albo tylko zastosujmy technikę odzwierciedlenia wypowiedzi pacjenta – dodaje Robert Rejniak.

Dowartościowanie można stosować w naprawdę wielu sytuacjach. – Nie krytykujmy pacjenta za to, że szuka informacji o chorobach w internecie. Zamiast tego doceńmy, że interesuje się swoim zdrowiem. Oczywiście, edukujmy, gdzie warto szukać informacji, lecz niech ta rozmowa odbywa się w duchu partnerskiego dialogu – tłumaczy.

– Jeśli mój pacjent znowu się okaleczył, to zwracam uwagę na fakt, że jednak wytrzymał, załóżmy, trzy miesiące bez robienia sobie krzywdy i że jest to godne podziwu. Informuję go, że rozumiem, że teraz było mu ciężko, i następnie wspólnie się zastanawiamy, co mogłoby mu pomóc. Taki komunikat daje pacjentowi szansę zastanowienia się, co się z nim dzieje, a przede wszystkim czuje się on zrozumiany, a nie oceniony – opowiada Juliana Kopczyńska. I dodaje: – Nie mogę oczekiwać, że pacjent będzie chodził jak w zegarku. Każdy ma swoją drogę i tempo w procesie zdrowienia. Moją rolą jest wsparcie, by wytrwał w tej drodze mimo upadków, a nie krytykowanie każdego niepowodzenia.

Czy jednak dialog motywujący faktycznie można realnie wykorzystać w gabinecie lekarskim? W realiach, w których system nie daje lekarzowi dużo czasu dla pacjenta? – Jak najbardziej jest to możliwe, bo to zajmuje tyle samo czasu. Od nas jednak zależy, jaki styl komunikacji zastosujemy – zauważa Robert Rejniak. – Oczywiście, że może być trudno w ciągu 10 minut zrobić wszystko w duchu tej metody. Szczególnie jeśli nie jesteśmy w niej wprawieni. Na początek po prostu nie straszmy i nie moralizujmy, a podejdźmy do pacjenta w bardziej partnerski sposób. Dopuśćmy myślenie, że pacjentowi może być trudno – podpowiada Joanna Chylińska.

Lekarze, z którymi rozmawiałam, podkreślają, że dzięki komunikacji zgodnej z duchem DM korzystają nie tylko pacjenci, ale i oni sami. Agata Pieńkowska mówi, że jest znacznie spokojniejsza i pewniejsza swoich umiejętności, gdy czeka ją trudna rozmowa z pacjentem. Taki sposób komunikacji ułatwia też nawiązanie kontaktu, w sytuacjach gdy pacjent lub rodzic jest już bardzo zrezygnowany lub sfrustrowany. – Dzięki tej metodzie uważniej słucham pacjentów i ich rodziny, efektywniej z nimi współpracuję i nie daję się ponieść własnym emocjom. Przekonałam się o tym wielokrotnie, chociażby podczas dyżurów na oddziale ratunkowym, gdzie liczba pacjentów, brak czasu i stres mogą przytłoczyć.

Budowanie sprawczości u pacjenta oraz wspólne osiąganie celu, jakim jest poprawa jego stanu zdrowia, daje mi największą satysfakcję w pracy. Bogna Wajde dzięki DM idzie do pracy w nastawieniu, że czekają na nią wyzwania, a nie problemy. Z kolei Juliana Kopczyńska podkreśla, że kiedy sprawczość oddaje się pacjentom, to z większą chęcią oni pracują nad sobą.

– Każdy inaczej patrzy na swoją chorobę i inaczej definiuje własny cel leczenia. Lekarz powinien towarzyszyć pacjentowi w tej drodze, słuchając i dążąc do współpracy. Mogłabym oczywiście wziąć wszystko na siebie i potem się denerwować, że pacjent nie działa tak, jak to sobie wyobrażam, ale to prosta droga do wypalenia zawodowego. Mam takie marzenie, aby każdy lekarz mówił językiem dialogu motywującego. Mielibyśmy wówczas bardziej przyjazną ochronę zdrowia. Taką, w której pacjent nie boi się szczerze porozmawiać.

Lidia Sulikowska

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 3/2025