Od kogo żądać zwrotu nienależnej refundacji

Przestrzegam przed podpisywaniem ugód przez lekarzy zatrudnionych na umowę o pracę, bo mają one moc wyroku sądowego – pisze mec. Jarosław Klimek.

Problemy z błędnym oznaczeniem poziomu refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych poruszają od pewnego czasu środowisko medyczne.

Szczególnie boleśnie przekonali się o tym lekarze ordynujący preparat Neocate, od których NFZ żąda zwrotu znacznych kwot refundacji w związku z wypisaniem recept niezgodnie, zdaniem NFZ, ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach lekowych ministra zdrowia.

Treść umowy

Jak już wcześniej pisałem na łamach „Gazety Lekarskiej”, od 1 stycznia 2017 r. nie ma umów na wystawianie recept na leki refundowane. Nie oznacza to jednak, że zagadnienia te zniknęły zupełnie z umów zawieranych przez NFZ z podmiotami wykonującymi działalność leczniczą (praktykami zawodowymi lekarzy i podmiotami leczniczymi).

Dobrym przykładem powiązanym ze sprawą preparatu Neocate są umowy dotyczące POZ. 29 czerwca 2022 r. prezes NFZ wydał zarządzenie nr 79/2022/DSOZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Załącznikiem nr 2 do tego zarządzenia jest umowa o udzielanie świadczeń gwarantowanych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (właściwie wzór takiej umowy).

W § 9 umowy uregulowane są kary umowne. Ustęp 2 dotyczy zaś kar umownych nakładanych w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych. Zgodnie z literalnym brzmieniem umowy ustalonym zarządzeniem, kara w takim wypadku to równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia refundacji.

Argumenty w sporach

Umowa milczy o równowartości refundacji środków spożywczych specjalnego przeznaczenia. Preparat Neocate nie jest lekiem, a jest środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia. Pojawia się w związku z tym uzasadniona wątpliwość co do tego, czy Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość refundacji Neocate, skoro preparat ten nie jest lekiem.

Kary umowne mają być nakładane w trybie i na zasadach określonych w ogólnych warunkach umów. A te są uregulowane w rozporządzeniu ministra zdrowia z 8 września 2005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Nie zawiera ono jednak regulacji modyfikujących zakres zdarzeń, z których zajściem wiąże się prawo do nałożenia kary umownej.

Warto wobec tego sięgnąć po umowy, które zostały zawarte z NFZ na udzielanie świadczeń gwarantowanych, i sprawdzić ich postanowienia dotyczące kar umownych. Nie powinny one odbiegać od wzoru ustalonego przez prezesa NFZ, co daje kolejny argument w sporach sądowych z NFZ.

Zwolnienie z odpowiedzialności

Kolejne wątpliwości pojawiają się przy analizie treści art. 48 ust. 7a ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Przepis ten stanowi podstawę prawną żądania zwrotu nienależnej refundacji. Zgodnie z jego brzmieniem zwrotu refundacji można się domagać od osób uprawnionych [do wystawiania recept refundowanych], z wyłączeniem lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego jest: lekarz, lekarz dentysta, będący świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo lekarz, lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Rodzi się pytanie, czy od lekarza będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, zatrudnionego u świadczeniodawcy, można żądać zwrotu kary umownej nałożonej przez NFZ w drodze roszczenia regresowego. Sytuacje takie są dość częste.

Podmioty lecznicze zatrudniające lekarzy zwracają się do nich o zwrot całości lub części kar umownych, które nałożył na nie NFZ w związku z wystawieniem przez nich recept z naruszeniem art. 48 ust. 7a ustawy refundacyjnej. Takie brzmienie przepisu ustawy refundacyjnej można interpretować jako zwolnienie z odpowiedzialności lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego nie tylko z tytułu roszczeń NFZ, ale również roszczeń regresowych.

Pamiętać trzeba jednak, że w przypadku lekarzy zatrudnionych na podstawie umowy o pracę ugoda zawarta z pracodawcą wywiera daleko idące skutki. Jej przedmiotem jest naprawienie szkody wyrządzonej pracodawcy wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków pracowniczych. W razie niewykonania ugody przez pracownika podlega ona wykonaniu w trybie egzekucji sądowej, po nadaniu jej klauzuli wykonalności przez sąd pracy. Ma ona zatem moc wyroku sądowego.

Jarosław Klimek, radca prawny OIL w Łodzi