Racjonalne stosowanie antybiotyków a antybiotykooporność
Jednym z laureatów Nagrody Nobla w roku 1945 był Alexander Fleming, odkrywca pierwszego antybiotyku i twórca podstaw farmakoterapii przeciwdrobnoustrojowej.
Foto: pixabay.com
Kończąc swoje wystąpienie noblowskie pt. „Penicylina”, przestrzegał słuchaczy: „… Może nadejść taki czas, kiedy każdy będzie mógł kupić penicylinę. Istnieje niebezpieczeństwo, że – próbując się leczyć niskimi dawkami leków – człowiek uczyni drobnoustroje opornymi. Oto hipotetyczna ilustracja: pan X, skarżąc się na ból gardła, kupuje penicylinę, ale jej dawka jest za niska, aby zabić paciorkowce, ale jest jednocześnie wystarczająca, by nauczyć je, jak opierać się penicylinie. Następnie pan X zaraża swoją żonę, która dostaje zapalenia płuc i jest leczona penicyliną, ale – jako że paciorkowce od pana X są teraz oporne na penicylinę – leczenie nie udaje się. Pani X umiera. Kto jest przede wszystkim odpowiedzialny za śmierć pani X? … Jaki z tego morał? Jeśli używasz penicyliny, użyj jej właściwie”.
Zjawisko opisane przez Fleminga już wówczas stanowiło realne zagrożenie – w 1942 r. opisano pierwszy przypadek oporności Staphylococcus aureus na penicylinę.
Według raportów z Wysp Brytyjskich, pod koniec lat 60. XX w. ponad 80 proc. izolatów Staphylococcus aureus – zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych – było opornych na penicylinę. Co charakterystyczne, schemat pojawiania się lekooporności: początkowo w szpitalu, następnie szeroko w populacji pozaszpitalnej – jest obecnie dobrze ugruntowanym wzorcem, który powtarza się z każdą nową falą oporności na antybiotyki. Jedną z najnowszych jest oporność na karbapenemy, które wprowadzono na rynek w początku lat 80. XX w., a już z końcem dekady opisano pierwsze pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy. Również w Polsce oporność drobnoustrojowa na karbapenemy dotyczy już nie tylko zakażeń pacjentów szpitalnych – identyfikuje się ją również poszpitalnie, w tym w opiece długoterminowej.
Skąd pochodzi zjawisko lekooporności? Każdy z drobnoustrojów ma umiejętność ograniczonej samoobrony przed środowiskiem zewnętrznym, w tym przed bakteriostatycznym bądź bakteriobójczym działaniem antybiotyków. Stąd każdy z antybiotyków ma charakterystyczne dla siebie spektrum działania, które m.in. odpowiada naturalnej oporności drobnoustrojów na antybiotyki. Jednak bakterie – poprzez nabycie genu oporności lub drogą mutacji – mogą dysponować również opornością nabytą, a w zależności od mechanizmów działania będzie to oporność enzymatyczna, receptorowa lub transportowa. Dla powstania i rozprzestrzenienia zjawiska oporności nabytej, a zwłaszcza wielolekooporności ogromne znaczenie ma presja środowiska, czyli stosowanie antybiotyków.
Wiele badań potwierdza istotny związek pomiędzy stopniem użycia antybiotyków, a stopniem oporności obserwowanym u drobnoustrojów.
Odpowiednie przepisywanie antybiotyków oznacza, że antybiotyki są przepisywane tylko wtedy, gdy jest to konieczne, a kiedy jest to konieczne, właściwy antybiotyk jest wybierany i przepisywany we właściwej dawce i podawany pacjentowi przez odpowiedni czas. Niewłaściwe podanie dotyczy sytuacji niewłaściwego zastosowania (nie ta choroba), złego wyboru antybiotyku (nie ten lek), nie tej dawki czy długości terapii. Przynajmniej jeden z tych błędów dotyczy połowy przypadków stosowania antybiotyków, a nawet 1/3 antybiotyków podawana jest niepotrzebnie. Najbardziej typowym błędem jest leczenie antybiotykiem zakażeń górnych dróg oddechowych – takich jak przeziębienia, zapalenie oskrzeli, ból gardła, zakażenia zatok i ucha – bez potwierdzenia ich bakteryjnej etiologii, głównym czynnikiem etiologicznym są tutaj wirusy.
Polacy bardzo chętnie przepisują (lekarze) i stosują (pacjenci) antybiotyki. Zostało to zbadane i opisane w ramach Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków (ESAC-Net, European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network), którą zainicjowało i koordynuje Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Zakażeń (ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control). Jego dane za rok 2016, dotyczące ambulatoryjnego zużycia (konsumpcji) antybiotyków – włączając w to również chemioterapeutyki – wskazują, że nasi pacjenci wykupują ich najwięcej. Wyższe zużycie obserwowano tylko w 2 z 26 krajów europejskich (Grecja i Włochy). Najmniej – około 35 proc. naszej konsumpcji – kupują Holendrzy i Estończycy. Dalsza szczegółowa analiza danych (https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/quality-indicators) również może niepokoić – w latach 2007-2016 zużycie ogółem istotnie wzrosło o ok. 10 proc. Wzrosła także konsumpcja antybiotyków o szerokim spektrum działania.
Na poziom konsumpcji nie ma wpływu położenie geograficzne naszego kraju (jest on o połowę niższy w Austrii, na Litwie czy w Niemczech) ani niedawna przeszłość (żaden kraj byłego bloku sowieckiego nie zużywa w opiece ambulatoryjnej tylu antybiotyków).
Antybiotyki nie są lekami absolutnie bezpiecznymi, efekty uboczne stosowania antybiotyków są najczęstszą polekową przyczyną zdarzeń niepożądanych u dzieci i najczęstszą polekową przyczyną wizyt w pediatrycznym SOR. Warty podkreślenia jest niepokojący wzrost stosowania fluorochinolonów. Obecnie są one stosowane w Polsce na średnim europejskim poziomie, ale ich udział systematycznie znacząco rośnie, podczas gdy w innych krajach UE ich konsumpcja albo spada (Francja, Szwecja, Holandia), albo utrzymuje się na podobnym, niezmiennym poziomie (Słowenia, Czechy, Wielka Brytania). Dzieje się tak mimo istnienia wielu innych lepszych opcji terapeutycznych i mimo faktu, że w Polsce stwierdza się wysoką oporność na tę grupę leków, zwłaszcza wśród pałeczek gram-ujemnych.
Fluorochinolony, oprócz wielu innych działań niepożądanych, mogą przyczyniać się do zakażeń Clostridium difficile. Polska jest jednym z krajów o najwyższej zachorowalności na tę chorobę: 1,4 zachorowania na 10 000 osobodni przy średniej europejskiej na poziomie 0,8. Do najważniejszych działań mogących ograniczyć zachorowalność na tę chorobę należy ograniczenie spożycia antybiotyków, np. aby obniżyć ryzyko zakażenia Clostridium difficile o 17 proc., należy obniżyć ich niewłaściwe stosowanie tylko o 10 proc. Dobrą wiadomością jest fakt, że w ogólnym zużyciu antybiotyków systematycznie rośnie udział penicylin, przez wiele lat ich udział w rynku farmaceutycznym był marginalny.
Ten dobry trend wskazuje na wzrost zaufania do leków o wąskim zakresie działania i (lub) wzrost wykorzystania diagnostyki mikrobiologicznej umożliwiającej celowaną terapię zakażeń.
Nadzór nad stosowaniem antybiotyków bądź ograniczeniem ich nadużywania może mieć czysto ekonomiczny wymiar – co prawda antybiotyki stosowane ambulatoryjnie stanowią tylko około 5 proc. wydatków NFZ na leki, ale wygaszenie epidemii związanej z zakażeniami drobnoustrojami wielolekoopornymi to już znaczny wydatek. Na przykład, działania związane z wystąpieniem epidemii zakażeń spowodowanych przez karbapenemo-oporną pałeczkę Klebsiella pneumoniae, która objęła w 2015 r. pięć londyńskich szpitali, kosztowały około 1,1 mln euro. Należy podkreślić, że rozwój medycyny – wprowadzanie nowych antybiotyków, poznawanie patomechanizmów zakażeń czy molekularnych mechanizmów powstawania i nabywania oporności na antybiotyki – nie odwraca trendu narastania antybiotykooporności.
Brakuje też doniesień o możliwości pojawienia się na rynku zupełnie nowych leków przeciwdrobnoustrojowych. Zatem dla ograniczenia zjawiska lekooporności wśród drobnoustrojów najważniejsze znaczenie ma konsumpcja antybiotyków, a tutaj zasadniczą sprawą jest profilaktyka zakażeń, w tym szczepienia, oraz mikrobiologiczna diagnostyka zakażeń dla wdrażania leczenia celowanego. Kluczowym czynnikiem ograniczającym ryzyko wystąpienia zakażenia i konieczności stosowania antybiotyków pozostaje higiena rąk: pozaszpitalna i szpitalna, personelu medycznego, pacjentów i ich rodzin. Jej utrzymywanie wymaga samodyscypliny, jednak pozwala uniknąć wielu problemów.
Jadwiga Wójkowska-Mach
Dr. hab., Katedra Mikrobiologii UJ CM w Krakowie
