Samobadanie vs nowotwory jamy ustnej

Według Krajowej Bazy Danych Nowotworowych w Warszawie w 2013 r.¹ odnotowano w Polsce 2317 nowotworów złośliwych jamy ustnej, warg i ślinianek (C00-C08), z czego 1549 u mężczyzn (66,8%) oraz 768 (33,2%) u kobiet.

Foto: Marta Jakubiak

Ich lokalizacja była następująca – u mężczyzn: język (C01-C02) 509, dno jamy ustnej (C04) 273, warga (C00) 270, ślinianki (C07-C08) 220, inna lokalizacja w jamie ustnej (C06) 120, podniebienie (C05) 84 i dziąsło (C03) 73; u kobiet: ślinianki 180, język 179, warga 102, dno jamy ustnej 95, inna lokalizacja w jamie ustnej 88, podniebienie 67 i dziąsło 57.

Według tego samego źródła w 2013 r. odnotowano w Polsce 1312 przypadków zgonów z powodu nowotworów złośliwych jamy ustnej, wargi i ślinianek, z czego 955 (72,8%) u mężczyzn i 357 (27,2%) u kobiet. Lokalizacja przedstawiała się następująco – u mężczyzn: język 350, dno jamy ustnej 251, ślinianki 133, warga 78, inna lokalizacja w jamie ustnej 73, podniebienie 52 i dziąsło 18; u kobiet: język 93, dno jamy ustnej 86, ślinianki 79, inna lokalizacja w jamie ustnej 40, warga 23, podniebienie i dziąsło po 18.

W Polsce ogólny trend zachorowalności na nowotwory złośliwe jamy ustnej, mierzony liczbą zachorowań i współczynnikiem surowym w latach 1980-2010, jest wzrostowy². Nowotwory złośliwe jamy ustnej, warg i ślinianek stanowią około 3% zgonów u mężczyzn i 1% u kobiet². Umieralność u mężczyzn wzrastała od połowy lat 60. do połowy lat 90. XX w., a następnie ustabilizowała się na poziomie około 6/105, u kobiet była ona zawsze na niskim poziomie około 1-2/105.

Obserwacje z pierwszej dekady XXI w. pokazują, że odsetek 5-letnich przeżyć u polskich pacjentów z nowotworami jamy ustnej, wargi i gardła poprawia się (48,3% w latach 2003-2005)2, chociaż dane z województwa dolnośląskiego z 2010 r. tego nie potwierdzają (w 2010 r. spadek do 34,5% 5-letnich przeżyć u kobiet i 41,3% u mężczyzn)³.

Występowanie raka jamy ustnej w Polsce

Według danych z bazy Globocan w 2012 r.⁴ występowanie raka jamy ustnej w Polsce u mężczyzn wynosiło 12,7/100 000 mieszkańców i było nieznacznie wyższe niż średnia dla całej Europy 11,9/100 000 (trzy państwa z najwyższą zachorowalnością europejską to Węgry 23,1, Portugalia 18,6 i Słowacja 15,9). Według tej samej bazy umieralność z powodu C00-C08 w 2012 r. wśród polskich mężczyzn wynosiła 5,6/100 000 mieszkańców i również była wyższa od średniej europejskiej 4,9/100 000 (europejscy „liderzy” to Węgrzy 11,9, Ukraina 9,1 i Rumunia 8,5).

U polskich kobiet występowanie raka jamy ustnej w 2012 r. było niższe niż średnia europejska (4,6 vs 4,9/100 000). 5-letnie przeżycie w USA w 2015 r. pacjentów z nowotworami złośliwymi jamy ustnej we wszystkich stadiach wynosiło 63%⁵, a w Wielkiej Brytanii dla C01-C06 w latach 2001-2002 wynosiło 55,95%⁶. Dane te pokazują, że sytuacja epidemiologiczna w Polsce sukcesywnie się pogarsza, a występowanie nowotworów złośliwych jamy ustnej i perspektywy wyleczenia u mężczyzn są gorsze niż w innych krajach europejskich.

Do klasycznych czynników ryzyka należą: czynny nikotynizm, częste picie alkoholu, zakażenia jamy ustnej (w szczególności HPV16 i 18, Candida spp.), ryzykowne zachowania seksualne (wzrost nowotworów złośliwych HPV dodatnich u młodych mężczyzn), promieniowanie UV (rak wargi) i radioterapia, nabyta immunosupresja oraz czynniki dietetyczne (np. nadużywanie tłuszczy roślinnych, grillowanego mięsa)^7,8. W celu poprawy tego stanu rzeczy konieczne są m.in. działania redukujące tzw. opóźnienie lekarza, a także opóźnienie pacjenta oraz prowadzenie masowych badań przesiewowych lub badań przesiewowych u wybranych pacjentów.

Opóźnienie lekarza

To czas pomiędzy pierwszą wizytą, z reguły u lekarza dentysty, pacjenta ze zmianą przednowotworową lub nowotworową w jamie ustnej a pobraniem materiału do badania histopatologicznego, otrzymaniem wyniku badania hist.-pat. i jego odniesieniu do stanu klinicznego, wysłaniu pacjenta do lekarza specjalisty i zgromadzeniu przez niego wszystkich koniecznych badań dodatkowych, zakwalifikowaniu do leczenia specjalistycznego i w końcu podjęcia leczenia chirurgicznego lub radioterapii. W warunkach amerykańskich średni czas opóźnienia lekarskiego wynosił 95 dni (odpowiednio 36 dni, 18, 10, 21 i 10)⁹.

Aby zmniejszyć to opóźnienie w warunkach polskich (nie zostało określone, ale doświadczenie kliniczne wskazuje, że jest ono znacznie większe), konieczne są działania dotyczące edukacji lekarzy dentystów ogólnie praktykujących (w ramach szkolenia przeddyplomowego i podyplomowego szkolenia ustawicznego) oraz wszystkich rodzajów specjalizacji stomatologicznych, a także lekarzy rodzinnych. Bariery do przełamania to brak wiedzy, doświadczenia klinicznego, czasu, odpowiedniego wyposażenia i świadomości dotyczącej odpowiedzialności lekarzy dentystów jako lekarzy pierwszego kontaktu w wykrywaniu nowotworów jamy ustnej.

Opóźnienie pacjenta

Jeszcze większy problem w warunkach polskich to czas, jaki upływa od momentu pojawienia się fazy wykrywalnej nowotworu złośliwego jamy ustnej do pojawienia się pacjenta w związku z tym faktem w gabinecie lekarskim (tzw. czas wyprzedzenia objawów klinicznych). W obserwacjach amerykańskich średnie opóźnienie to 104 dni z przedziałem od 0 do 730 dni⁹.

W jamie ustnej raki płaskonabłonkowe są najczęściej poprzedzane zmianami przednowotworowymi, dla których średni odsetek zezłośliwienia dla 14 współczesnych badań zebranych w metaanalizie¹⁰ wynosił 12,1% (z przedziałem ufności od 8,1 do 17,9%), a średni czas rozwinięcia się dysplazji w najczęstszej zmianie przednowotworowej, jaką jest leukoplakia, w 4 badaniach wynosił 4,3 lata (z przedziałem od 0,5 do 16 lat). Dane te tworzą dobrą perspektywę.

Warunkiem jest wczesna diagnostyka kliniczna zmian przednowotworowych oraz zmian nowotworowych. Chodzi o to, aby większość raków błony śluzowej jamy ustnej rozpoznawać w I lub II stadium, dla których prognoza (zależna także od lokalizacji) jest zdecydowanie lepsza. Główne powody opóźnienia pacjenta to: strach przed rozpoznaniem nowotworu, niski status socjalno-ekonomiczny, połączenie nałogu nikotynowego i alkoholowego oraz brak regularnych wizyt w gabinecie stomatologicznym.

MSE – Mouth Self-Examination

Jednym ze sposobów zmniejszania opóźnienia pacjenta, a przez to zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych jamy ustnej jest samobadanie jamy ustnej (MSE – Mouth Self-Examination). Badanie składa się z części wewnątrzustnej i zewnątrzustnej, a każda z nich z sześciu etapów (2×6).

Badanie wewnątrzustne

Poszukuje się zmian koloru i twardości błony śluzowej, pojawienia się zmian patologicznych oraz obrzęków. Badanie wykonuje się w świetle sztucznym (podświetlane lusterko powiększające lub latarka), po zdjęciu ruchomych uzupełnień protetycznych:

1. Wargi i przedsionek jamy ustnej – podniesienie wargi i wzrokowe poszukiwanie zmian koloru błony śluzowej, a następnie badanie palpacyjne przy użyciu kciuka i palca wskazującego w celu wyczucia zmian gęstości tkanki, występowania zmian patologicznych lub obrzęków po wewnętrznej stronie wargi, w dnie przedsionka i na powierzchni dziąseł obu łuków zębowych.

2. Policzki – odciągnięcie kciukiem policzka i wizualne sprawdzenie błony śluzowej. Wprowadzenie palca wskazującego pod policzek i próba wyczucia zmian gęstości tkanki, obrzęków lub utraty ciągłości nabłonka, badanie obustronne.

3. Język – oglądanie powierzchni grzbietowej wyciągniętego i bocznych języka w poszukiwaniu zmian koloru, występowania zmian patologicznych, w szczególności owrzodzenia i powiększenia języka, a następnie dotknięcie palcem wskazującym i kciukiem trzonu języka poprzez gazik.

4. Dno jamy ustnej – oglądanie dna jamy ustnej po podniesieniu języka, a następnie wprowadzenie palca wskazującego wzdłuż dolnego łuku zębowego i próba wyczucia obrzęku i obecności zmian w dnie jamy ustnej i dolnej powierzchni języka.

Uwaga: obustronne, skrupulatne samobadanie języka i dna jamy ustnej pozwalają wykryć około 60% nowotworów jamy ustnej.

5. Podniebienie – oglądanie podniebienia twardego i miękkiego w celu oceny występowania zmian koloru błony śluzowej, symetrii i zmian patologicznych, a w przypadku ich stwierdzenia badanie palpacyjne palcem wskazującym.

6. Tylna część jamy ustnej – po uciśnięciu łyżeczką języka oglądanie łuków podniebiennych, języczka, migdałków i tylnej ściany gardła, także przy wymawianiu litery A.

Badanie wewnątrzustne powinno być przeprowadzane raz na miesiąc, w przypadku uchwycenia zmian klinicznych powtórzone po dwóch tygodniach i przy braku poprawy klinicznej problem powinien wyjaśnić lekarz dentysta, a najlepiej chirurg stomatologiczny.

Badanie zewnątrzustne

To zasadniczo badanie palpacyjne szyi, okolicy przed- i zausznej oraz podżuchwowej w celu znalezienia asymetrii, powiększonych węzłów chłonnych, ich twardości, bolesności i ruchomości względem podłoża.

1. Okolica przed- i zauszna – wizualna ocena symetrii (odstawanie płatka ucha), a następnie ocena palpacyjna opuszkami palców, także podczas otwierania ust.

2. Obustronne szyi – badanie palpacyjne rozpoczynające się za uszami i przesuwanie się w dół szyi przy lekkim uniesieniu głowy.

3. Jednostronne szyi – przy skręcie bocznym głową w jedną stronę głębokie badanie opuszkami palców jednej ręki po przeciwnej i obu stronach wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, badanie powtórzone po drugiej stronie.

4. Środkowej części szyi podczas przełykania – poszukiwanie bolesności podczas próby „uchwycenia” gardła w trakcie przełykania śliny.

5. Podżuchwowo – obustronne badanie palpacyjne przy lekko uniesionej głowie od okolicy za kątem żuchwy ku linii pośrodkowej, cały czas w kontakcie z trzonem żuchwy.

6. Dołu nadobojczykowego – jednostronne, głębokie badanie palpacyjne przy lekko ugiętych stawach śródręczno-paliczkowych, badanie powtórzone po drugiej stronie.

Utrzymywanie się przez 2-3 tygodnie uchwytnych palpacyjnie powiększonych twardych, niebolesnych i nieprzesuwalnych względem podłoża węzłów chłonnych powinno być powodem wizyty u lekarza dentysty, laryngologa lub onkologa. Dokładniejsza charakterystyka kliniczna samobadania jamy ustnej znajduje się np. pod linkami: https://www.youtube.com/watch?v=6hZ_0RAIuR4; https://www.youtube.com/watch?v=2v5-nlJMrZc.

W sytuacji, gdy brak jest dowodów na skuteczność interwencji publicznych na występowanie i umieralność z powodu złośliwych nowotworów jamy ustnej (poza minimalną interwencją antynikotynową i kontrolą spożywania alkoholu), wydaje się celowym rozwijanie samobadania jamy ustnej jako programu edukacyjnego, łatwiej i taniej implementowanego do edukacji prozdrowotnej niż lekarskie badanie przesiewowe (w naszym kraju ulotki promujące zasady wewnątrzustnego samobadania jamy ustnej przygotowała Fundacja „Z uśmiechem przez życie”).

Konieczne jest jednak poprawienie czułości tego badania poprzez poszerzanie i uatrakcyjnianie form przekazu wiedzy. W polskiej rzeczywistości ekonomicznej służby zdrowia działania takie są nie do przecenienia.

Tomasz Konopka
Prof. dr hab., Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Piśmiennictwo:

1. Raporty na podstawie danych Centrum Onkologii http://85.128.14.124/Krn/
2. Krajowy Rejestr Nowotworów. onkologia.org.pl/k/baza-online/
3. Błaszyk J., Jagas M., Hudziec P.: Nowotwory złośliwe w województwie dolnośląskim w roku 2014. Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu 2016.
4. Globocan 2012 Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2015. cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2015/index
6. Profile of head and neck cancer in United Kingdom Incidence, mortality and survival. www.ncin.org.uk/view?rid=69
7. Warnakulasuriya S.: Squamous cell carcinoma and precursor lesions: prevention. Periodontol. 2000, 2011, 37, 38-50.
8. Radoi L., Luve D.: A review of risk factors for oral cavity cancer: the importance of a standardized case definition. Community Dent Oral Epidemiol., 2013, 41, 87-109.
9. Van der Waal I., de Bree R., Brakenhoff R., Coebergh J-W.: Early diagnosis in primary oral cancer: is it possible? Med Oral Pathol Oral Cir Bucal. 2011, 16, e300-305.
10. Mehenna HM., Rattay T., Smith J., McConkey CC.: Treatment and follow-up of oral dysplasiaa systemic review and metaanalysis. Head Neck, 2009, 31, 1600-1609.
11. Elango KJ., Anandkrishnan N., Suresh A., Iyer SK., Karimassery Ramalyer S., Kuriakose MA.: Mouth self-examination to improve oral cancer awareness and early detection in a highrisk population. Oral Oncol., 2011, 47, 620-624.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2016-1/2017

Przypominamy: od 1 września recepty na bezpłatne leki dla pacjentów 75+ wystawiają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej udzielający świadczeń POZ u danego świadczeniodawcy, pielęgniarki POZ oraz lekarze wypisujący recepty pro auctore i pro familiae. Kliknij tutaj, żeby przeczytać komentarze ekspertów i pobrać pełną listę bezpłatnych leków dla seniorów.