Oznaczanie poziomu odpłatności leku w praktyce

Wskazania refundacyjne publikowane są w obwieszczeniach Ministra Zdrowia. Obwieszczenia te wskazują nie tylko dostępne poziomy refundacji leków, ale również określają kryteria tej dostępności.

Foto: pixabay.com

Wskazania refundacyjne w zdecydowanej większości przypadków związane są ze stanem zdrowia pacjenta, ale zdarzają się również takie, które powiązane są z wiekiem lub płcią chorego.

Odnosząc wskazania refundacyjne do treści charakterystyki produktu leczniczego, należy zauważyć, że mogą one być zgodne z ChPL, mogą być w stosunku do niego rozszerzone (np. refundacja Zyrtecu u dzieci) lub zawężone (np. refundacje heparyn drobnocząsteczkowych).

Szczególną uwagę należy zwracać na leki, które występują w obwieszczeniach na dwóch poziomach refundacji (np. Spiriva 30% i R – w zależności od wyników spirometrii, czy Doxazosyny 30% w nadciśnieniu i R w przeroście gruczołu krokowego).

Trzeba pamiętać, że uzasadnienie ordynacji danego leku na konkretnym poziomie refundacji, jeżeli jest on zależny od postawionego rozpoznania lub wyniku przeprowadzonych badań, musi wynikać bezpośrednio z dokumentacji medycznej.

Jeżeli podstawą do określenia refundacji ordynowanego leku są dane z wywiadu, badania przedmiotowego i ewentualnych badań dodatkowych, to dane te muszą znaleźć odzwierciedlenie w historii choroby pacjenta. Jeżeli lekarz powtarza lek zlecony przez poradnię specjalistyczną lub oddział, to w informacji od specjalisty lub karcie ze szpitala muszą się znaleźć wskazania refundacyjne – nie wystarczy samo rozpoznanie – jeżeli tych danych nie ma, lek powinien być wypisany na 100%.

Przykłady

Insulina Lantus Solo Star w cukrzycy typu II:

• Jeżeli lekarz prowadzi pacjenta sam, pacjent jest co najmniej pół roku na insulinie NPH i ma HbA1C powyżej 8 lub udokumentowane epizody ciężkiej hipoglikemii i te dane są w historii choroby – można wypisywać na 30% bez potrzeby konsultacji diabetologa.
• Jeżeli Insulinę włączył np. diabetolog, to nie wystarczy „cukrzyca E11 Lantus na 30%”, na zaświadczeniu musi być wpisane, że pacjent miał insulinę NPH przez 6 m-cy i HbA1C powyżej 8 lub odnotowano ciężkie hipoglikemie.

Carvedilol u osób dorosłych:

• Jeżeli lekarz w POZ opisze stan pacjenta w taki sposób, że jest to co najmniej klasa II wg NYHA niewydolności krążenia, to może samodzielnie wpisać odpłatność 30%.
• Jeżeli lek włączył kardiolog, to nie wystarczy informacja „rozpoznanie I50 Carvedilol 30%” – na zaświadczeniu musi się znaleźć informacja o stopniu niewydolności.

Preparat Neocate w żywieniu niemowląt:

• Stosowany wyłącznie w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego; zasady refundacji – jak wyżej – nie wystarczy informacja „rozpoznanie K52 + L50”, w dokumentacji medycznej musi być dokładnie określone, co się z dzieckiem dzieje i dlaczego włączono dietę elementarną.

Refundowanie leków recepturowych

Leki recepturowe, z racji wysokich kosztów ich wytworzenia oraz refundacji, są szczególnie monitorowane przez działy kontroli NFZ. W związku z tym najbezpieczniej ordynować leki recepturowe refundowane tylko wówczas, gdy nie ma dostępnych preparatów gotowych o zbliżonym składzie lub działaniu.

Z uwagi na brak opartych o evidence based medicine danych dotyczących skuteczności prowadzonych terapii, należy dokładnie opisać stan pacjenta przed włączeniem leku i efekty prowadzonej kuracji, tak by leczenie miało uzasadnienie kliniczne w dokumentacji. Jeżeli nie ma poprawy, leczenie należy przerwać lub zmienić.

Wojciech Pacholicki, przedstawiciel Federacji PZ w Zespole Arbitrażowym NFZ