Skoordynowane działania po zawale serca

Problemem jest brak kontynuacji opieki szpitalnej. Efekt? Po roku od zawału śmiertelność podwaja się, a po dwóch latach sięga 28 proc. Z prof. Piotrem Hoffmanem, prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Prof. Piotr Hoffman
Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Mamy coraz więcej zawałów serca, które wraz z innymi chorobami układu krążenia dominują, jeśli chodzi o przyczyny zgonów. Jakie wyzwania stoją przed kardiologią?

W 2030 r. będziemy najstarszym społeczeństwem w Europie. Według GUS co trzeci Polak w 2050 r. będzie miał powyżej 65 lat, a 10 proc. społeczeństwa – powyżej 80 lat. To skutek fenomenu „podwójnego starzenia się” – wydłużeniu przeżycia i spadku liczby rodzących się dzieci.

Jednocześnie przybywa chorych na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, dyslipidemię, co prowadzi do wzrostu liczby incydentów sercowo-naczyniowych i rzeszy chorych z niewydolnością serca, migotaniem przedsionków i w konsekwencji udarem mózgu, degeneracyjnym zwężeniem zastawki aortalnej oraz niedomykalnością zastawki mitralnej wtórnej do uszkodzenia skurczowej czynności lewej komory.

Wynikną z tego konkretne problemy związane z diagnostyką i terapią, nierzadko bardzo kosztowną, choć dostępną. U osób starszych współistnieje kilka schorzeń, co wpływa na maskowanie objawów chorób sercowo-naczyniowych, a to może implikować wybór droższych metod diagnostycznych i terapeutycznych.

Polska kardiologia poczyniła ogromne postępy w leczeniu zawałów serca. Jak pan ocenia dostępność do leczenia inwazyjnego i jego skuteczność?

Zawał serca czy ogólnie ostry zespół wieńcowy jest leczony w Polsce nowocześnie, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Organizacja opieki nad tą grupą chorych jest wzorowa i może być przedmiotem zazdrości wielu bogatszych krajów. To pochodna dobrze zorganizowanej sieci pracowni hemodynamicznych dostępnych przez 24 godziny, doświadczonego personelu oraz odpowiednich środków.

W efekcie ogólna śmiertelność w ostrym okresie spadła do około 10 proc., a nawet do 6,5 proc. chorych leczonych inwazyjnie. Postęp kardiologii inwazyjnej trwa, są coraz nowsze leki przeciwpłytkowe, stenty bioresorbowalne, co pozwala jeszcze bardziej poprawić rokowanie. Niestety, nie są one refundowane, a to ogranicza ich dostępność.

Problemem jest brak kontynuacji opieki szpitalnej, co sprawia, że po roku od zawału śmiertelność podwaja się, a po dwóch latach sięga 28 proc. Leczenie inwazyjne to jedynie początek długotrwałej i złożonej terapii, w skład której wchodzi farmakoterapia, rehabilitacja, przyswojenie nawyków prozdrowotnych. Poza tym kardiologia inwazyjna to także przezcewnikowa terapia wad zastawkowych, stentgrafty, ablacje i wiele innych zabiegów.

Czyli potrzeba skoordynowanej opieki po zawale serca.

Pacjent jest leczony nie tylko w ostrej fazie choroby. Kontynuuje leczenie poprzez rehabilitację w formie pełnej oceny kardiologicznej zapewniającej stosowną diagnostykę i dalszą zindywidualizowaną terapię.

Tymczasem rozliczane są wyłącznie działania w oparciu o interwencję, a nie rzeczywistą poprawę stanu zdrowia i rokowania, co prowadzi do wypaczeń leczenia kompleksowego. PTK przygotowało wraz z przedstawicielami AOTMiT eksperckie opracowanie dotyczące korzyści wynikających z opieki koordynowanej, które wkrótce pojawi się na łamach „Kardiologii Polskiej”.

Takie podejście powinno dotyczyć także opieki nad chorymi z niewydolnością serca czy po ablacji podłoża zaburzeń rytmu serca. Ale to oznacza dodatkowe nakłady finansowe, a z tym może być problem. Mamy jednak mocne argumenty, a po stronie Ministerstwa Zdrowia spodziewam się gotowości do dyskusji.

Coraz więcej Polaków cierpi na arytmie. Czy ablacja jest równie dostępna jak angioplastyka?

Szacuje się, że w Polsce jest około 600-800 tys. osób z migotaniem przedsionków, a przecież jest wiele innych form arytmii. Ablacja to uznana metoda leczenia zaburzeń rytmu, w tym migotania przedsionków, którego następstwem jest udar niedokrwienny mózgu. Jest wykonywana w kilku ośrodkach.

Liczba zabiegów – około 50 na 1 mln mieszkańców – nie może imponować. To 6 razy mniej niż w Europie Zachodniej. Zabieg, choć zmniejsza ryzyko udaru mózgu i jego dewastujących konsekwencji, jest drogi i słabo dostępny. Należy się przygotowywać, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa problem będzie narastał, i zastanowić nad finansowaniem leczenia ablacji.

Większość chorych wymaga też podawania leków przeciwkrzepliwych, a refundowane są jedynie leki najstarsze, z grupy antagonistów witaminy K. Nowsze, o innym mechanizmie działania, są pełnopłatne, mimo że są bardziej bezpieczne i wygodniejsze w stosowaniu.

A przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej?

Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jest sposobem na poprawę rokowania i jakości życia chorych w starszym wieku z degeneracyjnym ciasnym objawowym zwężeniem tej zastawki. Procedura jest proponowana, gdy ryzyko zabiegu chirurgicznego jest zbyt wysokie. W 2015 r. w Polsce było 17 wszczepień na 1 mln mieszkańców, a średnia europejska to 50-60 na 1 mln. Chorych wymagających tego zabiegu będzie przybywać.

Piętą achillesową systemu jest profilaktyka pierwotna zawałów serca. Czy PTK włącza się w działania prewencyjne?

Około 60 proc. dorosłej populacji ma dyslipidemię, blisko 12 mln nadciśnienie tętnicze, a palenie tytoniu nadal jest akceptowane społecznie. Mimo że widać coraz więcej biegających, jeżdżących na rowerze, sytuacja w zakresie prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego jest zła.

Każdy kardiolog na pewnym etapie swojej pracy dostrzega problem prewencji i zaleca stosowanie się do zasad zdrowego trybu życia, jako jedynego sposobu zredukowania zachorowalności na choroby związane z miażdżycą. Uważam, że powinno się je promować i wdrażać już wśród dzieci. PTK zainicjowało kampanię „Zdrowe dzieci, zdrowa młodzież, zdrowi dorośli”, której celem jest edukacja i przekonywanie, że każdy ma możliwość dokonywania dobrych wyborów dla zdrowia.

Optymalne byłoby wprowadzenie do przedszkoli i szkół lekcji przygotowanych we współpracy z kardiologami na temat niezwykłej wartości zdrowia i konieczności dbania o nie. W kształtowanie postaw prozdrowotnych kampania włączyłaby całą rodzinę. Prewencja ma także wymiar ekonomiczny, jest sposobem na zatrzymanie lawinowo rosnących kosztów leczenia chorób serca i układu krążenia.

Kardiochirurdzy twierdzą, że kardiolodzy „odbierają” im pacjentów.

To naturalne następstwo dynamicznego rozwoju kardiologii interwencyjnej, który zmienił algorytmy postępowania klinicznego w wielu sytuacjach. Jednak pojawiły się nowe pola współpracy na salach hybrydowych, gdzie kardiochirurg wraz z kardiologiem interwencyjnym wykonują skomplikowane zabiegi. Tworzą się zespoły lekarzy, uzupełnione o kardiologa-echokardiografistę monitorującego zabieg, pielęgniarki i techników. Nie ma obawy, że dla kogoś zabraknie miejsca i pracy.

Jaka jest największa bolączka kardiologii?

Stagnacja we wprowadzaniu nowych metod leczenia z powodu braku finansowego wsparcia ze strony płatnika. Obawiamy się, że brak refundacji dla nowych leków czy urządzeń terapeutycznych doprowadzi do pogorszenia jakości opieki i wskaźników umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego – przyczyny około 50 proc. zgonów. Wydłuży kolejki do lekarzy i badań diagnostycznych, pogłębi nierówności pomiędzy dużymi miastami i wsiami. A mówi się jeszcze o redukcji płatności za procedury.

Kardiologia to jedna z najchętniej wybieranych specjalizacji przez lekarzy. Dlaczego?

To dziedzina szybko rozwijająca się, a więc jako dyscyplina kliniczna bardzo interesująca, ale też wymagająca zaangażowania i wszechstronności oraz aktywności w poszukiwaniu, przyswajaniu i aplikacji związanej z nią wiedzy.

Wobec epidemii chorób układu krążenia na świecie, można też liczyć na intratną pracę poza granicami kraju, co niestety jest częstą praktyką. Chętnych jest więcej niż miejsc rezydenckich, coraz częściej lekarze specjalizują się na wolontariacie, co świadczy o ich determinacji.

Ilu mamy w Polsce kardiologów – dużo czy mało?

Mało. Około 80 na 1 mln mieszkańców, a średnia unijna to 100 na 1 mln. Wraz ze starzeniem się Polaków, potrzeba ich będzie więcej. Może powinno być więcej miejsc rezydenckich w kardiologii? Poziom szpitalnej opieki kardiologicznej oceniam wysoko, ale krępujący gorset ograniczeń finansowych utrudnia rozwój istniejącego potencjału.

Głównie kardiologicznej opieki ambulatoryjnej, do której dostęp jest ograniczony, a w moim przekonaniu właśnie ten segment świadczy o poziomie opieki. Powinni tam pracować doświadczeni kardiolodzy mający dostęp do diagnostyki, czas dla chorego i wykwalifikowany personel pielęgniarski. Skierowanie do szpitala to ostateczność.

Jaki wpływ ma Polskie Towarzystwo Kardiologiczne na poziom kształcenia?

Zapewniamy stałą edukację zgodną z postępem, jaki dokonuje się w kardiologii. Są to sesje edukacyjne podczas konferencji PTK, nowości z literatury fachowej dostępne w internecie na stronach www.ptkardio.pl, Multimedialnej Platformie Edukacyjnej, współpraca z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Co roku tłumaczone są i publikowane nowe wytyczne postępowania w różnych dziedzinach kardiologii, przygotowane przez ekspertów ESC udostępniane też w wersji kieszonkowej.

Uczestniczymy w egzaminach z kardiologii i wydajemy, będące kompendium wiedzy, pisma naukowe – „Kardiologia Polska” i „Folia Cardiologica”. Wszystkie aktywności, zgodne ze statutem PTK, wymagają nakładów finansowych, o co każdy prezes i zarząd zabiega u firm farmaceutycznych i producentów sprzętu medycznego. Jest to niezbędny element współpracy pozwalający prowadzić tak szeroko zakrojoną działalność dydaktyczną. Obie strony dbają o jego transparentność. I znowu – o pieniądzach.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2016