Przyszłością są implanty hybrydowe

W naszym kraju jest ponad 1500 implantologów Z prof. Andrzejem Wojtowiczem, prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej (OSIS), rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: pixabay.com

Dzięki implantologii to, co w stomatologii było niemożliwe, stało się realne. Jak rozwijała się ta specjalność?

Implantologia jest młodą dziedziną. Jeden z jej pionierów, prof. Ingvar Branemark – Szwed, ortopeda, naukowiec, potem chirurg stomatolog, pozostanie twórcą implantów śródkostnych śrubowych. Prof. Garbacio – twórcą implantów cienkich śrub biokortykalnych, prof. Linkow – implantów  odokostnowych, a prof. Sandhaus – implantów cyrkonowych.

Wszystkie je wymyślono 50-70 lat temu. Wyparły je nowoczesne implanty Branemarka. Potem pojawiło się wiele nowych koncepcji, np. tzw. implanty z szorstką powierzchnią przyspieszającą osteointegrację, czyli zakotwiczenie implantu w kości.

20 lat temu powstało w Polsce OSIS, które zaczęło zapraszać wykładowców z zagranicy, uczestniczyć w realizacji wielu nowatorskich projektów naukowych, dzięki czemu mogło zaistnieć w świecie i wspomagać rozwój implantologii w kraju. Protoplaści stowarzyszenia to prof. Leszek Kryst, prof. Eugeniusz Spiechowicz, obaj nadal aktywni w życiu naukowym i kongresowym OSIS. Pierwszym jego prezesem był prof. Stanisław Majewski, współtwórca i organizator wielu kongresów implantologicznych.

Co się zmieniło w implantologii przez te 20 lat?

Zmieniła się koncepcja dotycząca połączeń implantów z tkanką kostną, czyli obrastania kości na powierzchni implantu. W osteointegracji nastąpił powrót do tych najstarszych metod. Pierwsze implanty zaproponowane przez prof. Branemarka miały cylindryczny kształt śruby o tzw. maszynowej powierzchni, czyli takiej, jaka wychodzi po obróbce skrawaniem z obrabiarki.

Po wszczepieniu przetrwały one bez zaniku kości u jego najdłużej żyjącego pacjenta ponad 50 lat. Wyniki te potwierdziły inne autorytety w tej dziedzinie z młodszego pokolenia: prof. Massimo Simion (Mediolan), prof. Ron Nevins (Boston, Harvard) i prowadzący badania kliniczne dr hab. Piotr Majewski oraz dr Krzysztof Awiłło. Okazało się, że wprowadzenie tzw. szorstkich powierzchni z jednej strony zwiększało siłę osteointegracji, z drugiej jednak z czasem powodowało kolonizację bakterii prowadząc do zaniku tkanki kostnej wokół implantu – periimplantitis, zanik i zapalenie tkanek.

Z czasem będą więc dominować implanty hybrydowe, w których poszczególne tkanki, a więc kość gąbczasta wraz z jamą szpikową i szpikiem, kość zbita, okostna i błona śluzowa, będą miały kontakt z dedykowanymi powierzchniami implantów o różnej gładkości czy też szorstkości. Badania kości wokół implantów gładkich i maszynowych potwierdzają, że stosując je, można uniknąć tak dramatycznego zaniku kości, jak wokół implantów z szorstkimi powierzchniami.

To metoda leczenia obciążona dużym ryzykiem zarówno dla lekarza, jak i pacjenta.

Na początku każdy pacjent był wyzwaniem w sensie logistycznym, chirurgicznym, planowania odbudowy. Wtedy obawiano się przede wszystkim porażenia nerwu związanego z umieszczeniem implantu w niewłaściwym położeniu – zbyt przedsionkowo lub zbyt podniebiennie. Dzisiaj problemem jest wszechobecna, pojawiająca się zwykle po wielu latach, tzw. periimplantitis, czyli zapalenie tkanek okołowszczepowych. To powikłanie nie zależy od lekarzy, ale podatności pacjenta na reakcję organizmu na ciało obce, jakim jest implant, oraz na kolonizację bakteryjną.

Te reakcje tkankowe wokół implantów są uwarunkowane genetycznie. Jesteśmy w stanie ograniczyć u nich periimplantitis, ale nie zahamować, ponieważ dochodzi do wzajemnych modyfikacji bakterii, komórek monocytarnych, makrofagów w przestrzeni wokół implantów i czasami dramatycznych zaników tkanki kostnej w kształcie, który nazywamy tulipanem. Jeżeli proces ten trwa wiele lat, jest usprawiedliwiony, jeżeli zanik kości rozwija się po dwóch latach, jest to dramat dla pacjenta i dla lekarza.

Czy każdy pacjent kwalifikuje się do wszczepiania implantów?

Każdy, jeśli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań. Są to niektóre choroby krwi, białaczki, obniżona odporność, przeszczepienia szpiku, metaboliczne choroby tkanki kostnej, zawały, udary, osteoporoza, osteopenia oraz zaburzenia psychiczne. Znam przypadki usuwania zintegrowanych implantów w wyniku kancerofobii pacjentki.

Ostatnio lista osób, u których można zastosować leczenie implantoprotetyczne wydaje się rozszerzać, np. o pacjentów z łuszczycą, przewlekłym obturacyjnym zapaleniem płuc, u których leczenie małymi dawkami steroidów nie tylko nie jest przeciwwskazaniem, ale wydaje się zmniejszać reakcje organizmu. Nie oznacza to, że leczeniu implantoprotetycznemu powinna towarzyszyć jakaś terapia immunosupresyjna, ale jednorazowe zastosowanie dożylnego bolusa steroidowego w trakcie instalacji implantów może zmniejszyć obrzęk pooperacyjny tkanek jamy ustnej.

Jakich umiejętności oczekuje się od lekarza dentysty zajmującego się leczeniem implantologicznym?

Terapia implantoprotetyczna, jak każda metoda inwazyjna, jest zarezerwowana dla lekarzy, którzy wiedzą, co robią, znają jej aspekty biologiczne, medyczne oraz potrafią leczyć powikłania. Takich lekarzy jest 99 proc. Jako biegły sądowy miałem nieprzyjemność oceniać działania lekarza, który swoje powikłanie usprawiedliwiał tym, że mieści się w zakresie danych podawanych w fachowej literaturze. Często opiniuję w sprawach roszczeń z tytułu powikłań i potrafię odróżnić nieuzasadnione roszczenia od działań, które mają niewiele wspólnego ze sztuką lekarską. Na szczęście te ostatnie są rzadkie i dotyczą początkujących lekarzy, u których pewność siebie nie idzie w parze z umiejętnościami. Nie dotyczy to specjalistów, którzy je nabyli w czasie 4-letniego szkolenia.

OSIS powołał kapitułę ds. edukacji i certyfikacji w implantologii, która wytypowała 10 miejsc w Polsce legitymujących się Certyfikowanymi Ośrodkami Edukacyjnymi w Implantologii. Są w nich organizowane kursy teoretyczne i praktyczne. Po dwóch latach, zaliczeniu 12 modułów edukacyjnych, lekarz może podejść do egzaminu praktycznego oraz egzaminu teoretycznego przed komisją w celu uzyskania Certyfikatu umiejętności w dziedzinie implantologii OSIS. Z myślą o tych, którzy chcą edukować się w ośrodkach europejskich i światowych nawiązaliśmy współpracę z autorskim międzynarodowym projektem edukacyjnym Implant-Continuum-Education NYU-OSIS-CEIA, dr. hab. Piotra Majewskiego, który jest wykładowcą NYU i członkiem zarządu OSIS.

Ilu mamy w Polsce lekarzy dentystów zajmujących się implantologią?

Mamy ponad 1500 implantologów. Jest duże zainteresowanie tą umiejętnością, o czym świadczy frekwencja na kongresach i kursach. Zdobywa się tam jednak wiedzę teoretyczną. Wszczepianie implantów obciążone jest powikłaniami, np. periimplantitis, prowadzącymi do utraty implantu, albo przewlekłego stanu zapalnego uniemożliwiającego dalszą rekonstrukcję uzębienia. W OSIS zrzeszamy 560 członków, którym oferujemy transfer wiedzy do praktyki, aby była zgodna ze standardami oraz wymianę informacji klinicznej. Funkcja edukacyjna jest najważniejszym celem naszego stowarzyszenia.

Należymy do Europejskiej Asocjacji Lekarzy Implantologów (EDI, European Dental Implantology), co pozwala nam współtworzyć standardy obowiązujące w implantologii. Mam przyjemność i zaszczyt uczestniczyć w tych spotkaniach wraz z dr. Witoldem Tomkiewiczem, dyrektorem ds. edukacji oraz współpracy zagranicznej OSIS-EDI. Ważną funkcją edukacyjną jest prowadzenie badań z lekarzami z zagranicy. Daje to możliwości wymiany opinii oraz promocji Polski. W lutym odbędzie się 13. spotkanie europejskich opinion-liderów w Kolonii, gdzie po raz kolejny będę reprezentować Polskę.

Czy kiedyś implanty wyeliminują protezy ruchome?

Nie, w większości protezy są wsparte na implantach, jednak są wyjmowane. Natomiast głównym celem leczenia implantoprotetycznego jest stworzenie najdoskonalszej stabilnej i estetycznej protezy czynnościowej utraconego uzębienia. Celem jest podniesienie jakości życia leczonych implantami bez konieczności szlifowania zdrowych zębów, co wraz z rozwojem implantologii może być wkrótce przeciwwskazaniem z uwagi na bezpowrotne usunięcie fragmentu tkanek zęba.

W jakim kierunku zmierza implantologia?

Implantologia czy implantoprotetyka to najbardziej biologiczna metoda leczenia braków zębowych oraz bezzębia i dlatego należy objąć nią znaczną część populacji. Chodzi też o skrócenie czasu osteointegracji, która zależy od stanu tkanki kostnej kontrolowanej genetycznie oraz rodzaju powierzchni implantu, na którą mamy wpływ technologiczny. Przyszłością są implanty hybrydowe, pokrywane kowalencyjnie kwasem hialuronowym z dedykowaną dla tkanek powierzchnią. Wyzwaniem jest przeciwdziałanie zapaleniu tkanek wokół implantów. Bardzo ważna jest czystość techniczna i technologiczna, co oznacza, że implant musi być wolny od zanieczyszczeń biologicznych, chemicznych oraz technologicznych. To nadal pozostaje w sferze badań.