Rząd chce reformować szpitale. Liczy też pieniądze

Zarządzający placówkami medycznymi z niepokojem czekają na kolejną już rundę operacji waloryzacji wynagrodzeń, która weszła w życie 1 lipca. A na horyzoncie kolejne zmiany: restrukturyzacja, konsolidacja i racjonalizacja kosztów. Z siecią szpitali, jaką znamy, będziemy się musieli pożegnać

W połowie czerwca nie zamknięto w pięciu województwach rozliczeń między NFZ a szpitalami za nadwykonania i świadczenia nielimitowane za pierwszy kwartał. Aby ratować sytuację, minister zdrowia Izabela Leszczyna przekazała 2 mld zł ze swojego budżetu Funduszowi.

Kilka dni później minister podpisała rekomendację, zgodnie z którą koszty podwyżek, które nastąpią 1 lipca, mają wynieść nieco ponad 15 mld zł, czyli praktycznie tyle samo, na ile Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wyceniła je rok wcześniej. Czy zatem wszystko jest pod kontrolą, czy mamy kryzys w finansach ochrony zdrowia, ale w tej chwili trudno oszacować jego skalę?

Trudno uciec przed przeznaczeniem

Nikt nie może i nie powinien czuć się zaskoczony. Na początku roku prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski apelował do nowej – wówczas – minister zdrowia o urealnienie ustawy 7 proc. PKB na zdrowie przez usunięcie z niej reguły N-2, odnoszącej wydatki publiczne do PKB sprzed dwóch lat. Podobną rekomendację sformułowali eksperci z Federacji Przedsiębiorców Polskich.

Wpisali ją w całą listę zaleceń dla rządu, jak uporządkować finanse systemu i przez to zmniejszyć ich podatność na sytuacje kryzysowe. Po stronie minister i rządu zabrakło woli politycznej. – Nie będę ministrem, który przejdzie do historii jako ten, który zmniejszył wydatki na zdrowie – mówiła Leszczyna w pierwszych tygodniach swojego urzędowania.

Po kilku miesiącach widać jednak wyraźnie, że przed przeznaczeniem trudno uciec. Na początku czerwca okazało się, że Fundusz ma problemy z domknięciem rozliczenia pierwszego kwartału – najpierw w dwóch (Mazowsze i Śląsk), a tak naprawdę w pięciu województwach. Problemem (mniejszym) są nadwykonania, większym zaś – świadczenia nielimitowane, m.in. w onkologii, pediatrii i diagnostyce obrazowej. Szpitale, zwłaszcza te, które leczą pacjentów niepełnoletnich i chorych onkologicznie, są przekonane, że podobnie jak w poprzednich latach dostaną pełną zapłatę za wszystkie wykonane świadczenia.

– Nikt nie odważy się nie zapłacić za leczenie dzieci czy chorych na raka – mówił podczas Kongresu Zdrowie 360, który odbył się w czerwcu w Warszawie, prof. Zbigniew Gaciong, rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W trudniejszej sytuacji są szpitale, które mają nadwykonania – zarówno w świadczeniach kontraktowanych odrębnie, jak i w ryczałcie. Mogą liczyć tylko na częściową zapłatę, a ponieważ wyceny świadczeń – tu panuje pełna zgoda – są w ogromnej większości niedoszacowane i nie pokrywają kosztów, straty szpitali mogą się pogłębiać.

Od miesięcy szefowie szpitali, a także przedstawiciele organów założycielskich podkreślali niepokój, z jakim czekają na kolejną już rundę operacji waloryzacji wynagrodzeń, która wchodzi w życie 1 lipca. Po stronie kosztów „mniej więcej” wszystko jest jasne, przynajmniej jeśli chodzi o same wynagrodzenia minimalne, wynikające wprost z ustawy. Znana jest kwota bazowa (rok do roku wyższa o ok. 13 proc.), zaś współczynniki wynagrodzeń pozostają w stosunku do poprzednich lat bez zmian.

Niepokój dotyczył raczej kwoty, jaką NFZ będzie mógł przeznaczyć na sfinansowanie wyższych kosztów funkcjonowania podmiotów leczniczych. Prezentowane wiosną wstępne wyliczenia, przedstawiane m.in. przez przedstawicieli szpitali powiatowych, mówiły, że 18 mld zł w ujęciu rocznym może się okazać kwotą niewystarczającą, by zapobiec pogłębianiu się problemów finansowych szpitali, a w każdym razie ich znaczącej, głównie samorządowej, części.

15 czy 20 mld zł? Duża różnica

Przez wiele tygodni mówiono, że warianty analizowane i przygotowywane przez AOTMiT wahają się od ok. 15 mld zł do nawet ponad 20 mld zł. Ostatecznie okazało się jednak – ku zaskoczeniu sporej części ekspertów – że to wariant 15 mld jest maksymalnym podpisanym przez minister Leszczynę. Identyczny z przyjętym rok temu (również jako wariant maksymalny). Jak to możliwe, skoro kwota bazowa wzrosła o 13 proc., a choć inflacja roczna w 2024 r. nie powinna przekroczyć 4 proc. (w maju wynosiła 2,5 proc.), wiadomo, że inflacja w usługach będzie wyższa.

17 czerwca w wywiadzie dla „Rynku Zdrowia” prezes AOTMiT tłumaczył, że kwoty za 2023 i 2024 r. są praktycznie tożsame. Z danych przekazanych przez podmioty lecznicze, przede wszystkim szpitale, wynika, że podwyżki do wysokości płacy minimalnej wymaga 80 proc. pracowników (w ubiegłym roku – 90 proc.), no i mamy niższą inflację. Abstrahując od tego drugiego czynnika, prezes Daniel Rutkowski zdaje się nie pamiętać o jednym: podwyżki wynagrodzeń do wysokości płacy minimalnej w konkretnych podmiotach zazwyczaj pociągają za sobą konieczność podniesienia pozostałych wynagrodzeń.

Dyrektorzy szpitali od początku funkcjonowania ustawy o wynagrodzeniach minimalnych, zwłaszcza zaś od 2022 r., kiedy weszła w życie jej duża nowelizacja, podnosili (i podnoszą dalej), że nie mogą dopuścić do zaburzenia siatki płac w swoich jednostkach. Muszą więc korygować wszystkie wynagrodzenia. Argument ten wielokrotnie padał również podczas dyskusji w parlamencie jeszcze w poprzedniej kadencji. Takie stanowisko prezentowała m.in. wiceprzewodnicząca Komisji Zdrowia Elżbieta Gelert. W nieoficjalnych rozmowach można było usłyszeć, że 15 mld zł to nie tyle wariant maksymalny, co maksymalne możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia, który miał przekazać, że w drugim półroczu na zwiększenie wycen może przeznaczyć 7,5 mld zł.

W tym samym wywiadzie Daniel Rutkowski stwierdził, że minimalny wariant, który przygotowywała Agencja, opiewał na ok. 7,5 mld zł w skali roku. Tyle miałaby kosztować realizacja samych „czystych” zapisów ustawowych w ich obecnym kształcie. Tu należałoby postawić olbrzymi znak zapytania – co się stało z formułowanymi tak w poprzedniej kadencji, gdy obecnie rządzący nazywali ustawę o minimalnych wynagrodzeniach „bublem prawnym”, jak i zaraz po październikowych wyborach, na etapie tworzenia rządu, zapowiedziami gruntownej nowelizacji ustawy? Niewykluczone, że plany rzeczywiście były, ale odłożono je ze względu na ciągle procedowany projekt obywatelski złożony przez środowisko pielęgniarek.

Kolejne pytanie: jakie będą losy tego projektu, który miał (ma?) przynieść pielęgniarkom i położnym nie tylko znaczące podwyżki, ale może przede wszystkim gwarancję uznawania kwalifikacji posiadanych przy zaliczaniu do poszczególnych grup ustawowych? Wiele wskazuje, że Ministerstwo Zdrowia i rząd nie chcą dopuścić do otwartego konfliktu z potężną grupą zawodową. Od kwietnia trwają twarde negocjacje. Minister odrzuca możliwość uchwalenia nowelizacji w przedstawionej przez pielęgniarki formie i składa kolejne oferty podwyżek rozłożonych w czasie, dotyczących gorzej uposażonej części tego środowiska (objęłyby one wszystkich pracowników kwalifikowanych do grup zdominowanych przez pielęgniarki).

Jak można było usłyszeć w kuluarach w połowie czerwca, minister jest zdeterminowana by projekt był procedowany dalej, mimo że już realizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w obecnym kształcie wstrząsa systemem. Nie podwyżki bowiem są problemem, nie płace, ale fakt, że na zobowiązania złożone pracownikom nie starcza pieniędzy, a jeśli nawet one się znajdują, to – trudno zaprzeczyć – kosztem choćby dostępności do świadczeń.

Są czy ich nie ma?

Jest więcej niż prawdopodobne, że problemy z nadwykonaniami i świadczeniami nielimitowanymi nie tylko powtórzą się w drugim, trzecim i czwartym kwartale, ale przybiorą na sile. Będą środki na podwyżki, zabraknie – na uregulowanie rachunków za wykonane świadczenia, co natychmiast przełoży się na ograniczenia w wykonywaniu tych świadczeń. Żaden szpital nie będzie zainteresowany nielimitowanym wykonywaniem rezonansów magnetycznych, wiedząc, że na pieniądze przyjdzie mu czekać nie tylko tygodniami, ale wręcz miesiącami. Pod znakiem zapytania – wbrew poglądom rektora WUM – może stanąć nawet finansowanie nielimitowanego leczenia dzieci i młodzieży.

Co prawda, są dodatkowe środki na ten cel pochodzące z Funduszu Medycznego, ale w ciągu roku nie mogą one być wyższe niż ok. 900 mln zł, a ten wynikający z ustawy limit już jest na wyczerpaniu. Dochodzi więc do paradoksu: pieniądze w Funduszu Medycznym, którego zadaniem według pierwotnego pomysłu miało być finansowanie leczenia dzieci, zwłaszcza pediatrycznych pacjentów onkologicznych i chorujących na choroby rzadkie, są, ale na ten pierwotny cel użyte być nie mogą. To efekt rozbudowania koncepcji Funduszu Medycznego i wprowadzenia do niej potężnych zadań związanych z wydatkami infrastrukturalnymi.

Czy szpitalom wystarczy na sfinansowanie podwyżek, czy też 2024 r. będzie „powrotem do przeszłości”, do roku 2022, kiedy wiele placówek stanęło w obliczu gigantycznych strat? Prezes AOTMiT ocenia, że nie powinno być takich placówek, bo „wariant trzeci rekomendacji zawiera różne sposoby oddziaływania na stronę przychodową szpitala”. – Są za to podmioty, które zawsze mogą mieć problemy, bez względu na to, jak zaprojektowana byłaby rekomendacja – stwierdził, dodając w dalszej części rozmowy, że „prawda jest taka, że problem pojawia się tam, gdzie są utrzymywane wyższe zasoby, niż jest to potrzebne do realizacji świadczeń”.

Remedium na „utrzymywanie wyższych zasobów, niż jest to potrzebne do realizacji świadczeń” mają być zaprojektowane – i wpisane do Krajowego Planu Odbudowy – zmiany strukturalne, zwłaszcza w obszarze szpitalnictwa (choć nie tylko). KPO to miliardy złotych, ale są też ograniczenia: pieniądze będą musiały zostać wydane szybko (do 2026 r.) i konieczny będzie wkład własny (ze względu m.in. na niekwalifikowalny VAT). Ale nie pieniądze na zmiany strukturalne, lecz same zmiany będą w najbliższych miesiącach osią ostrego sporu.

Politycy Prawa i Sprawiedliwości już alarmują, że rząd chce zamykać szpitale powiatowe. Tymczasem minister Izabela Leszczyna od miesięcy podkreśla, że żaden szpital nie zostanie fizycznie zamknięty, zaś istotą zmian mają być konsolidacja i profilowanie placówek. Minister obiecywała również, że zmiany w szpitalnictwie przeprowadzi „nie po pisowsku” – czyli nie centralnie, ale zapraszając do rozmów samorządy terytorialne, których zmiany będą dotyczyć w największym stopniu (powiaty i województwa).

Profilowanie szpitali

11 czerwca do wykazu prac legislacyjnych rządu trafił projekt zmian w całym pakiecie ustaw zdrowotnych, którego celem – jak głosi uzasadnienie – jest „osiągnięcie korzyści dla pacjenta wynikających z dobrze działającego systemu lecznictwa szpitalnego”. System ma zostać dopasowany do struktury demograficznej i rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności. Zmiany zakładają przede wszystkim koncentrację świadczeń i profilowanie szpitali. To, mówiąc inaczej – przebudowa sieci szpitali wprowadzonej w 2017 r., która (mówiąc najoględniej) nie zdała egzaminu.

Co ma się zmienić? Struktura sieci szpitali oraz zasady kwalifikacji do niej to fundament. Nowe przepisy mają umożliwić (lub raczej ułatwić) konsolidację szpitali. Eksperci zauważają, że jest ona możliwa i w tej chwili. Problemem jest to, że „konsolidacja biedy” jest rozwiązaniem mało atrakcyjnym lub nawet mało sensownym. Wzmocniony ma również być nadzór nad tworzeniem i realizacją programów restrukturyzacyjnych.

Obecny rząd nie zamierza powielać błędów poprzedników i nie mówi o przejmowaniu szpitali, ale nie rezygnuje z objęcia ich znacznie ściślejszym nadzorem. Sam projekt zmian ustawowych zostanie opublikowany prawdopodobnie jeszcze w czerwcu. Czego można się spodziewać? Z założeń wynika, na przykład, że kryterium kwalifikacji do sieci (zniknąć mają poziomy PSZ) będzie „określony minimalny udział świadczeń zabiegowych w ostatnim pełnym roku kalendarzowym, a w przypadku profilu położnictwo i ginekologia minimalna liczba odebranych porodów w tym samym okresie.

Wstępnie przewiduje się, że będzie to odpowiednio ok. 60 proc. udział zabiegów i ok. 400 porodów, przy czym ostateczne określenie szczegółowych wartości dotyczących udziału świadczeń zabiegowych dla poszczególnych zakresów oraz progowej liczby porodów nastąpi w drodze aktu wykonawczego do ustawy, po przeprowadzeniu dodatkowych analiz i konsultacji”. To dlatego politycy obecnej opozycji alarmują, że znikną z sieci szpitale z małymi porodówkami.

Minister zdrowia mówiła zresztą o tym wprost, zastrzegając, że część małych oddziałów ginekologiczno-położniczych, których istnienie jest uzasadnione dostępnością geograficzną, otrzyma wsparcie z NFZ i „ocaleje”. Można się też spodziewać „uproszczenia i złagodzenia zasad regulujących udzielanie przez świadczeniodawców w ramach PSZ dodatkowych rodzajów świadczeń”, tj.:

• realizowanych w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego albo izby przyjęć,
• z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci,
• z zakresu chemioterapii lub chemioterapii – leczenie jednego dnia,
• z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych,
• z zakresu rehabilitacji leczniczej, realizowanych w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego lub stacjonarnych,
• z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, realizowanych w poradniach przyszpitalnych,
• w ramach programów lekowych,
• objętych kompleksową opieką zdrowotną.

Ważnym elementem zmian będzie umożliwienie (ułatwienie) tworzenia i prowadzenia SP ZOZ-ów przez związki jednostek samorządu terytorialnego. – Dzięki temu rozwiązaniu jednostki samorządu będą mogły łączyć samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, przez co będą mogły powstać bardziej efektywne, większe podmioty lecznicze – podkreśla ministerstwo.

Hasłem przewodnim pozostaje „odwrócenie piramidy świadczeń”. Jednym z efektów zmian ustawowych ma być ułatwienie zarządzającym szpitalami przesuwania części świadczeń wykonywanych w tej chwili w ramach wielodniowych hospitalizacji albo w stronę poradni AOS, albo hospitalizacji jednodniowych.

To w znaczący sposób ograniczy konieczność utrzymania „zasobów” (strukturalnych i przede wszystkim kadrowych), generujących koszty niewspółmiernie wysokie do zakresu świadczeń. Wielu ekspertów zajmujących się zarządzaniem (również w ochronie zdrowia) jest zdania, że kryzys jest najlepszym momentem do przeprowadzania radykalnych zmian. Jeśli spojrzeć na to z tej perspektywy, pora na zmiany w ochronie zdrowia wydaje się optymalna.

Małgorzata Solecka

Autorka jest dziennikarką portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”