Serce nie zaczeka
XXV Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Poznaniu – o porażkach, priorytetach, najnowszych technologiach, wytycznych ESC na najbliższe lata i nowych wyzwaniach na przyszłość – pisze Lucyna Krysiak.
Wskutek pandemii COVID-19 kardiologia znacząco ucierpiała. W stosunku do 2019 r. aż o 17 proc. wzrosła śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych, a o 35 proc. spadła zgłaszalność pacjentów do szpitali i tym samym liczba wykonywanych zabiegów w ostrych zawałach serca.
Co więcej, aż o 70 proc. zmniejszyła się liczba planowanych zabiegów, pogorszyła się też opieka nad chorymi z niewydolnością serca. Odbywający się na przełomie września i października w Poznaniu XXV Międzynarodowy Kongres PTK był w dużej mierze poświęcony tym problemom.
Załamanie systemu
Z raportu „Polska kardiologia 2021”, przedstawionego przez prof. Jarosława Kaźmierczaka, krajowego konsultanta w dziedzinie kardiologii, wynika, że na wzrost śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych nałożyło się wiele czynników i leżą one zarówno po stronie systemu opieki zdrowotnej, jak i samych pacjentów.
Do takiej sytuacji przyczynił się m.in. istotny spadek w 2020 r., bo aż o 15,7 proc., implantacji, czyli wymian stymulatorów serca, kardiowerterów-defibrylatorów oraz zamknięcie gabinetów lekarskich (POZ, AOS) oraz przejście na porady wyłącznie zdalne. Takie rozwiązanie, funkcjonujące w dobie pandemii, nie sprawdziło się głównie u tzw. pacjentów pierwszorazowych lub z wyraźnym zaostrzeniem objawów sercowo-naczyniowych.
Na wzrost śmiertelności wpłynęła także bezpośrednio pandemia SARS-CoV-2, ponieważ pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi po zakażeniu koronawirusem umierali częściej niż inni chorzy. Nałożył się na to także lęk przed wezwaniem pogotowia ratunkowego i brak aktywności fizycznej związanej z lockdownem.
– Sytuacja musi się zmienić, zarówno jeśli chodzi o dostępność do zabiegów w ostrych stanach, jak i zaplanowanych. Problemem jest także czas oczekiwania chorych na wizytę do kardiologa – podkreślał prof. Jarosław Kaźmierczak, zaznaczając, że zarówno lekarzy tej specjalności, jak i ośrodków wykonujących zabiegi jest w Polsce wystarczająco dużo.
Obecnie praktykuje blisko 4 tys. kardiologów, czyli 104/1 mln mieszkańców, a docelowo potrzeba 110/1 mln, ale około 800 lekarzy jest w trakcie specjalizacji. To dobrze rokuje, niestety problemem jest ich nierównomierne rozmieszczenie. Nadal w niektórych regionach dostęp do leczenia kardiologicznego jest utrudniony, szczególnie w przypadku zabiegów ablacji zaburzeń rytmu serca.
Prof. Jacek Legutko, sekretarz ZG PTK, dyrektor Instytutu Kardiologii UJ CM w Krakowie, zaznaczył, że na tak drastyczny wzrost śmiertelności wpłynął także czas dotarcia pacjenta do odpowiedniego oddziału (np. chorych z objawami zawału serca umieszczano tam dopiero po 12 godzinach) i niestosowanie się do programu KOS-zawał, który określa zarówno standardy dotyczące czasu trafienia pacjenta do ośrodka, jak i leczenia oraz zapewnienia kompleksowej opieki specjalistycznej po opuszczeniu szpitala.
Priorytety i nowe technologie
Kardiolodzy są zgodni, że nie ma już powrotu do czasów sprzed pandemii. COVID-19 wymusił zmiany w organizacji opieki kardiologicznej i konieczność wprowadzania do leczenia nowych programów, technologii i leków. Głównie chodzi o terapie niefarmakologiczne w stymulacji pracy serca u pacjentów z zaburzeniami rytmu, o zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych (jest szansa, że to świadczenie będzie niebawem refundowane), stymulację bezelektrodową (LLPM) czy kamizelkę defibrylującą (WCD – zewnętrzny defibrylator) oraz wszczepialne rejestratory zdarzeń.
Te ostatnie pozwalają na zdiagnozowanie przyczyn utraty przytomności oraz zmniejszenie ryzyka ponownego udaru u pacjentów po już przebytym udarze, którego przyczyną jest migotanie przedsionków. Zdaniem specjalistów, aby poprawić sytuację pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi, trzeba zacząć od rozwiązań najprostszych – skrócić czas oczekiwania na miejsce w specjalistycznych oddziałach, zwiększyć liczbę zabiegów i operacji, dokonać zmian w refundacji nowoczesnych leków.
Prof. Przemysław Mitkowski, nowo wybrany prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu zauważa, że ostatnia dekada przyniosła ogromny postęp technologiczny w kardiologii, ale ze względu na brak refundacji nowe opcje terapeutyczne są dostępne w ograniczonym zakresie. Widzi też konieczność organizacji opieki nad dorosłymi z wadami wrodzonymi serca, wprowadzenie koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca za pomocą programu KONS lub co najmniej w jego części w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK).
– Dostępność do nowych technologii medycznych nielekowych i objęcie chorych programami kompleksowej opieki oznacza ogromny postęp, ale bez refundacji nowoczesnej farmakoterapii, czyli leków przeciwzakrzepowych (riwaroksaban, dabigatran, apiksaban), przeciwpłytkowych (ticagrelor, prasugrel), a także leków stosowanych w niewydolności serca (sakubitryl/walsartan, flozyny), to leczenie nie przyniesie zamierzonego efektu – zaznacza prof. Przemysław Mitkowski.
Leczenie niewydolności serca opiera się na czterech równoważnych grupach leków, które każdy z chorych, o ile nie ma indywidualnych przeciwwskazań, powinien otrzymać. Spośród tych grup dwie nie są w Polsce refundowane [sakubitryl/walsartan (ARNI) i flozyny]. W badaniach klinicznych udowodniono ponad wszelką wątpliwość ich skuteczność, w tym około 20-26 proc. redukcji zgonów i hospitalizacji z powodu pogorszenia wydolności serca.
Leki te są w pierwszej klasie rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) obejmujących terapie niewydolności serca. PTK prowadzi rozmowy na temat ich refundacji z resortem zdrowia, ale – jak podkreśla nowy prezes – są one bardzo trudne.
Nowe wytyczne ESC
Pandemia dotknęła nie tylko polską kardiologię. Konieczność zmian w organizacji opieki nad chorymi z chorobami sercowo-naczyniowymi dostrzegły także inne kraje. W sierpniu br. na dorocznym kongresie Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) ogłosiło nowe wytyczne w zakresie diagnostyki i leczenia określonych chorób serca i naczyń oraz ich prewencji.
Dotyczą one niewydolności serca, wad zastawkowych tego narządu, stymulacji i terapii resynchronizującej serce oraz prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Wytyczne te podsumowują obecny stan wiedzy i proponują praktyczne rozwiązania, z których lekarze mogą skorzystać podczas diagnostyki i leczenia określonych jednostek chorobowych, a także w prewencji wtórnej układu sercowo-naczyniowego, np. oceny czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hipercholesterolemii.
– To są wytyczne, a nie rekomendacje, jednak wiele z zaleceń proponowanych przez ESC można z powodzeniem przenieść na rodzimy grunt – podkreśla prof. Adam Witkowski, ustępujący prezes PTK, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Najbardziej spektakularne są jednak nowe wytyczne ESC dotyczące terapii farmakologicznej niewydolności serca, ale niektóre leki w klasie I, a więc najwyższej klasie zaleceń ESC, nie są refundowane w Polsce, o czym przy każdej okazji z ubolewaniem przypominają działacze PTK.
Nowa w tych zaleceniach jest także modyfikacja wskazań do przezcewnikowego leczenia zwężenia zastawki aortalnej i niedomykalności zastawki mitralnej. Tych zabiegów nadal wykonuje się w Polsce zbyt mało. Z kolei wytyczne dotyczące stymulacji i resynchronizacji serca skupiają się m.in. na wskazaniach do tej formy terapii u pacjentów z niewydolnością serca.
– Tegoroczne wytyczne ESC dotyczą obszarów chorób serca, które się wzajemnie przenikają, stąd wynikają uzgodnione, wspólne zalecenia w określonych metodach diagnostyki i terapii. Co istotne, w większym lub mniejszym stopniu przekładają się one na codzienną praktykę kliniczną, choć barierą są specyficzne ograniczenia wynikające z braku lub niewystarczającej refundacji nowoczesnych terapii – podsumowuje prof. Adam Witkowski i zapewnia, że PTK nie ustaje w staraniach, aby takie refundacje uzyskać.
Lucyna Krysiak
