Pełnomocnik procesowy NRL o orzeczeniu TK

7 października 2015 roku Trybunał Konstytucyjny wydał wyrok w sprawie z wniosku Naczelnej Rady Lekarskiej, która zakwestionowała przepis art. 39 w zw. z art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, uniemożliwiające lekarzowi odmowę wykonania świadczenia, w szczególności świadczenia nieterapeutycznego, gdy odmowa ta nie skutkowała zagrożeniem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pacjenta.

Foto: Marta Jakubiak

Konsekwencje wyroku Trybunału będzie można w pełni ustalić dopiero po analizie pisemnego uzasadnienia tego rozstrzygnięcia. Niemniej jednak w trakcie rozprawy Trybunał podał obszerne motywy uzasadnienia, które pozwalają na rekonstrukcję kilku jego podstawowych poglądów. Poniżej przedstawiam te z nich, których uwzględnienie w codziennej praktyce uważam za niecierpiące zwłoki.

Po pierwsze, Trybunał uznał, że działanie w zgodzie z sumieniem jest obowiązkiem lekarza. Wpisuje się w istotę etosu zawodu lekarza i wynika z wewnętrznych celów medycyny.

Po drugie, Trybunał uznał, że w sytuacji skorzystania ze sprzeciwu sumienia i odmowy wykonania świadczenia lekarz nie ma obowiązku współpracować w zapewnieniu pacjentowi realnej możliwości udzielenia tego świadczenia, w tym przez wskazanie innego lekarza lub podmiotu leczniczego. Trybunał wyraźnie podkreślił, że dostarczenie pacjentowi informacji o miejscu, gdzie uzyskanie takich świadczeń jest realnie możliwe, leży po stronie władz publicznych, ewentualnie osób kierujących podmiotami leczniczymi, które są stroną kontraktu na tę konkretną usługę ze środków NFZ.

Po trzecie, konsekwencją tego stanowiska Trybunału jest z jednej strony potrzeba zwiększenia dostępności informacji o możliwości uzyskania świadczenia drażliwego, które musi zapewnić organ państwa lub kierownik podmiotu leczniczego. Z drugiej zaś prowadzi to do zanegowania zasadności postępowania lekarzy, którzy nie uprzedziwszy o woli korzystania ze sprzeciwu sumienia w odniesieniu do pewnych kategorii świadczeń, będą chcieli wobec konkretnego pacjenta z takiej odmowy korzystać, w szczególności nie powołując się na klauzulę sumienia i nie informując uprzednio przełożonego.

W tym wypadku wyrok Trybunału stanowi pełne rozpoznanie etosu zawodu lekarza, który z jednej strony musi mieć możliwość rozstrzygnięcia we własnym sumieniu zakresu związania się zobowiązaniem wynikającym z przyrzeczenia lekarskiego, a z drugiej zaś – nie może nadużyć wrażliwości pacjenta, który przychodzi do lekarza w przekonaniu, że ten takiego świadczenia mu udzieli.

Po czwarte, Trybunał kwestionując ograniczenie wolności sumienia lekarza w „innych przypadkach niecierpiących zwłoki”, wyznaczył jasne granice korzystania z wolności sumienia. Obecnie lekarzowi nie wolno korzystać z klauzuli sumienia, tylko gdy zachodzi przesłanka zagrożenia życia czy zdrowia pacjenta.

Po piąte, zdaniem Trybunału, korzystanie ze sprzeciwu sumienia w celu odmowy wykonywania pewnych świadczeń, zwłaszcza świadczeń niemających celu terapeutycznego, musi się odbywać w sposób jawny, zarówno w relacji do pacjenta, jak i pracodawcy (przełożonego). Sędziowie opowiedzieli się za stanowiskiem, w myśl którego lekarz ma obowiązek uprzedniego poinformowania przełożonego w formie pisemnej o kategoriach świadczeń, których nie będzie wykonywał ze względu na konflikt sumienia.

Celem obowiązku informacyjnego, jaki spoczywa na lekarzu, jest umożliwienie takiej organizacji pracy podmiotu leczniczego, który zobowiązał się do wykonywania świadczeń drażliwych, by pacjenci mogli uzyskać świadczenia bezpośrednio u pierwszego lekarza danej specjalizacji, do którego zostaną skierowani w placówce.

Po szóste, Trybunał wskazał również, że gdy lekarz odmawia wykonania świadczenia z uwagi na sprzeciw sumienia obowiązany jest odnotować fakt odmowy udzielenia świadczenia w dokumentacji medycznej, przy czym może ograniczyć swoje uzasadnienie ogólnym wskazaniem klauzuli sumienia, jako powodu decyzji. Nie jest konieczne szersze podawanie uzasadnienia odwołującego się do przekonań moralnych lekarza, ale konieczne jest odnotowanie, że nie zachodzi przypadek zagrożenia życia lub poważnego zagrożenia zdrowia pacjenta.

Nie ma wątpliwości, że lekarzowi nie wolno jest skorzystać ze sprzeciwu sumienia w odniesieniu do świadczenia, które jest nakierowanie na ratowanie życia lub też na usuwanie poważnego niebezpieczeństwa, nawet pośredniego, dla życia lub zdrowia pacjenta. Należy jednak zaznaczyć, że to zagadnienie nie było przez NRL kwestionowane.

Jako ostanie zagadnienie należy podnieść kwestię uprzedniego poinformowania przełożonego o woli odmowy wykonywania określonej kategorii świadczeń. Trybunał wskazał w tym miejscu na dwie bardzo istotne kwestie.

Po pierwsze, zdaniem Trybunału, po stronie Ministra Zdrowia konieczna jest modyfikacja zasad kontraktowania świadczeń pomiędzy NFZ a podmiotami leczniczymi w taki sposób, aby umożliwić tym podmiotom wyłączenie szczególnych kategorii świadczeń z ogólnego rodzaju świadczeń, jakie zostają zakontraktowane.

Po drugie, Trybunał uznał, że informacja o sprzeciwie sumienia jest należna pracodawcy po zawarciu umowy o pracę, a zatem nie może być informacją uzyskiwaną podczas rozmowy kwalifikacyjnej wbrew woli kandydata. Podejmowanie decyzji o zatrudnieniu w oparciu o taką informację będzie nosić, w mojej ocenie, znamiona niesłusznej dyskryminacji.

Od momentu wejścia w życie orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego w omawianej sprawie lekarz, który będzie korzystać z klauzuli sumienia, powinien:

1. Powiadomić przełożonego odpowiedzialnego za organizację pracy w podmiocie leczniczym, na piśmie, o kategoriach świadczeń, które chce objąć odmową. Pismo takie powinno precyzować te świadczenia rodzajowo, jednak na tyle konkretnie, by nie powstawała wątpliwość co do zakresu wyłączenia. W piśmie tym należy powołać się na sprzeciw sumienia i odwołać się do odpowiedniego fragmentu zobowiązania wynikającego z przyrzeczenia lekarskiego. Pismo to należy oznaczyć przy tym w nagłówku jako „poufne” i skierować do przełożonego (optymalnie: bezpośrednio przełożonego i kierownika podmiotu leczniczego).

2. W przypadku skierowania w ramach praktyki do tego lekarza w tym podmiocie pacjenta, który będzie oczekiwał udzielenia drażliwego świadczenia zdrowotnego, należy powołać się na odmowę zgłoszoną przełożonemu i odnotować konkretną decyzję w indywidualnej sprawie w dokumentacji medycznej, powołując jako uzasadnienie fakt zastrzeżenia klauzuli sumienia.

3. Ze względu na to, że Trybunał nie sprecyzował, czy można w wypadku indywidualnym skorzystać z klauzuli sumienia w innych przypadkach niż te, o których uprzednio powiadomiono przełożonego, należy zadbać o to, by wyłączenie kategorii świadczeń, sformułowane względem przełożonego, było pełne. W przypadkach skrajnych należy powiadomić przełożonego przed odmową udzielenia świadczenia konkretnej osobie tak, by mógł on zorganizować pomoc dla tej osoby w ramach podmiotu leczniczego.

4. Kierownicy podmiotów leczniczych, którzy nie chcą lub nie mogą ze względu na skład personelu wykonywać określonej kategorii świadczeń, powinni zawrzeć umowę podwykonawczą z innym podmiotem leczniczym albo notyfikować brak możliwości realizacji danej kategorii świadczeń u płatnika. W przyszłości należy zawrzeć takie wyłączenie w odpowiednim postanowieniu umownym kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

5. W przypadku, gdyby z powodu powoływania się na klauzulę sumienia lekarza spotkały zachowania dyskryminacyjne, należy powiadomić o tym właściwą radę lekarską lub wystąpić z odpowiednim roszczeniem względem pracodawcy

Wyrok TK jest wiążący od momentu opublikowania jego sentencji w Dzienniku Ustaw (nastąpi to w czasie kilku najbliższych tygodni).

W tym momencie stracą moc obowiązującą przepisy art. 39 w związku z art. 30 ustawy o wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty w takim zakresie, w jakim zobowiązują lekarza do udzielenia świadczenia zdrowotnego, które nie jest związane z ratowaniem życia i zdrowia, a sprzeczne jest z sumieniem lekarza. Moc obowiązującą utraci również przepis, który nakłada na lekarza obowiązek wskazania pacjentowi realnej możliwości uzyskania w innym miejscu świadczenia, którego wykonania lekarz odmawia w związku z powołaniem się na klauzulę sumienia.

Jestem zdania, że zaktualizują się wówczas wszystkie obowiązki indywidualnych lekarzy wynikające z określonego sposobu wykładni przepisów, omówionej powyżej, jaką przyjął Trybunał Konstytucyjny. Po opublikowaniu uzasadnienia wyroku Trybunału Konstytucyjnego będę informował Naczelną Radę Lekarską o bardziej rozbudowanych wnioskach wynikających z tego orzeczenia.

prof. UW dr hab. Michał Królikowski
adwokat

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.