Rana w ciele groźna jak zawał serca

Pacjenci z trudno gojącymi się ranami latami żyją w cierpieniu sią narażeni na powikłania i pilne hospitalizacje. Brakuje finansowania skutecznego leczenia, odpowiednio wykwalifikowanej kadry i wyspecjalizowanych placówek.

Tętnicze lub żylne owrzodzenia goleni, cukrzycowe owrzodzenia stopy, owrzodzenia odleżynowe i nowotworowe, powikłania gojenia po zabiegach operacyjnych – to rany trudno gojące się, przez co stanowiące ogromne wyzwanie dla personelu medycznego.

Chociaż brakuje dokładnych statystyk, na podstawie danych epidemiologicznych z innych krajów szacuje się, że w Polsce nawet milion osób może cierpieć z powodu trudno gojących się ran. W grupie wysokiego ryzyka są osoby chorujące na cukrzycę, mające niewydolność żylną, odleżyny, pacjenci onkologiczni.

Co poszło nie tak?

Chociaż często problem zaczyna się od niewielkiego ubytku w tkance, przez brak tendencji do samoistnego gojenia stan rany się pogarsza. Bez właściwej interwencji medycznej chory jest narażony na życie w bólu, a także powikłania mogące doprowadzić do kalectwa, a nawet śmierci. Leczenie, aby było skuteczne, musi być dobrze zaplanowane i przeprowadzone zgodnie z aktualnymi standardami, w możliwie najkrótszym czasie.

Niestety, na co zwracają uwagę eksperci zajmujący się leczeniem ran, polski system opieki zdrowotnej nie daje zbyt dużego wsparcia, przez co pacjenci miesiącami, a nawet latami nie są w stanie uzyskać efektywnej pomocy. A rany często wykluczają ich z aktywności zawodowej i zamykają w domu, eliminując z życia społecznego. Dlaczego tak się dzieje?

Swoistą diagnozę problemu zawiera Porozumienie na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran – dokument opublikowany w październiku 2024 r., którego autorami są m.in. kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego w Poznaniu prof. Tomasz Banasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR) dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, a także prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Mariola Łodzińska.

Partnerami tej analizy zostało ponad 20 organizacji – m.in. PTLR, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polska Federacja Szpitali, Naczelna Izba Aptekarska, Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne, Towarzystwo Chirurgów Polskich, Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, Polskie Towarzystwo Naukowe Leczenia Ran i Organizacji Opieki, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, co pokazuje, jak wielu środowisk medycznych dotyczy ten problem.

W tym interdyscyplinarnym opracowaniu wymienia się wiele powodów niezadowalającej opieki w obszarze ran. Wśród nich wskazuje się nieoptymalne podejście do leczenia i niedostateczne finansowania świadczeń. „Aktualny standard opieki to wizyty u chirurga i lekarza pierwszego kontaktu, gdzie zmienia się jedynie opatrunki. Tego typu nieoptymalne leczenie stosuje się miesiącami, a nawet latami. Aktualny system premiuje proste i zwykle bezowocne procedury, takie jak zmienianie najprostszych opatrunków, lecz nie docenia znaczenia szybkiego rozpoznania i efektywnego leczenia” – czytamy w dokumencie.

W opracowaniu zwraca się też uwagę na ograniczoną dostępność do nowoczesnych metod leczenia w publicznym systemie ochrony zdrowia, takich jak opatrunki specjalistyczne, terapia podciśnieniowa, przeszczepy skóry, leczenie osoczem bogatopłytkowym i fibryną, rozwiązania zwiększające utlenowanie łożyska rany. „W rezultacie pacjenci z powodu nieoptymalnej opieki przez długi czas borykają się z bólem i dolegliwościami ograniczającymi funkcjonowanie, aż w końcu trafiają do szpitala w trybie nagłym” – punktują autorzy Porozumienia.

Z danych NFZ wynika, że w 2022 r. w Polsce było około 35 tys. hospitalizacji związanych z leczeniem owrzodzeń skóry, zmian troficznych stopy oraz amputacji, które najczęściej są wykonywane z powodu niepowodzenia leczenia ran. Większość takich pacjentów przyjmowano w trybie pilnym. Problemem jest również niedostateczna koordynacja opieki między różnymi specjalistami i placówkami medycznymi, co utrudnia leczenie, brak wyspecjalizowanych ośrodków leczenia ran, a także niewystarczająca edukacja w kształceniu przed- i podyplomowym, co skutkuje deficytem odpowiednich kompetencji personelu medycznego.

„Programy studiów medycznych i specjalizacji lekarskich nie uwzględniają wystarczająco szczegółowo zagadnień związanych z opieką nad chorymi z ranami, co skutkuje stosowaniem w praktyce klinicznej archaicznych metod i środków. Wiedza i umiejętności pielęgniarek, które w znacznie większym zakresie niż lekarze kształcone są w zakresie opieki nad pacjentami z ranami trudno gojącymi się, nie zawsze są odpowiednio wykorzystywane z powodu hierarchizacji w ochronie zdrowia i proceduralnego ograniczenia czynności, jakie pielęgniarki mogłyby wykonywać w ramach swojej zaawansowanej praktyki” – można wyczytać w Porozumieniu.

Złoty standard kontra rzeczywistość

– Rany trudno gojące się leczone prawidłowo, to znaczy w sposób przyczynowy, a nie tylko opatrunkami, najczęściej goją się w ciągu 2-3 miesięcy. Zdarzają się chorzy gorzej rokujący ze względu na fakt, iż przyczyna problemu leży np. w chorobie autoimmunologicznej lub cierpią oni na niewyrównane choroby metaboliczne. Trudno też skutecznie leczyć odleżyny u osób leżących, których organizm jest wyniszczony bez potencjału regeneracyjnego. Z przykrością muszę jednak stwierdzić, że wielu moich pacjentów, zanim do mnie trafili, latami funkcjonowało z ranami, a nie zawsze były to skomplikowane przypadki – opowiada dr n. med. Przemysław Lipiński, chirurg, sekretarz zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran i jeden z autorów Porozumienia na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran, na co dzień praktykujący w prywatnej placówce w Łodzi.

– Przychodzą do mnie zdesperowani chorzy, którzy przez lata odbijali się od gabinetu do gabinetu. Zdarzało się, że ich rany wcale nie były oczyszczane, wypisywano tylko kolejne recepty. W dalszym ciągu gdzieniegdzie królują maści z antybiotykami i sterydami rodem z ubiegłego wieku, a także niestety wietrzenie i moczenie ran. Od takiego działania tkanka się nie zagoi – dodaje dr Lipiński.

Jak powinna wyglądać wzorcowa opieka nad chorym z raną? – Złotym standardem postępowania miejscowego jest działanie w oparciu o strategię TIME, opracowaną przez European Wound Management Association. Przede wszystkim jednak trzeba chorych badać i leczyć rany przyczynowo. Bez tego nasza praca pójdzie na marne. Trudno gojąca się rana nie jest bytem samoistnym, tylko elementem choroby podstawowej. Należy wykonać niezbędne badania i postawić rozpoznanie. Ośrodek leczenia ran powinien działać na zasadzie zespołu wielodyscyplinarnego z udziałem dermatologa, chirurga naczyniowego, diabetologa, fizjoterapeuty, dietetyka. Często trzeba zasięgnąć porady innych specjalistów, np. reumatologa czy mikrobiologa – uczula dr Lipiński.

– Z kolei fundamentalną rolą pielęgniarek jest ich bezpośrednia praca nad raną w oparciu o plan stworzony przez lekarza. Jeśli mimo wszystko nie ma efektów leczenia, to trzeba na nowo szukać przyczyny, bo być może coś wcześniej pominięto – tłumaczy specjalista. I dodaje, że pacjenci potrafili pokazać mu całą torbę różnych specyfików, które bezskutecznie stosowali, po czym okazywało się, że zabrakło kluczowego elementu, np. kompresjoterapii.

– Na obrzękniętej kończynie rana się raczej nie zagoi. Z kolei w przypadku stopy cukrzycowej nie będzie efektu leczenia, jeśli nie zlecimy odciążenia. U pacjenta z chorobą tętnic obwodowych bez leczenia przyczynowego nie uzyskamy poprawy, nawet przy stosowaniu najznakomitszych opatrunków. Takie przykłady można mnożyć. Chciałbym też podkreślić, że antybiotyk nie jest lekiem gojącym rany. Stosujemy go tylko wtedy, gdy musimy walczyć z zakażeniem rozprzestrzeniającym się poza ranę, ale to nie oznacza, że na tym powinno się kończyć leczenie – tłumaczy Przemysław Lipiński.

Edukacja i finanse

Obecnie pacjenci z ranami trudno gojącymi zazwyczaj szukają pomocy w POZ, poradniach specjalistycznych (chirurgiczne, dermatologiczne, poradnie zespołu stopy cukrzycowej). Funkcjonują nieliczne jednostki realizujące program kompleksowego leczenia ran przewlekłych (KLRP). Z końcem lipca zakończyła się kwalifikacja pacjentów do pilotażowego programu opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej w SPZOZ w Szamotułach.

– Tego systemu realnie w tej chwili nie ma – ocenił prof. Tomasz Banasiewicz podczas konferencji prasowej inaugurującej kampanię „Rany pod kontrolą” i prezentującej szczegóły Porozumienia na rzecz Profesjonalnej Terapii Ran, która odbyła w październiku w Warszawie. Podkreślił, że z programu KLRP skorzystało w 2023 r. niecałe tysiąc osób. Poza gorzką diagnozą na temat leczenia ran w Polsce eksperci proponują też rozwiązania na rzecz poprawy opieki nad pacjentami.

Rekomendacje zawarte w Porozumieniu dotyczą zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia, finansowaniu świadczeń oraz kształceniu lekarzy, pielęgniarek, położnych, farmaceutów i fizjoterapeutów. – Naszym celem jest wskazanie kierunków zmian i wyznaczenie horyzontu dla dalszych prac, które mają poprawić skuteczność leczenia ran trudno gojących się, zmniejszyć liczbę zakażeń miejsca operowanego czy zmniejszyć liczbę amputacji. Istotne jest również podkreślenie znaczenia wczesnej interwencji i właściwej opieki nad raną – tłumaczy prof. Tomasz Banasiewicz.

Tak aby system nie musiał koncentrować się na przypadkach pilnych, tylko aby tym ludziom można było pomóc, zanim dojdzie do zaostrzenia stanu chorobowego. Obecna na spotkaniu prasowym dr hab. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, zwróciła uwagę, że pacjentem z zawałem serca zajmujemy się natychmiast, dlaczego więc chorych z trudną, powikłaną raną nie traktujemy równie priorytetowo? Przecież tutaj chodzi o zawał tkanki, groźny w konsekwencjach jak zawał serca.

Ekspertka dodała, że pacjent musi mieć określoną w systemie klarowną ścieżkę, po której ma się poruszać. Musi wiedzieć, do kogo się zgłosić. Celem jest utworzenie kompleksowego systemu w ramach finansowania przez NFZ, dzięki któremu pacjent szybciej otrzyma skuteczną pomoc.

Autorzy Porozumienia podkreślają, że aby taki system zafunkcjonował, trzeba poprawić i ujednolicić standardy leczenia, lepiej koordynować działania na różnych poziomach opieki, edukować personel medyczny w profesjonalnym leczeniu ran, zwiększyć dostępność procedur. Wśród rekomendacji znalazł się również punkt o powstaniu wyspecjalizowanych ośrodków, choć – na co zwrócono uwagę – głównym wyzwaniem jest profilaktyka, wczesne rozpoznanie i wczesne interwencje już na poziomie opieki farmaceutycznej i podstawowej opieki zdrowotnej, ze wsparciem poradni specjalistycznych i szpitali rejonowych.

Z kolei wysokospecjalistyczne, interdyscyplinarne ośrodki leczenia ran miałyby zapewniać opiekę w trudnych przypadkach, oferując planowe leczenie chirurgiczne ran, w tym m.in.: przeszczepy skóry, operacje rekonstrukcyjne stopy cukrzycowej czy operacje plastyczne odleżyn. W dokumencie podkreślono także potrzebę aktualizacji procedur szpitalnej opieki nad raną pooperacyjną. Chodzi m.in. o stosowanie prawidłowych antyseptyków, opatrunków specjalistycznych oraz „holistycznego podejścia do pacjenta, w tym jego żywienia, pomiaru glikemii i rehabilitacji”.

Światełko w tunelu

Czy w obecnych realiach dziury budżetowej w NFZ takie zmiany są w ogóle możliwe do wprowadzenia? Z jednej strony można stwierdzić, że nas na to nie stać. Z drugiej strony, jeśli dzięki zwiększeniu finansowania i poprawie standardów opieki pacjent będzie leczony efektywniej i krócej, stając się ostatecznie tańszym dla publicznego płatnika, może warto podjąć wyzwanie? O mniejszych kosztach zdrowotnych, w tym redukcji liczby amputacji i ograniczeniu rozwoju antybiotykooporności, nawet nie wspominając.

To, że skuteczna opieka nad ranami jest możliwa, potwierdzają efekty nowatorskiego programu kompleksowego leczenia pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej w Szpitalu Powiatowym w Szamotułach. W 2022 r. ruszył tam wewnętrzny pilotaż pod kierunkiem dr. Piotra Liszkowskiego. Wyodrębniono miejsce na oddziale wewnętrznym oraz zapewniono opiekę specjalistów, w tym diabetologów, internistów, chirurgów i wykwalifikowany personel pielęgniarski. W ramach holistycznego podejścia terapia nie polega wyłącznie na leczeniu ran, w tym oszczędzającym miejscowym leczeniu chirurgicznym, ale też korygowaniu leczenia cukrzycy oraz schorzeń kardiologicznych.

Dzięki skutecznym wynikom leczenia szpital zdobył finansowanie na kontynuację pilotażu na podstawie rozporządzenia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia. – Dotychczas spośród chorych przyjętych do programu pełny cykl leczenia ukończyło już 153 pacjentów. Wygojenie ran bez amputacji uzyskano u 123 chorych, skuteczność wyniosła 80 proc. Kilkadziesiąt osób jeszcze jest w trakcie leczenia – informuje Karolina Szeloch z SPZOZ w Szamotułach. Pilotaż potrwa do grudnia 2024 r., ale 31 lipca tego roku zakończyła się kwalifikacja do programu. Co dalej? Trwają starania o przedłużenie pilotażu i rozszerzenie go o inne szpitale. Pozostaje mieć nadzieję, że światełko w tunelu zostanie dostrzeżone.

Lidia Sulikowska