Serce w kryzysie. Bez stabilnego finansowania kardiologii trudno się rozwijać
Polska jest krajem Unii Europejskiej o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Aby to zmienić, potrzebujemy skuteczniejszej prewencji i odwrócenia piramidy świadczeń, ale też stabilnego finansowania, bez którego kardiologii trudno się będzie dalej rozwijać.
W ciągu ostatnich trzech dekad zrobiliśmy ogromny postęp w zmniejszaniu umieralności z powodu chorób układu krążenia. O ile jeszcze w 1995 r. standaryzowany współczynnik zgonów w wyniku ChuK wyniósł 711 na 100 tys. ludności, to w 2023 r. spadł do poziomu 297 na 100 tys. (dane GUS).
Nadal jednak schorzenia sercowo-naczyniowe pozostają największym zabójcą Polaków. W 2023 r. aż 36,9 proc. wszystkich śmierci miało tę przyczynę – to o ponad 12 punktów procentowych więcej niż nowotwory złośliwe. Nie jesteśmy pod tym względem wyjątkiem na świecie ani w Europie, ale są też kraje, które radzą sobie znacznie lepiej z problemami kardiologicznymi.
Pomiędzy Rumunią a Francją
Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) choroby sercowo-naczyniowe w 2022 r. zabiły 19,8 mln ludzi na świecie, co stanowiło ponad 30 proc. wszystkich zgonów. Jedna na trzy osoby umarła przed 70. rokiem życia. WHO pod koniec września poinformowała, że 1,4 mld ludzi ma nadciśnienie tętnicze, z czego tylko u jednej na pięć osób choroba jest kontrolowana.
Jak sytuacja wygląda bliżej Polski? W 2022 r. (najnowsze dostępne dane Eurostatu) z powodów kardiologicznych zmarło niemal 1,7 mln mieszkańców Unii Europejskiej, co stanowiło 32,7 proc. wszystkich zgonów w UE. Nie w każdym z krajów wspólnoty sytuacja jest identycznie alarmująca. O ile w Bułgarii, Rumunii, na Litwie i Łotwie choroby układu krążenia odpowiadały za połowę wszystkich zgonów, dla kontrastu w Danii odsetek ten wyniósł 20,5 proc., podobnie niskie wskaźniki zanotowały Belgia, Holandia i Francja.
Polsce do osiągnięcia takiego wyniku jeszcze bardzo daleko. Nie bez powodu jesteśmy klasyfikowani jako kraj o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. – Nasze tablice SCORE, które pokazują ryzyko zgonu z przyczyn sercowych, dosłownie świecą się na czerwono – alarmuje prof. Agnieszka Tycińska, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i członkini Krajowej Rady Kardiologicznej.
Walka o wyrównanie szans
Z najnowszej dostępnej edycji raportu OECD „Health at a Glance: Europe 2024” wynika, że w Polsce dobre – niskie – wskaźniki osiągamy w zakresie śmiertelności trzydziestodniowej po przyjęciu do szpitala z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Niestety, nie należymy do czołówki krajów mogących się pochwalić niskimi współczynnikami zgonów możliwych do uniknięcia. Daleko nam pod tym względem do średniej unijnej, o Szwecji czy Włoszech nawet nie wspominając.
Dlaczego tak się dzieje? Jedną z przyczyn jest to, że w dużej mierze polskie społeczeństwo niespecjalnie dba o swoje zdrowie. Szkoda, bo jak podkreślają eksperci WHO, większości chorób układu krążenia można zapobiegać. Do najczęstszych modyfikowalnych czynników ryzyka należą palenie tytoniu, niezdrowa dieta, brak aktywności fizycznej, nadmierne spożycie alkoholu, a ostatnio coraz częściej mówi się również o stresie czy zbyt krótkim śnie.
Mogą one doprowadzać do podwyższonego ciśnienia krwi i poziomu glukozy, zaburzeń lipidowych oraz nadwagi i otyłości, a w konsekwencji zwiększać ryzyko nadciśnienia tętniczego (na które w Polsce według szacunków NFZ choruje około 11 mln ludzi), niewydolności serca, zawału serca, choroby wieńcowej, udaru mózgu i innych powikłań sercowo-naczyniowych.
Wyliczono, że w naszym kraju behawioralne czynniki ryzyka powodują utratę 35,8 proc. (43,0 proc. u mężczyzn i 27,1 proc. u kobiet) lat przeżytych w zdrowiu wyrażonych współczynnikiem DALY (ang. Disability-Adjusted Life Years).
– Mamy wiele czynników ryzyka, na które możemy wpływać, ale często tego nie robimy. Nadal brakuje świadomości na ten temat, dlatego trzeba edukować społeczeństwo – mówi prof. Piotr Dobrowolski z Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Kardiologii, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia na lata 2022–2032, czyli strategii, która ma ograniczyć umieralność i zachorowalność związaną z chorobami sercowo-naczyniowymi.
To w ramach NPChUK był prowadzony program pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej realizowany w latach 2021–2024 w kilku województwach, na podstawie którego sieć ma być wdrażana w całym kraju. Wiązane są z nią ogromne nadzieje. Jakie są najbliższe cele związane z Narodowym Programem Chorób Układu Krążenia?
– Chciałbym skupić się na zadaniach wyrównujących dostęp do świadczeń kardiologicznych, dzięki którym zmniejszymy różnice w długości życia mieszkańców Polski. Teraz te różnice widzimy nawet pomiędzy powiatami. Ważna jest też edukacja, np. obalanie mitów, że statyny są niebezpieczne – mówi prof. Piotr Dobrowolski.
Dodaje, że najprawdopodobniej jeszcze w grudniu ruszą szkolenia dla lekarzy na temat technik komunikacji z pacjentem, które pomagają wpływać na chorego tak, by ten chętniej stosował się do zaleceń lekarskich. Szereg chorób kardiologicznych ma przewlekły charakter, co wymaga regularnego przyjmowania leków. Niestety, często pacjenci przestają je brać. Czy NPChUK wymaga zmian? – Jego założenia są słuszne. Nie widzę potrzeby wywracania go do góry nogami. Najważniejsze, aby go realizować zgodnie z planem – uważa Piotr Dobrowolski.
Jak odblokować szpitale
Nawet najlepsze działania prewencyjne mają to do siebie, że ich efekty widać w perspektywie długoterminowej. Tymczasem miliony pacjentów z już istniejącymi różnymi problemami kardiologicznymi wymagają opieki tu i teraz. Jak system radzi sobie z tym wyzwaniem?
– Z danych za 2024 r. zebranych od konsultantów wojewódzkich wynika, że dysponujemy 240 oddziałami kardiologicznymi, z czego w 166 funkcjonuje całodobowe zabezpieczenie interwencyjnego leczenia zawału serca. W sumie mamy 7853 łóżka, tj. ok. 20 łóżek na 100 tys. mieszkańców, w tym 1826 łóżek intensywnej terapii kardiologicznej (OITK) – mówi prof. Waldemar Banasiak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.
Dodaje, że w ubiegłym roku na oddziałach leczono 548 812 pacjentów (w tym ponad 104 tys. w ramach OITK), a w poradniach kardiologicznych udzielono 4 674 284 porad, w tym 907 897 wizyt pierwszorazowych.
– W mojej opinii dostępność do leczenia schorzeń sercowo-naczyniowych w naszym kraju jest niezła, a świadczone usługi kardiologiczne są na wysokim poziomie porównywalnym z krajami w Europie Zachodniej. Wydaje się, że liczba łóżek nie jest najważniejsza i nie powinniśmy dążyć do jej rozbudowywania, a bardziej zwrócić uwagę na poprawę organizacji systemu leczenia pacjentów poprzez preferowanie w większym odsetku leczenia w warunkach ambulatoryjnych i hospitalizacji jednodniowych – uważa prof. Banasiak.
Wyjaśnia, że obecnie niemały odsetek hospitalizacji planowych dotyczy wykonania procedur, które można bezpiecznie zrealizować w ramach AOS, co w efekcie m.in. wydłuża kolejki dla pacjentów kwalifikowanych do leczenia interwencyjnego i ogranicza dostęp dla hospitalizacji ostrodyżurowych.
To także dodatkowe koszty dla płatnika. – Koncepcja odwróconej piramidy świadczeń ma za zadanie uporządkować te zagadnienia, optymalizując przepływ pacjentów przez poszczególne tryby lecznictwa i poziomy zabezpieczenia opieki kardiologicznej. Uważam, że wprowadzenie w życie ustawy o Krajowej Sieci Kardiologicznej jest początkiem pozytywnych zmian systemowych – dodaje specjalista.
Finanse i standaryzacja opieki
Kardiolodzy sygnalizują również inne systemowe wyzwania – m.in. problemy ze skompletowaniem kadry w szpitalach. – Na naszym terenie nie brakuje oddziałów kardiologicznych, ale niestety mamy duże niedobory kardiologów w szpitalnictwie zamkniętym. Cała nadzieja w młodych lekarzach odbywających specjalizację – mówi dr hab. Katarzyna Styczkiewicz z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Rzeszowie, konsultant do spraw kardiologii dla woj. podkarpackiego.
Pytanie tylko, czy to nie jest nadzieja krótkoterminowa? Jeśli nie polubią pracy na oddziale w trakcie rezydentury, to nie zostaną. – Trzeba ich przekonywać warunkami pracy i nie mam tu na myśli wyłącznie aspektu finansowego. Ośrodek, który działa prężnie, wprowadza nowe metody leczenia, daje perspektywy na rozwój naukowy i kliniczny, a przy tym jest dobrze zarządzany i panuje w nim dobra atmosfera, może być atrakcyjnym miejscem pracy – przekonuje Katarzyna Styczkiewicz.
Jeśli chodzi o inne bolączki polskiej kardiologii, wymienia się m.in. kwestie finansowe, wyrównanie jakości w opiece i większe wykorzystanie nowoczesnych technologii. Prof. Agnieszka Tycińska podkreśla, że kluczowe procedury, takie jak intensywna terapia pacjentów we wstrząsie kardiogennym, interwencyjna echokardiografia czy nowoczesne zabiegi przezskórne w wadach zastawkowych serca są niedofinansowane, a wręcz na granicy opłacalności.
Zwraca też uwagę, że potrzebujemy standaryzacji intensywnej opieki kardiologicznej. – W pierwszym kwartale tego roku w 149 oddziałach intensywnej terapii kardiologicznej przeprowadzono badanie, które ujawniło istotne braki w infrastrukturze, wyposażeniu oraz kadrze medycznej. Potrzebujemy jednolitych standardów postępowania, lepszego dostępu do nowoczesnego sprzętu i systemu wspierającego decyzje kliniczne, tak aby jakość leczenia była taka sama niezależnie od miejsca zamieszkania pacjenta – mówi prof. Tycińska.
Dodaje, że trzeba skrócić czas rozpoznania nagłego zatrzymania krążenia i poprawić dostępność pomocy. – Możemy to osiągnąć na przykład przez system wykorzystujący nowoczesne technologie informatyczne do szybszego wzywania pomocy i koordynowania działań ratowników. Zwracam też uwagę na potrzebę poprawy dostępu do rehabilitacji kardiologicznej. W Polsce jedynie co piąty pacjent po zawale serca podejmuje rehabilitację, mimo że jest to jeden z najskuteczniejszych sposobów, by zapobiec kolejnemu incydentowi kardiologicznemu i poprawić jakość życia – podkreśla ekspertka.
W poprawie opieki nad pacjentem po zawale mięśnia sercowego miał pomóc program KOS-Zawał, który wystartował pod koniec 2017 r. – To bardzo dobre rozwiązanie, które przynosi wymierne efekty, niestety tylko 30–40 proc. pacjentów z zawałem z niego korzysta. Myślę, że trzeba ułatwić pacjentowi przeniesienie miejsca realizacji programu, jeśli mieszka daleko od ośrodka, w którym mu udzielono pomocy. Obecnie bardzo trudno jest to zrobić, a koszty transportu oraz potrzeba dla części z tych pacjentów pomocy przy transporcie są realnym problemem – uważa prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie, członek Rady Ekspertów NRL.
Jednocześnie przypomina, że nie wdrożono programu dla pacjentów z niewydolnością serca, a przecież istotna część tych chorych, przeżywając zawał, zasila tę populację. – Opracowany przez PTK program Koordynowanej Opieki nad Pacjentem z Niewydolnością Serca, dwukrotnie ogłoszony w mediach, utknął na etapie rozpoczęcia pilotażu i finalnie nie udało się go wprowadzić. W Polsce ponad milion osób ma niewydolność serca. Spora część z nich co miesiąc–dwa miesiące trafia do szpitala. Dzięki wdrożeniu KONS te hospitalizacje byłyby dużo rzadsze – ocenia prof. Robert Gil.
To nasz wspólny pacjent
Pacjent kardiologiczny często jest obciążony innymi schorzeniami, np. chorobą otyłościową, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, POChP, chorobą nowotworową. Albo jest kobietą w ciąży, która wymaga leczenia kardiologicznego. – Oznacza to, że powinien mieć wokół siebie zespół specjalistów, np. kardiologa, kardiochirurga, radiologa, anestezjologa, genetyka, a czasem również onkologa czy geriatrę. To właśnie idea tzw. heart teamów, czyli zespołów wielodyscyplinarnych, które wspólnie podejmują decyzje o diagnostyce i leczeniu – mówi prof. Agnieszka Tycińska.
Tłumaczy, że takie zespoły funkcjonują już w wielu ośrodkach w Polsce, szczególnie przy kwalifikacjach do zabiegów przezskórnych, operacji zastawkowych czy implantacji urządzeń wspomagających krążenie. Ekspertka zaznacza jednak, że współpraca interdyscyplinarna to przede wszystkim zintegrowany system opieki, w którym wszyscy specjaliści mają dostęp do tych samych informacji i mogą działać według wspólnych protokołów.
– Brak integracji prowadzi do chaosu, dublowania procedur, strat finansowych i, co najważniejsze, gorszych efektów leczenia. Dobrym przykładem jest opieka nad pacjentem po zawale serca. Dziś często kończy się ona w momencie wypisu ze szpitala. Jako środowisko kardiologiczne mamy nadzieję, że Krajowa Sieć Kardiologiczna i karta EKOK w przyszłości realnie poprawią komunikację między ośrodkami i zapewnią pacjentom ciągłość leczenia – stwierdza prof. Tycińska.
Wyzwaniem pozostaje pomoc pacjentom ze wstrząsem kardiogennym, którzy wymagają sprawnie działającej wielodyscyplinarnej opieki. – Brakuje rozwiązań systemowych koordynujących leczenie, przez co śmiertelność w tym schorzeniu jest bardzo wysoka – mówi prof. Robert Gil. W połowie maja Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ruszyło z własnym pilotażem opieki nad pacjentem we wstrząsie kardiogennym w wybranych ośrodkach z ośmiu województw.
– Opracowaliśmy zasady postępowania i wsparcie merytoryczne, obejmujące utworzenie tzw. zespołu wstrząsowego, ale szpitale muszą je realizować w ramach środków własnych. Wyniki z trzech miesięcy działania programu są bardzo obiecujące. Jeśli ten trend się utrzyma, będziemy mieć dowód na skuteczny sposób na obniżenie śmiertelności we wstrząsie kardiogennym. Mam nadzieję, że doprowadzi to do zmian systemowych – tłumaczy prof. Robert Gil.
Wsparcie POZ
Szybszy dostęp do badań i leczenia podstawowych chorób układu krążenia ma zapewniać opieka koordynowana wdrażana w podstawowej opiece zdrowotnej. Przypomnijmy, że placówki POZ, które się na nią decydują, otrzymują większe możliwości diagnostyczne i terapii schorzeń z zakresu diabetologii, chorób płuc, endokrynologii, chorób nerek i kardiologii (nie trzeba podpisywać umowy na prowadzenie każdej z tych ścieżek).
Lista chorób kardiologicznych obejmuje nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, migotanie przedsionków i przewlekłą chorobę niedokrwienną serca, a lekarz może zlecać m.in. EKG wysiłkowe, holter EKG (24, 48, 72 godz.), echo serca, stężenie BNP. Dodatkowo, o ile istnieje taka potrzeba, pacjent powinien otrzymać konsultację specjalistyczną.
– Opieka koordynowana dała nam narzędzia, dzięki którym pacjent może być szybko zdiagnozowany i otrzymać leczenie bez oczekiwania w kolejce do poradni specjalistycznej. Rzecz jasna, nie zastąpimy diabetologów, endokrynologów czy kardiologów, ale mamy podstawowe kompetencje, by leczyć cukrzycę czy nadciśnienie tętnicze – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch, kierownik przychodni POZ w Białymstoku i ekspert Porozumienia Zielonogórskiego.
Przychodnie mogą przystępować do opieki koordynowanej od 1 października 2022 r. Obecnie realizuje ją około połowa placówek POZ, z czego większość zapewnia ścieżkę z kardiologii. Na początku obserwowaliśmy duży wzrost liczby nowych podmiotów, które dołączały do tego programu, od jakiegoś czasu jednak ten proces wyhamował.
Zdaniem Joanny Zabielskiej-Cieciuch części podmiotom trudno podjąć to wyzwanie, ponieważ mają problem z podpisaniem umowy na konsultacje u specjalisty. – Wyceny NFZ dla tych konsultacji nie są konkurencyjne. Zapewne też dla części placówek prowadzenie opieki koordynowanej jest za dużym wysiłkiem organizacyjnym. Ja jednak do niego zachęcam – stwierdza Zabielska-Cieciuch.
– Za sprawą opieki koordynowanej w POZ odwrócenie piramidy świadczeń w kardiologii dzieje się na naszych oczach. Trzeba robić wszystko, aby jak najszerzej ją wdrożono, bo to odciąży poradnie kardiologiczne. Nie żałujmy na to pieniędzy – potwierdza prof. Robert Gil.
Procesy demograficzne przebiegające w Polsce są jednoznaczne. Żyjemy coraz dłużej, rodzi się coraz mniej dzieci. Populacja się starzeje. Według jednej z prognoz Głównego Urzędu Statystycznego w 2060 r. możemy mieć ponad 11 mln osób w wieku 65+. To niemal o połowę więcej niż w 2022 r.
– Z racji starzejącej się populacji potrzeby w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych będą niebywale rosnąć. Konsekwencją będzie nie tylko potrzeba usprawnienia sytemu leczenia pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi, ale także konieczność zwiększonego finansowania. Za pierwszą część odpowiada środowisko medyczne i w tej kwestii jestem spokojny za powodzenie, a za drugą część całe społeczeństwo oraz decydenci, ale w tej kwestii będę ostrożny w ostatecznym wyrokowaniu – ocenia prof. Waldemar Banasiak.
Lidia Sulikowska
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 11/2025
