Prof. Janusz Heitzman: Doszliśmy do ściany

Z prof. Januszem Heitzmanem, dyrektorem Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej w tym instytucie, rozmawiają Ryszard Golański i Marta Jakubiak.

Foto: Marta Jakubiak

Liczba młodzieży podejmującej próby samobójcze wzrasta. Zwiększa się także liczba dzieci i młodzieży wymagających pomocy psychiatrycznej. Dlaczego tak się dzieje?

Przyczyny są długotrwałe i narastające. Eskalacja psychologicznych zagrożeń nie idzie w parze z rozwojem profilaktyki zaburzeń i szybkiej, profesjonalnej interwencji. Psychiatria dzieci i młodzieży jest coraz bardziej obciążona.

Jest nieprzygotowana do zwiększonych zadań: brakuje infrastruktury i ludzi, którzy mogliby się tym narastającym problemem zajmować. Podstawowa przyczyna to pozostawienie młodego człowieka w sytuacji dla niego bez wyjścia, czyli samotność i aż takie obciążenie psychiczne, którego samodzielnie nie potrafi pokonać.

Co się takiego stało?

Młodzi ludzie zderzają się ze ścianą. Nie mają tzw. bezpieczników ani w sobie, ani na zewnątrz. Brakuje im odporności psychicznej, nie potrafią rozwiązywać trudnych sytuacji. Dochodzi do powstawania zaburzeń psychicznych o charakterze depresyjnym, samouszkodzeń, uzależnień, agresji.

To chyba także przyczyna upadku autorytetów albo w ogóle ich braku. Zapominamy, że przez całe stulecia „żywe” autorytety dawały młodym wsparcie, punkt odniesienia, wskazywały, jak sobie radzić. Komunikacja obowiązująca wśród młodych ludzi jeszcze bardziej pogłębia ich frustracje. To zjawisko ogólnoświatowe, nie tylko polskie.

Czym jest ta ściana?

Poczuciem bezradności, niemożności rozwiązania konstruktywnie jakiegoś zadania czy problemu. Po dojściu do ściany człowiek podejmuje zachowania destrukcyjne, choćby takie jak samouszkodzenia, zaburzenia jedzenia, uzależnienie od komórek i łączności z innymi. Młodzi ludzie stają się ofiarami komunikatorów. Sięgają też częściej po wspomagacze dobrego samopoczucia: tzw. miękkie narkotyki i dopalacze.

Jak dorośli mogą im pomóc?

Wszystko zależy od tego, jak funkcjonuje szkoła i rodzina, a także zabezpieczenia systemowe. Obecnie pedagodzy i psychologowie szkolni służą dyrekcji do dziwnych interwencji, nawet łatania dziur kadrowych, aktywność ich jest zadaniowa, doraźna, często spóźniona, niesystemowa. Nie rozwiązują problemów w rodzinie, poradnie psychologiczno-pedagogiczne głównie zajmują się wydawaniem orzeczeń, a nie terapią, psychiatria dziecięco-młodzieżowa praktycznie nie istnieje, bo psychiatrów tej specjalności jest zaledwie 400, z czego czynnie uprawiających zawód ok. 350.

Są takie miejsca w Polsce, gdzie ich w ogóle nie ma. Dodatkowo mamy kryzys rodziny, gdyż rodziców praktycznie nie ma w domu. To również emigracja zarobkowa, która sprawia, że rodzina staje się niepełna z wyboru. W Polsce obciążenie pracą (również lekarzy) jest jednym z najwyższych w Europie. Kiedy wracają do domu, są tak zmęczeni, że nie mają już siły ani ochoty rozmawiać z dzieckiem. Poza tym dziecko też nie jest zainteresowane rozmową z nimi, bo jest pochłonięte własnym życiem w wirtualnym świecie.

Złudnie myśli, że głównie tam, w sytuacji skrajnej, znajdzie dla siebie pomoc. Każda próba wyrwania go z tego świata kończy się awanturą i budzi agresję. To sprzyja tworzeniu się osobowości narcystycznej, infantylnej, tzw. e-osobowości, wiąże się z brakiem kontroli impulsów. Dziecko nie ma wykształconej potrzeby nawiązywania kontaktów poza komunikatorem społecznościowym. Mamy efekty tego, że dzieci od najmłodszych lat dostają do zabawy telefony i tablety. Lepiej umieją klikać niż mówić.

Pierwszy kontakt dziecka z pomocą psychiatryczną to najczęściej izba przyjęć albo oddział szpitala.

Ani izba przyjęć, ani oddział szpitalny nie są remedium na samotność ani żaden inny problem psychologiczny. Do szpitala trafiają dzieci, które np. tną się albo przestają jeść, przestają chodzić do szkoły, grożą, że się zabiją. Oczekiwania rodziców są takie: fachowcy nam je naprawią i oddadzą uśmiechnięte. Szpital leczy dzieci, ale z zaburzeniami psychotycznymi, które wymagają farmakoterapii, bo głównie z powodu psychozy mogą zagrażać sobie i innym.

Efekt jest taki, że na tych kilku istniejących w Polsce oddziałach dzieci i młodzieży praktycznie nie ma wolnych miejsc. W naszym instytucie obłożenie jest na poziomie 170 proc. – na 25 łóżek mieliśmy 45 osób, więc 13 pacjentów leżało na podłodze na materacach. System jest niewydolny. Dzisiaj dostałem notatkę służbową z izby przyjęć, dotyczącą 15-letniej dziewczyny z myślami samobójczymi przywiezionej do szpitala przez pogotowie.

Została zabrana z domu, kiedy rodzice byli pod wpływem alkoholu. Lekarz zbadał ją i stwierdził, że nie ma podstaw do przyjęcia jej na oddział, na którym zresztą nie było wolnych miejsc. Sama nie może opuścić szpitala jako nieletnia. Poza tym przyjechała z miejscowości oddalonej od Warszawy o jakieś sto kilometrów. Nikt jej nie chce odwieźć. Policja umywa ręce, bo nastolatka nie zrobiła nic złego. Policyjna izba dziecka? Ale gdzie? Kto ma ją tam przewieźć?

I co w takiej sytuacji?

Lekarz dzwoni i poświęca cztery godziny dyżuru w izbie przyjęć na wyjaśnienie, co zrobić z tą dziewczyną. Uruchomiony zostaje dyżurny sędzia sądu rodzinnego, który mówi, że najlepiej, gdyby trafiła do izby dziecka. Pomoc społeczna sugeruje, żeby szpital wynajął karetkę i przewiózł nastolatkę, oczywiście pod opieką. To są codzienne problemy. Nie dziwię się, że lekarz jest sfrustrowany i ma dosyć takiej roboty.

Kondycja psychiczna polskich lekarzy nie jest najlepsza?

W Polsce nie mamy dużych badań analizujących ich stan zdrowia. Na pewno są przemęczeni i zdeterminowani do nagłaśniania swoich frustracji. Przykładem był protest rezydentów, do którego dołączyli specjaliści. Różne agencje obliczają, ile zarabiają lekarze, ale nie wspominają już o tym, ile pracują, a pracują po 14-15 godzin dziennie, nie licząc dyżurów. Są przemęczeni i niewyspani.

A kiedy lekarz jest niewyspany, to jest zdekoncentrowany, niezadowolony, często zły, bywa agresywny. Nie ma w sobie empatii niezbędnej do wykonywania tego zawodu, nie wczuwa się w pacjenta, zaczyna traktować go przedmiotowo: szybko zbadać, nie pomylić się, napisać e-receptę, nie zawiesić systemu… i następny proszę. Zamiast myśleć o chorobie i leczeniu, denerwuje się, czy wszystko dobrze zaraportował.

Lekarze to bardzo ambitni ludzie i dobija ich także wyścig szczurów, w którym uczestniczą. Chcą się kształcić, by podnosić kwalifikacje. W tym zawodzie nie wystarczy skończyć studia. Trzeba wiedzę uzupełniać na bieżąco. Lekarze nie mają czasu, więc nie dbają o własne zdrowie. Umierają na dyżurach.

Jakie objawy powinny zaniepokoić otoczenie?

Oznaki przemęczenia, błędy i pomyłki. Pracodawca powinien pamiętać, że musi wysłać pracownika na urlop. Musi też pamiętać o rygorystycznym przestrzeganiu czasu pracy.

Lekarza kontraktowego nie dotyczą normy czasu pracy…

I to jest problem. Coraz częściej lekarzy dotyka zespół wypalenia zawodowego. Są narażeni na agresję i wyzwiska ze strony pacjentów, którzy pytają: dlaczego pan mnie nie chce przyjąć? To, że przyjął już sto osób, nie jest wytłumaczeniem dla pacjenta. Jeżeli lekarz wychodzi o 20:15 czy nawet godzinę po czasie pracy, to jest bez serca.

Jaka jest najczęstsza psychiatryczna przyczyna zawieszenia prawa wykonywania zawodu?

Przede wszystkim uzależnienia od leków i alkoholu. Komisje, które działają przy okręgowych izbach lekarskich, zgadzają się je przywrócić pod warunkiem, że lekarz przejdzie leczenie odwykowe. Zdarzają się też przypadki lekarzy z depresjami, z psychozami, u których np. rozwija się schizofrenia.

Czy osoba taka może wykonywać zawód? Samorząd nie chce ich eliminować z zawodu, lecz stara się kierować do prac wymagających wiedzy medycznej, ale o charakterze bardziej administracyjnym, bez kontaktu z pacjentem. Czasem dostają zgodę na powrót do leczenia ludzi, ale środowisko jest bardzo ostrożne.

Czy lekarze mają opory, żeby zgłosić się do psychiatry?

Zdecydowanie tak. Najczęściej starają się leczyć sami. Biorą leki i myślą, że to rozwiąże ich problem. Być może sprawdzi się doraźnie w walce z zaburzeniami snu albo zmniejszy poziom lęku, a nawet uda się wyleczyć lekką depresję, ale później pojawia się problem – kiedy i jak zakończyć leczenie, stają się lekomanami. Często też nie udaje się zidentyfikować problemu powodującego chorobę, bo do tego potrzebna jest ocena obiektywna, z zewnątrz.

Koledzy nie reagują, kiedy widzą, że coś dzieje się nie tak?

Nie zawsze reagują, bo bardzo często praca lekarza, choć mówi się, że powinna być zespołowa, jest pracą indywidualną. Operuje się w zespole, ale to jest tylko część tej grupy zawodowej. Często lekarz pracuje zamknięty w gabinecie sam na sam z pacjentem. W środowisku jest też konkurencja, są animozje, a relacje lekarz-lekarz nie zawsze są dobre. Nasze środowisko jest również zatomizowane i skonfliktowane.

Stres jest nieodłącznym elementem pracy lekarza. Jak sobie z nim radzić?

Przede wszystkim należy likwidować jego źródła, a to do końca nie jest możliwe, bo zawód lekarza jest zawodem wysokiego ryzyka, w którym pomyłka może być tragiczna. Jednak stres można zmniejszać, zwiększając swoje kompetencje i podnosząc pewność siebie. Jest to możliwe, kiedy lekarz będzie miał czas na zdobywanie wiedzy, dokształcanie się, a także będzie pracował w dobrych warunkach, będzie delegowany na kursy i konferencje, spotykał się z kolegami, dyskutował. Trzeba też dzielić się swoimi problemami z zespołem.

Powinien być czas na codzienne odprawy, na podsumowanie dnia i mówienie o trudnościach. Najczęściej tego czasu nie ma. Każdy pędzi do drugiej pracy. Poza tym lekarze nie potrafią radzić sobie z faktem, że frustracja pacjenta przechodzi na lekarza. Pacjenci w 50 proc. przypadków będą obciążać lekarzy za swoją chorobę. Czasami bezradność pacjenta udziela się lekarzowi. Lekarze w większości są perfekcjonistami, chcą być bardzo dobrzy – nie zawsze się im to udaje. Szczególnie przeżywają swoje zawodowe porażki, mają poczucie winy.

Jak sobie z tym radzić?

Nie spieszyć się. Jeśli lekarz będzie miał czas dla pacjenta, zmniejszy to jego frustrację i sam uniknie stresu.

Pewna lekarka w poradni specjalistycznej zawarowała sobie, że chce mieć 20 minut na pacjenta. Przełożeni nie zgodzili się, stawiając warunek, że w ciągu godziny musi przyjąć co najmniej czterech pacjentów.

To już ma charakter mobbingu. Może odbić się negatywnie na zdrowiu tej lekarki i jej pacjentów. Nie jesteśmy maszynami, wykonujemy zawód wysokiego ryzyka. Musimy o tym pamiętać. Nie może być tak, że jeszcze nie zamknęły się drzwi, a już wchodzi kolejny pacjent.

Jakie są przyczyny wypalenia zawodowego lekarzy?

Około 10 proc. osób wykonujących ten zawód ma zespół wypalenia zawodowego. To zazwyczaj lekarze między 40. a 60. rokiem życia. Pracują bardzo intensywnie i mają poczucie braku satysfakcji na skutek przewlekłego zmęczenia. Nie widzą też możliwości rozwiązania tej sytuacji. Mam kilku pacjentów – lekarzy z zaburzeniami depresyjnymi, które wiążą się z zespołem wypalenia zawodowego.

Największe bolączki polskiej psychiatrii to…

Przede wszystkim niedoinwestowanie. W Polsce 3,5 proc. z ogólnej sumy na zdrowie przeznacza się na psychiatrię, średnia europejska to 6 proc., w Szwajcarii 12 proc. Ponadto brakuje psychiatrów, zwłaszcza psychiatrów dziecięcych. Zaniedbana jest także infrastruktura. Problemem jest brak, a może inaczej – raczkowanie psychiatrii środowiskowej. Lekarze psychiatrzy mają świadomość, że ich pacjenci funkcjonują w obrotowych drzwiach szpitala – wyjdą i zaraz wrócą, bo poza nim nie uzyskają pomocy. Wypisują ich donikąd.

Brakuje też pełnej dostępności do nowoczesnych leków, np. do leków stosowanych w terapii schizofrenii, a podawanych zaledwie cztery razy w roku. W Polsce mamy 90 psychiatrów na 1 mln mieszkańców i zajmujemy przedostanie miejsce w UE, gorzej jest tylko w Bułgarii (76). Najwięcej psychiatrów na 1 mln mieszkańców przypada w Finlandii (236), Szwecji (232), Holandii (230), Francji (228), na Litwie (225), w Luksemburgu (225), Niemczech (223), Grecji (219). Nie dziwmy się, że odnotowujemy dwa razy więcej samobójstw.

Jest pan kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej. Jacy pacjenci tu trafiają?

To specyficzne miejsce. Nie przychodzi się tu z wyboru, tylko z postanowienia sądu. To oddział o wzmocnionym poziomie zabezpieczenia. Jedyny taki obiekt, jaki powstał w psychiatrii od podstaw w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Spełnia wszystkie standardy. Trafiają tu pacjenci, którzy z powodu choroby popełnili jakiś czyn zabroniony i zostali uznani za niepoczytalnych. Trzeba ich leczyć i zabezpieczać. Pierwszych pacjentów przyjęliśmy tu w styczniu 2014 r.

W całej Polsce jest ok. 2700 takich łóżek. My mamy 60: 15 dla kobiet, 45 dla mężczyzn. Rozpoznania to w 70 proc. schizofrenie, kolejne to psychozy organiczne lub uzależnienia, które wyzwoliły stany psychotyczne. Mamy cały przekrój wiekowy chorych, ale najwięcej jest tych w średnim wieku, miedzy 40. a 49. rokiem życia. Często są to chorzy, którzy wracają na tzw. detencję z powodu ponownego popełnienia czynów sprzecznych z prawem, bo nikt nie monitorował ich leczenia na wolności. Średni pobyt trwa około 3-4 lat.

Często jest problem, jak wykonać postanowienie sądu o umieszczeniu chorego w jednym z takich miejsc, których permanentnie brakuje, zwłaszcza tych o podstawowym poziomie zabezpieczenia. Jeśli są jakieś wolne miejsca, to najczęściej w trzech zakładach o maksymalnym poziomie zabezpieczenia, ale tam trafiają sprawcy poważnych przestępstw lub tacy, którzy z uwagi na utrzymujące się stale zagrożenie dla siebie i innych (pacjentów czy personelu) nie są bezpieczni w innych zakładach.

Jakie widzi pan największe zagrożenia dla zawodu lekarza?

Lekarze nie mogą pracować pod stałą presją negatywnego osądu, ponad ludzkie siły. Musi zwiększyć się ich liczba w Polsce i muszą wzrosnąć nakłady na ochronę zdrowia, gdyż doszliśmy do ściany…