Prof. Łuków: lekarz to nie mechanik od ludzkiego ciała

Nawet w najbardziej niesprzyjającym środowisku pracy powinno nami kierować coś takiego jak minimalny poziom właściwego postępowania. To przyzwoitość – mówi prof. dr hab. n. hum. Paweł Łuków, dziekan Wydziału Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Etyka zajmuje się analizowaniem, co jest dobre, a co złe. Pokazuje, dlaczego należy działać w określony sposób. Które zasady postępowania są niezmienne, a które idą z duchem czasu?

Wydaje mi się, że fundamentalne wartości pozostają niezmienne, natomiast ich interpretacja czy sposób realizacji się zmienia w zależności od warunków społecznych, technologicznych i organizacyjnych. Często będziemy odkrywać nowe obszary, w których te wartości będą się ujawniać.

Weźmy jako przykład prawdomówność. To norma etyczna, która sama w sobie jest stała, ale prawdziwe informacje możemy przekazywać w różny sposób. Na przykład prawda o trudnej diagnozie inaczej wybrzmi podczas dialogu z chorym, a inaczej zostanie zapisana w karcie choroby.

Interpretacja wartości jest bardziej zależna od sytuacji czy czasów, w których żyjemy?

Zarówno od jednego, jak i drugiego. Chociaż myślę, że nawet może nie tyle od czasów, ile bardziej od struktury społecznej, w której funkcjonujemy. Zapewne także od wrażliwości danej społeczności na pewne kwestie, a to się zmienia w czasie. To czynniki, do których musimy się odnieść, działając w imię wartości, które wyznajemy.

Czy etyka jest nam potrzebna, skoro mamy normy prawne?

Relacje między normami prawnymi a moralnymi to skomplikowana sprawa. Można jednak powiedzieć, że regulacje prawne wskazują coś w rodzaju minimalnego standardu postępowania, natomiast normy moralne wychodzą ponad to minimum. Dzięki nim tworzą się społeczności. Działanie w zgodzie z określonymi wartościami wpływa na to, jak wyglądają relacje międzyludzkie i życie społeczne.

Bez przywiązania do określonych wartości i postępowania zgodnie z nimi bylibyśmy jedynie zbieraniną osób, które niewiele łączy. Normy prawne regulują zawód lekarza i lekarza dentysty w sposób ogólny, ale to, jakie jest wykonywanie tego zawodu, zależy od tego, jakie normy moralne kierują naszym działaniem.

Na przykład uzyskiwanie zgody pacjenta na postępowanie medyczne jest wymogiem prawnym i etycznym, ale to, jakie znaczenie ma zgoda konkretnego pacjenta na proponowane mu postępowanie, zależy od tego, jak konkretny lekarz przeprowadził proces informowania pacjenta i uzyskiwania jego zgody. A ten proces w ogromnym stopniu zależy od wartości, do których jest przywiązany lekarz.

To dlatego w profesji lekarskiej etyka jest tak ważna?

To jeden z powodów. Lekarzowi powierzamy sprawy, które są dla nas bardzo ważne. Lekarz ma nad nami przewagę – ze względu na wiedzę i dostęp do zasobów, a my nie mamy możliwości nadzorowania na bieżąco jego działań tak, aby mieć pewność, że właściwie zatroszczy się o dobro, które mu powierzyliśmy.

Zapewne chcielibyśmy takiego nadzoru, ponieważ dobro powierzane lekarzowi – na które składa się nasze zdrowie i życie – jest dla nas tak ważne, że chcemy zapobiegać szkodom, a nie reagować po ich zaistnieniu. Ale względy praktyczne przemawiają przeciw takiemu nadzorowi, ponieważ wymagałby on ponoszenia kosztów i wkraczania w intymność relacji pacjent-lekarz.

Musimy i chcemy ufać lekarzowi. Pacjent w pewnym sensie musi więc wierzyć, że lekarz podejmuje decyzje w sposób sumienny i rzetelny, oparty na aktualnej wiedzy medycznej. Mówiąc skrótowo i trochę upraszczając, etyka profesjonalna to narzędzie samokontroli profesjonalistów.

Nowocześniej i bliżej pacjenta. Zjazd ważnych zmian

Mam wrażenie, że w stosunku do lekarza ufności jest coraz mniej na rzecz kontroli właśnie. Czy biurokracja nie wkracza zbyt mocno w obszar, który powinien być regulowany etyką?

Wszystko zależy od rodzaju czynności, które podlegają tej kontroli. Te bardziej wrażliwe na możliwość wystąpienia nieprawidłowości ważnych z punktu widzenia społeczeństwa powinny regulować systemy prawne, administracyjne i organizacyjne.

Co jest najważniejsze z punktu widzenia etyki lekarskiej?

Wydaje mi się, że najważniejszy jest szacunek dla pacjenta. Dostrzeżenie, że jest on samodzielnym podmiotem i że jego zdrowie i życie jest dla niego co najmniej równie ważne, jak moje dla mnie. To dość uniwersalna zasada życia społecznego, ale w medycynie przyjmuje specyficzny kształt.

Dlaczego?

Ponieważ w relacji lekarz-pacjent mamy do czynienia z asymetrią. Lekarz ma przewagę, bo jest samodzielny i nie jest w potrzebie, ma wiedzę, umiejętności i możliwości działania, a pacjent odwrotnie – nie ma tej wiedzy i jest w potrzebie. Ta asymetria może działać na niekorzyść pacjenta.

Jednak dzięki normom etycznym zawodu lekarza można tę asymetrię łagodzić. Dzięki etyce faktyczna asymetria nie oznacza asymetrii moralnej. To, że jestem od ciebie silniejszy, bardziej niezależny i mam większą wiedzę w kwestiach zdrowia i choroby, nie powoduje, że mogę moją przewagę wykorzystać.

Przeciwnie, jako lekarz mający świadomość tej asymetrii powinienem się kierować takimi wartościami, jak szacunek do pacjenta, respektowanie jego wolności, prawa do informacji czy decydowania o sobie i o swoim losie w takim zakresie, w jakim nie krzywdzi to innych osób.

Przestrzeganie tych wartości jest ważne dla pacjenta. A jakie korzyści może mieć lekarz, kierując się w pracy normami etycznymi? Aby nie myślał o nich tylko przez pryzmat nakazu w imię wyższej idei?

To zależy od konkretnego człowieka. Od tego, co dla niego jest ważne. Jeśli przyjmiemy, że jedną z głównych motywacji do bycia lekarzem jest to, że chcemy leczyć ludzi i przywracać im ochotę do życia, to łatwiej będzie nam przestrzegać norm etycznych uwzględniających dobro pacjenta.

A dobro pacjenta to nie tylko korzyści medyczne. Ono jest wielowymiarowe, a jego składniki często heterogeniczne i nieporównywalne. Dlatego świadoma zgoda pacjenta na określony rodzaj postępowania lekarskiego nie może polegać na biernej akceptacji tego, co proponuje lekarz zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną.

Decyzja dotycząca ścieżki leczenia powinna uwzględniać priorytety życiowe chorego. Pacjentka może zapytać, czy proponowaną terapię można odsunąć w czasie, bo zbliża się ślub jej córki. Takie kwestie nie mogą nie interesować lekarza – oczywiście, o ile pacjent chce podzielić się z lekarzem tymi informacjami – bo składają się one na całościowe dobro pacjenta.

Jak daleko lekarz może się posunąć w realizowaniu oczekiwań pacjentów?

To spory bardzo trudne do rozstrzygnięcia w ogólności. Na pewno obowiązkiem lekarza jest leczyć ludzi, a nie tylko ich organizmy. Lekarz to nie jest mechanik od ludzkiego ciała.

Jak system, w którym funkcjonują lekarze, może wspierać ich w budowaniu postaw etycznych? Biurokracja, kolejki do świadczeń i inne bolączki wręcz przeszkadzają i demotywują.

Nawet w najbardziej niesprzyjającym środowisku pracy powinno nami kierować coś takiego, jak minimalny poziom właściwego postępowania. To przyzwoitość. Dobrze przygotowany do zawodu lekarz, za wyjątkiem sytuacji absolutnie skrajnych, jest w stanie to minimum zrealizować. Zawsze możemy się zdobyć na szczerość wobec pacjenta. To pozwala mu zrozumieć, dlaczego nie jest tak, jakbyśmy chcieli.

Myślę, że przywiązanie do norm etycznych zawodu ujawnia się właśnie w sytuacjach trudnych. To nie znaczy, że trzeba lekceważyć bolączki systemu. Jako społeczeństwo powinniśmy tworzyć takie warunki pracy lekarzom, które pozwolą im w jak najpełniejszym wymiarze dbać o dobro pacjentów, czyli nas wszystkich. Bez szczególnych poświęceń.

Pamiętajmy jednak, że profesja lekarska opiera się na pewnego rodzaju bezinteresowności, uznaniu priorytetu dobra chorego. Oczywiście wszystko zależy od sytuacji. Jeśli pacjent nie wymaga natychmiastowej pomocy, nie można wymagać, aby lekarz rzucił wszystko i się nim zajął. Ale jeśli sprawa jest pilna, należy udzielić pomocy. Nawet jeśli to koliduje z naszymi planami.

Czyli etyka, ale ze zdrowym rozsądkiem.

Nie można być etycznym, nie mając rozeznania, na jakim świecie się żyje. Tylko tak możemy adekwatnie reagować na wyzwania natury moralnej. Wyznawanie wielkich idei bez oglądania się na rzeczywistość jest w najlepszym razie przeciwskuteczne, a w najgorszym hipokryzją.

Pamiętajmy jednak, że bycie lekarzem jest czymś więcej niż pracą, to pewnego rodzaju rola społeczna. Lekarze zajmują się zawodowo dobrami najwyższego rzędu, więc priorytetem powinno być dla nich dobro pacjenta.

Nowy Kodeks Etyki Lekarskiej: rewolucja czy ewolucja?

Etyka powinna się zmieniać w obliczu rozwoju medycyny i wyzwań systemowych?

Uważam, że zmiany powinny dotyczyć sposobów realizacji fundamentalnych standardów postępowania zależnie od sytuacji. Spośród typowych wyzwań aktualnych dziś wymieniłbym między innymi zastosowanie sztucznej inteligencji w medycynie, korzystanie z telemedycyny czy uwarunkowania rynkowe.

Przełożenie ogólnych standardów na konkretne zachowania w nowych dla nas sytuacjach może jednak być trudne. Wiele zmian społecznych i technologicznych nas zaskakuje. Odnalezienie się w sytuacji wymaga czasu i drogowskazów. A te mogą być generalne, ale mogą też różnić się w zależności od specjalności lekarskiej.

Jestem zwolennikiem rozwiązania, w którym pisze się komentarze czy zalecenia dla lekarzy odnoszące się do konkretnych sytuacji w odniesieniu do poszczególnych norm etycznych. Takich, w których się wyjaśnia, w imię czego obowiązuje dana norma i dlaczego w danych okolicznościach stosujemy ją w dany sposób.

W Polsce zasady etyki lekarskiej reguluje Kodeks Etyki Lekarskiej. Czy ma on rozwiewać wszelkie wątpliwości, czy stanowić drogowskaz do szerszych interpretacji?

To, jak bardzo tego rodzaju dokument powinien być szczegółowy, zależy od warunków organizacyjnych i kulturowych danego kraju. Jeśli żyjemy i pracujemy w przewidywalnym świecie, to nie musimy tych reguł bardzo uszczegółowiać.

Ale jeżeli ta przewidywalność jest niższa – np. z powodu szybko zmieniających się warunków technicznych czy kulturowych – to będziemy dążyli ku większej precyzji zasad etycznych lub będziemy dostrzegali potrzebę komentowania ich w sposób wrażliwy na różne konteksty.

Na przykład lekarze w USA mają bardzo krótki kodeks, ale jest on obudowany wieloma wiążącymi opiniami odnoszącymi do konkretnych typów sytuacji. Dającymi na przykład odpowiedź na pytanie, jak postąpić z pacjentem nieprzestrzegającym zaleceń lekarskich. W takiej opinii wyjaśnione jest, na czym polega trudność i problematyczność sytuacji, i podane są możliwe sposoby reagowania, które są uważane za akceptowalne.

W polskich warunkach KEL pełni podwójną rolę – z jednej strony komunikuje, jakich postaw i działań oczekuje się od lekarzy, ale również jest podstawą orzecznictwa sądów lekarskich. Musi więc być odpowiednio klarowny, a równocześnie otwarty na różnorodność sytuacji.

Czy działanie w zgodzie z wartościami etycznymi wzmacnia pozycję społeczną lekarza?

Myślę, że jest to jeden z kluczowych elementów wpływających na prestiż tego zawodu. Szacunku do naszej pracy nie osiągniemy tylko przez pryzmat wiedzy.

Jakie umiejętności i kompetencje pomagają w przestrzeganiu norm etycznych?

Z tych najważniejszych wymieniłbym samodyscyplinę, otwartość na innych, umiejętność zrozumienia trudnego położenia drugiego człowieka i wyobrażenia sobie siebie w analogicznej sytuacji

Jak uczyć studentów medycyny postaw etycznych?

Trzeba ich uwrażliwiać na to, co jest istotne w relacji z pacjentem. Tak, aby umieli zauważać cierpienie, bezradność, poczucie zagrożenia, zagubienie. A proza życia sprawia, że łatwo to przegapić. Jeśli chcemy nauczyć studentów medycyny etyki, najlepiej, żeby ich nauczyciele pokazywali im różne jej aspekty w swoim postępowaniu z pacjentem. W myśl zasady, że lepszy przykład niż wykład.

Jeśli student widzi w postawie swojego nauczyciela szacunek, prawdę, równość i wyrozumiałość w relacji z pacjentem, jest większa szansa, że sam też taki będzie. Możemy teoretyzować o etycznych aspektach kontroli bólu czy uzyskiwania zgody na świadczenie, ale inaczej one będą wyglądały na oddziale położniczym, inaczej na pediatrii, a jeszcze inaczej na oddziale geriatrycznym.

Norma jest ta sama, ale inne są obszary, na które trzeba być uwrażliwionym. Świetną metodą kształcenia etycznego jest więc omawianie trudnych sytuacji w trakcie zajęć praktycznych w klinice zarówno przez lekarza, jak i przez etyka. Dzięki temu student na bieżąco może zobaczyć, jak wartości etyczne jego przyszłego zawodu mogą się realizować w różnych obszarach medycyny.

Czy na etapie przyjmowania na studia medyczne powinno się weryfikować umiejętność bycia wrażliwym na dobro drugiego człowieka?

Na pewno należy sobie zdawać sprawę, że zawód lekarza – tak jak inne zawody wymagające zarówno wiedzy, jak i kompetencji etycznych – nie jest dla każdego. Trzeba być nie tylko bystrym, ale też mieć predyspozycje do tego zawodu. Trwają spory, czy powinno się weryfikować coś więcej niż wiedzę przyszłych lekarzy. W niektórych uczelniach zagranicznych jest to praktykowane.

Nie oznacza to, że postaw nie można kształtować w trakcie kształcenia. Na studia najczęściej aplikują młodzi i utalentowani ludzie, których postawy etyczne i wyznawane wartości jeszcze się kształtują. Wierzę, że studenci są zdolni i skłonni do doskonalenia się i idą na medycynę, bo chcą zrobić coś dobrego dla innych.

Ten, kto nie jest na to gotów, powinien wybrać inny zawód. Jeśli ktoś nie może patrzeć na krew, to nie zostaje chirurgiem. Jeśli ktoś nie jest przygotowany na to, że czasem trzeba przedstawić pacjentowi złe wieści i nie chce się nauczyć, jak to robić w sposób uczciwy, a jednocześnie ze współczuciem i zrozumieniem, to nie powinien wybierać specjalizacji, która wiąże się z takimi wyzwaniami.

---

Prof. dr. hab. n. hum. Paweł Łuków – filozof, etyk, bioetyk, dziekan Wydziału Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego, kierownik Zakładu Etyki Wydziału Filozofii UW, redaktor naczelny czasopisma „Etyka”, członek Krajowej Rady Transplantacyjnej, członek Komitetu Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk, przewodniczący Komitetu Etyki w Nauce PAN, członek Europejskiej Grupy ds. Etyki w Nauce i Nowych Technologiach, autor wielu artykułów i książek poświęconych etyce, także w kontekście wykonywania zawodu lekarza.