Pomyłka w dawkowaniu leku. Naczelny Sąd Lekarski vs prokuratura

Zaszła pomyłka w zaleceniach dawkowania leku w karcie wypisowej – jak duże mogą być różnice w ocenie tej samej sprawy przez sąd lekarski i prokuraturę? Czy lekarz za taki nieumyślny błąd może trafić do więzienia?

Foto: pixabay.com

Chora lat 80, skierowana do oddziału kardiologiczno-internistycznego z powodu duszności, zdekompensowanej cukrzycy i wysokiego ciśnienia tętniczego (230/100).

Kobieta była po amputacji palców z powodu stopy cukrzycowej, z niezagojoną, sączącą raną, miała przewlekłą niewydolność nerek, niedomykalność zastawki mitralnej z utrwalonym migotaniem przedsionków na leczeniu przeciwzakrzepowym i niewydolność serca.

Po wyrównaniu nadciśnienia i cukrzycy, ze względu na bóle stawów, trzycyfrowe OB, wysokie CRP lekarz prowadzący zlecił rtg. dłoni, które opisano jako dające podstawy do rozpoznania ostrego RZS. Nie udało się uzyskać konsultacji reumatologicznej w szpitalu, oddział reumatologiczny nie wyraził zgody na przejęcie chorej, natomiast udzielił konsultacji telefonicznej, zalecając włączenie Methotrexatu 1 x 3 tabl., i kontrolę za miesiąc w poradni reumatologicznej, co zanotowano w historii choroby.

Taki wpis został powtórzony w karcie wypisowej, z tym że zabrakło dopisku 1 x 3 tabl. w tygodniu, i na recepcie.

Nie skorygował tego wpisu ordynator, podpisujący kartę wypisową, i chora pobierała przez kilka dni zalecony lek, do wystąpienia objawów zapalenia jamy ustnej, z wysypką i gorączką. Lekarz rodzinny z tym rozpoznaniem i podejrzeniem zatrucia Methotrexatem skierował chorą do oddziału laryngologii, skąd następnie została przekazana do oddziału wewnętrznego z pododdziałem toksykologii, gdzie po następnych kilku dniach nagle zmarła. Chorej nie reanimowano, nie wykonano sekcji zwłok, a w karcie zgonu wpisano jako przyczynę zatrucie Methotrexatem.

Po dwóch latach od wszczęcia postępowania prokuratura skierowała zawiadomienie do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej, który wszczął postępowanie dyscyplinarne i skierował sprawę do okręgowego sądu lekarskiego, z zarzutami z art.8 KEL. Zarówno OSL, jak i Naczelny Sąd Lekarski, który w postępowaniu odwoławczym rozpatrywał tę sprawę, uznali winę lekarzy, którzy zostali skazani prawomocnym już wyrokiem na kary upomnienia. Ale jednocześnie po 5 latach prokuratura skierowała sprawę do sądu karnego przeciwko tym lekarzom, z art. 160 §1 i 2 Kk, w związku z art. 155 Kk i art. 11 §2 Kk.  

Komentarz*

Wina lekarzy nie podlega dyskusji, natomiast NSL, wymierzając karę, wziął pod uwagę następujące okoliczności: obwiniony lekarz był po 24-godzinnym dyżurze i nadal pracował, wykonując m.in. badania echokardiograficzne, a w przerwie usiłując pomóc schorowanej kobiecie mieszkającej na wsi, uzyskał telefoniczną konsultację reumatologiczną, w której – najprawdopodobniej na skutek zmęczenia, w niewłaściwy sposób wpisał dawkę Methotrexatu, nie mając z tym lekiem żadnego doświadczenia.

Foto: Marta Jakubiak

Ordynator oddziału, który podpisał kartę, w dniu konsultacji wszczepiał rozruszniki, też był zmęczony i nie miał żadnego doświadczenia z dawkowaniem leków w reumatologii. Oboje, ordynator i zastępca, stracili swoje stanowiska i zostali zwolnieni z pracy, co dla lekarzy pracujących wiele lat w szpitalu było już karą bardzo surową i postawiło ich także w trudnej sytuacji zawodowej i materialnej, stąd stosunkowo łagodny wymiar kary wymierzonej przez NSL.

Należy podkreślić, iż OROZ postawił zarzut niezgodnego ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej zaordynowania niewłaściwej dawki leku Methotrexat, czego skutkiem było wystąpienie powikłań. NSL uznał, że obwiniona wykazała wysoką empatię i zaangażowanie w leczeniu pacjentki. Warto tu przytoczyć stanowisko Trybunału Konstytucyjnego, zawarte w uzasadnieniu wyroku z 29 czerwca 2010 r. (sygn. akt 28/09): „nie budzi wątpliwości, że każda kara dyscyplinarna dla członka samorządu zawodowego jest dotkliwa, gdyż oznacza negatywną ocenę sposobu wykonywania przez niego zawodu, a tym samym utratę zaufania publicznego, które art. 17 ust. 1 Konstytucji RP wskazuje jako immanentną cechę tego rodzaju zawodu”.

Inne stanowisko przyjęła w tej sprawie prokuratura. O jej stosunku do obwinionych lekarzy najlepiej świadczy fakt zarządzenia przez prokuratora wpłaty zabezpieczenia majątkowego w kwocie 10 tys. zł oraz wysłanie do obojga lekarzy kuratora sądowego celem zebrania wywiadu środowiskowego od sąsiadów. Na podstawie opinii biegłych z zakładu medycyny sądowej postawiła zarzut z art. 160 §1 i 2, łącznie z art. 155, natomiast nie stosuje art. 160 §3, który mówi o nieumyślnym działaniu i przewiduje łagodniejszy wymiar kary. Ostatnia nowelizacja art. 155 uniemożliwia stosowanie kary w zawieszeniu, czego konsekwencją będzie kara bezwzględnego więzienia. Zakład medycyny sądowej na pytanie prokuratury odpowiedział, że można mówić o związku przyczynowo-skutkowym między przyjęciem zbyt dużej dawki Methotrexatu a śmiercią chorej, w rozumieniu art. 160 kk.

Osobiście uważam, że jeśli nie oznaczono stężenia Methotrexatu we krwi, jeśli nie przeprowadzono sekcji zwłok, biorąc pod uwagę liczne schorzenia i okoliczności nagłego zgonu chorej na dyżurze, bez próby reanimacji, jestem w stanie z mojego własnego 40-letniego doświadczenia zawodowego wskazać kilkanaście innych, bardzo prawdopodobnych przyczyn zgonu, niezwiązanych z zatruciem tym lekiem, których nie można w żaden sposób wykluczyć na podstawie dokumentacji. Mam nadzieję, że niezawisły sąd karny w swoich ustaleniach nie będzie polegał na mniejszym lub większym prawdopodobieństwie, ale rozstrzygnie tę sprawę zgodnie z kardynalną zasadą „in dubio pro reo”, nie stosując kar drakońskich i nieuzasadnionych w okolicznościach tej sprawy.

Na marginesie jestem zmuszony stwierdzić, że w przeprowadzonej naprędce, w sposób nieprzemyślany, nowelizacji kodeksu karnego, znów znalazły się przepisy „adresowane” do społeczności lekarskiej. Wydaje się, że Prokurator Generalny i Minister Sprawiedliwości nie rozumie, że nadmierna penalizacja lekarzy na skalę niespotykaną w cywilizowanym świecie będzie miała skutek odwrotny od oczekiwanego, a odczują to przede wszystkim nasi pacjenci.

Jacek Miarka, przewodniczący NSL

* Z dnia 15 czerwca 2018 r.