Polowanie na grelinę. Co odpowiada za otyłość i jak ją leczyć?

Z dr. hab. Mariuszem Wyleżołem, specjalizującym się w chirurgii bariatrycznej z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: archiwum prywatne

Co roku rośnie odsetek chorujących na otyłość. Czy to znaczy, że medycyna nie radzi sobie z tą chorobą?

Ocenia się, że obecnie co czwarty dorosły Polak choruje na otyłość, natomiast za 20 lat choroba ta będzie dotyczyła co trzeciego obywatela naszego kraju. Podobnie jest wśród dzieci i młodzieży, w tej grupie u 20 proc. stwierdza się nadmierną masę ciała i wątpię, czy uda się powstrzymać ten trend.

Jakie są przyczyny tej zatrważającej sytuacji?

Nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej to skutek braku równowagi pomiędzy kumulowaniem energii i jej wydatkowaniem w wyniku zaburzeń w neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów. Otyłość to choroba sama w sobie, taka jak każda inna, np. nadczynność lub niedoczynność tarczycy, czy nadczynność kory nadnerczy.

Powstaje, kiedy coś się zacina w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu, kiedy trybiki homeostazy zacierają się, dochodzi do nadmiernego nagromadzenia energii, co przekłada się na dodatkowe kilogramy. To może być wynik wzrostu produkcji greliny przez organizm. Nie można więc tej choroby traktować jako zaburzenia łaknienia spowodowanego brakiem silnej woli. Za chorobę odpowiadają skomplikowane procesy biochemiczne.

Czym jest grelina?

Grelina jest hormonem wydzielanym przez niektóre obszary żołądka. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że im więcej organizm jej produkuje, tym większe jest doznanie uczucia głodu i pomimo podejmowanych prób racjonalizacji naszego postępowania nie da się zwalczyć tego bodźca. Niestety, zapominając o tych mechanizmach rozwoju choroby, krzywdzimy chorych, domagając się od nich niejako „samowyleczenia”.

Ponieważ nie rozumiemy tego mechanizmu, to dodatkowo swoim działaniem potęgujemy frustrację chorych. Skutek tego jest odwrotny od zamierzonego, ponieważ chorzy prawdopodobnie nie będą podejmowali leczenia tej niebezpiecznej choroby prowadzącej do rozwoju licznych powikłań, inwalidztwa i przyspieszonej śmierci. Proszę jednocześnie zwrócić uwagę na fakt, że w obesitologii nie dysponujemy narzędziem, które pozwalałoby na określenie charakteru biologicznego otyłości.

Co mam na myśli? Przykładowo w onkologii na podstawie badania histopatologicznego jesteśmy w stanie ocenić, czy mamy do czynienia z nowotworem łagodnym, czy też złośliwym. Pozwala to nam na zaplanowanie dalszego leczenia niezależnie od wielkości guza. W obesitologii nie wiemy, czy mamy do czynienia z łagodną, czy też agresywną postacią otyłości, w przypadku której niezależnie od zaleceń dietetycznych i behawioralnych będziemy obserwować postęp choroby, a masa ciała chorego będzie rosła z roku na rok.

Jak można przywrócić prawidłową regulację spożycia pokarmów?

Obecnie w najbardziej zaawansowanych postaciach choroby tylko poprzez operację bariatryczną. Należy pamiętać, że o istnieniu greliny wiadomo dopiero od roku 2000. Stąd też we wcześniejszym okresie wydawało nam się, że wykonując operację bariatryczną zmniejszamy objętość żołądka, by ograniczyć spożycie pokarmów, a w ślad za tym doprowadzić do redukcji masy ciała.

Badania sprzed około 10 lat wykazały, że u chorych poddanych operacji rękawowej resekcji żołądka obserwuje się istotny spadek stężenia greliny w surowicy krwi, który utrzymuje się przez wiele lat po operacji. Ponieważ spadło stężenie greliny, pacjenci po tego rodzaju zabiegach po prostu nie odczuwają już wzmożonego głodu. Trzeba pamiętać także o roli chirurgii bariatrycznej w przywracaniu poposiłkowego wydzielania GLP-1, którego brak u chorych na otyłość olbrzymią.

Przywrócenie powyższego fizjologicznego mechanizmu powoduje, że przywracamy operowanym uczucie sytości po spożytym posiłku. Oczywiście nie wszystkie mechanizmy zarówno rozwoju choroby, jak i jej leczenia na drodze chirurgicznej są znane. Co chwilę pojawiają się nowe informacje na ten temat, np. podnosi się zmienność wydatkowania energii przez organizm w zależności od składu bakteryjnej flory jelitowej, na który chirurgia bariatryczna także ma wpływ.

A co z leczeniem zachowawczym otyłości?

Niewątpliwie w przypadku wielu chorych na otyłość udałoby się uniknąć leczenia chirurgicznego, gdyby ich wcześniejsze leczenie zachowawcze było prowadzone we właściwy sposób. Niestety, żadna dieta cud nie pomoże osobie, u której rozwija się ta choroba. Wymaga ona leczenia specjalistycznego, którego celem jest właściwe zdiagnozowanie ewentualnych przyczyn choroby, na przykład zaburzeń odżywiania na podłożu psychologicznym, stopnia zaawansowania, powikłań i chorób towarzyszących, a wreszcie włączenia adekwatnego leczenia.

Warto zaznaczyć, że w ostatnich latach pojawiły się leki nowej generacji stosowane w leczeniu otyłości. Leczenie zachowawcze tej choroby powinno się jednak odbywać pod nadzorem specjalisty obesitologa, ale w Polsce nie ma takiej specjalności. Wprawdzie od kilku lat podejmujemy jako Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością starania, aby stworzono taką specjalizację, póki co nie znalazły one zrozumienia wśród osób kierujących opieką zdrowotną w naszym kraju.

Olbrzymią popularnością wśród otyłych cieszą się dietetycy i to właśnie do nich kierują oni pierwsze kroki licząc, że pomogą im uporać się ze zbędnymi kilogramami.

Uważam, że leczenie otyłości powinno być prowadzone przez lekarzy. Wynika to z faktu, że otyłość jest chorobą, która przyczynia się do rozwoju licznych powikłań, co w konsekwencji prowadzi do sytuacji, kiedy mamy do czynienia z zespołem wielochorobowym, z którym dietetyk po prostu sobie nie poradzi.

Dietetyk nie ma wiedzy i umiejętności, jak poprowadzić leczenie cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, czy też innych schorzeń związanych z otyłością, kiedy przykładowo redukcja masy ciała będzie wymagała modyfikacji rodzaju i liczby stosowanych leków. Rola dietetyka w całym procesie leczniczym jest niewątpliwie bardzo istotna, ale jako edukatora żywieniowego będącego członkiem zespołu terapeutycznego.

Jak zatem rozwiązać obecną trudną sytuację chorych na otyłość?

Największym problemem jest, że otyłości wciąż nie traktujemy jako choroby. Niejednokrotnie pacjent leczony z powodu jej powikłań nie jest ważony podczas kontrolnych wizyt lekarskich, a tym samym nie dokonuje się oceny prawidłowości stopnia jego odżywienia. Robimy to wielokrotnie „na oko”. Owszem, rozpoznanie otyłości wydaje się stosunkowo prostym zadaniem, nawet bez ważenia chorego, jednak monitorowanie przebiegu choroby, ocena, czy nie dochodzi do jej dalszego postępu wymaga już zobiektywizowania, a to możemy osiągnąć jedynie poprzez regularne pomiary masy ciała.

Warto także w tym miejscu zaznaczyć, że zostały opracowane standardy leczenia chorych na otyłość, wydane między innymi przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych we współpracy z Polskim Towarzystwem Badań nad Otyłością, ale mam wrażenie, że niewielu lekarzy rodzinnych się do nich stosuje. Co więcej, zdarza się niejednokrotnie, że ani lekarze POZ, ani lekarze innych specjalności, nie informują chorych o wskazaniach do leczenia chirurgicznego pomimo tego, że zgodnie z tymi standardami wymagaliby oni tego rodzaju postępowania terapeutycznego.

Co oprócz redukcji masy ciała daje chirurgia bariatryczna?

Badania naukowe przeprowadzone i opublikowane w ostatnich latach wykazały, że chirurgia bariatryczna blisko dwukrotnie zmniejsza ryzyko zgonu chorych w obserwacji odległej, prowadzi do ustępowania licznych powikłań, pozwala na odstawienie leków podawanych w związku z tymi powikłaniami. Dzięki tym korzystnym skutkom obserwuje się też oszczędności w kosztach ponoszonych na opiekę zdrowotną tej grupy chorych.

Jednocześnie z badań przeprowadzonych przed kilkoma laty w naszym kraju wynika, że zaledwie co dwunasty lekarz rodzinny posiadał podstawową wiedzę dotyczącą chirurgii bariatrycznej. Powiedzmy sobie jednak szczerze – skąd lekarze mają posiąść taką wiedzę, skoro podczas studiów chyba na żadnej uczelni medycznej nie ma obowiązkowego przedmiotu „Otyłość”, choroby, która dotyczy 27 proc. naszego społeczeństwa.

Biorąc pod uwagę te i wiele innych aspektów, w połowie stycznia tego roku podjęliśmy wraz z prof. Mariuszem Frączkiem, kierownikiem kliniki, w której pracuję, inicjatywę powołania przez rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prof. Mirosława Wielgosia, zespołu badawczego POL-WAGA. Jest to wielospecjalistyczny zespół skupiający wybitnych badaczy, a zarazem klinicystów działający przy wsparciu przedstawicieli innych uczelni i we współpracy z towarzystwami naukowymi. Jego celem jest opracowanie strategii działań, które pozwolą na skuteczne leczenie osób chorujących na otyłość w oparciu o wyniki najnowszych badań naukowych.