Stomatolog i genetyk są sobie potrzebni

Z czasem stomatolodzy staną się bardziej wyczuleni na problemy dziedziczenia wad i chorób uwarunkowanych genetycznie w obrębie twarzoczaszki, co poprawi jakość opieki stomatologicznej takich pacjentów. Z prof. Lucjuszem Jakubowskim, kierownikiem Zakładu Genetyki Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka, rozmawia Lucyna Krysiak.

Genetyka kliniczna coraz śmielej wkracza w różne dziedziny medycyny. Jakie miejsce zajmuje w stomatologii?

Lekarze każdej, bez wyjątku, specjalności mają do czynienia z zaburzeniami rozwojowymi lub funkcjonalnymi uwarunkowanymi genetycznie. Poznanie podłoża molekularnego wielu wad wrodzonych, chorób dziedzicznych lub nabytych umożliwia prawidłowe postępowanie kliniczne i diagnostyczne.

W wielu przypadkach stwarza możliwość planowania i monitorowania terapii zindywidualizowanej, do której zmierza obecnie cała współczesna medycyna. Pozwala też lekarzowi ocenić np. osobniczą wrażliwość lub oporność na leki, a także podejmować działania profilaktyczne.

Dotyczy to również stomatologii i molekularnego podłoża wielu chorób oraz wad i zaburzeń rozwojowych w obrębie twarzoczaszki: czy dotyczą one uzębienia jako takiego albo chorób przyzębia, czy też mają szerszy zasięg jak przykładowo w przypadkach rozszczepów warg i podniebienia lub tylko podniebienia.

Mogą być one skutkiem działania czynników teratogennych, ale często mają podłoże genetyczne. Genetycy kliniczni są więc nieodzowni w planowaniu opieki specjalistycznej, szczególnie nad dziećmi z wieloobjawowymi zespołami chorobowymi.

Współpracują oni w wielu przypadkach z ortodontami, chirurgami szczękowo-twarzowymi, specjalistami w zakresie stomatologii zachowawczej lub leczenia chorób jamy ustnej. Genetycy i stomatolodzy są więc sobie coraz bardziej potrzebni.

Które geny mają największy wpływ na kształtowanie się zębów i czy w pracy stomatologa wiedza ta ma znaczenie?

Wśród genów o dobrze udokumentowanym wpływie na morfogenezę zębów można wymienić m.in. geny PAX9 lub MSX1. Działają one synergistycznie w obrębie tego samego szlaku sygnałowego i są zaangażowane m.in. w tworzenie i rozwój zawiązków zębów.

Wśród genów mogących odpowiadać za hamowanie rozwoju zębów wskazuje się także na geny BMP4, FGF8 lub AXIN2. Z mutacjami genu PITX2 wiąże się z kolei występowanie zespołu Axenfelda-Riegera. Ten gen może także odpowiadać za nieprawidłową lokalizację poszczególnych typów zębów.

Poznaliśmy już szereg zespołów związanych z mutacjami genetycznymi, których objawem jest anodoncja lub hipodoncja, np. zespół Ellisa-van Crevelda, zespół Aarskoga, zespół Williamsa czy zespół Downa. Przykłady można mnożyć. Na przeciwległym biegunie znajdują się przypadki hiperdoncji z najczęściej występującym, i to głównie wśród zębów stałych, wadliwym zębem pośrodkowym.

Pojedyncze lub mnogie zęby dodatkowe mogą też występować w zespole Gardnera, jako wynik mutacji gremialnych w genie APC. Także w tym wypadku lista podobnych przykładów jest długa. Mutacje genetyczne mogą również dotyczyć budowy zębów mlecznych i stałych (zęby zlane, zrośnięte, bliźniacze w wielu zespołach). To uwidacznia, jak dziesiątki lub setki genów są pośrednio lub bezpośrednio zaangażowane w procesy tworzenia i dojrzewania, w tym mineralizacji tkanek oraz struktur zęba.

Także zaburzenia szkliwa lub zębiny mogą się wiązać z mutacjami genów. Zrozumienie tych mechanizmów przekłada się na podejście terapeutyczne lekarza dentysty. Wiedza z zakresu biologii molekularnej w stomatologii staje się także inspiracją do produkcji coraz doskonalszych materiałów o szczególnych walorach technicznych, szczególnej twardości stosowanych w praktyce lekarzy dentystów.

Jednym słowem, postęp w zakresie nauk biomedycznych ma przełożenie nie tylko na stronę kliniczną, opiekę stomatologiczną nad pacjentem, ale też na rozwój technologii medycznych stosowanych w stomatologii. To się wzajemnie przenika.

Z tego, co pan profesor mówi, wiedza z zakresu genetyki klinicznej jest bardzo specjalistyczna i ma wyraźny przekaz naukowy, jak lekarz dentysta prowadzący gabinet ma się nią posługiwać w codziennej praktyce, jak z niej korzystać?

W internecie jest wykaz wszystkich ośrodków genetycznych działających na terenie całego kraju, do których stomatolog zawsze może zwrócić się w celu uzyskania pomocy. Przez zwykłą przeglądarkę, wpisując hasło „Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka”, można dotrzeć poprzez zakładkę dla specjalistów do adresów i kontaktów telefonicznych do poradni genetycznych.

Pojawia się mapka, na której pokazane są wszystkie województwa z listą takich poradni. Lekarz dentysta zawsze może zadzwonić do konkretnego genetyka i skonsultować pacjenta z zaburzeniami o podłożu genetycznym. Otrzyma informacje, jak postępować z takim pacjentem, jakie wykonać badania.

Na razie najczęściej z tego rodzaju pomocy genetyków korzystają instytuty stomatologii, znacznie rzadziej gabinety. Konsultacje te są jednak coraz częstsze, a w przyszłości będzie ich jeszcze więcej, ponieważ generalnie XXI w. stoi pod znakiem medycyny molekularnej. Aby różnicować, a później skutecznie leczyć i korygować wady powstałe wskutek mutacji genów, trzeba dziś posługiwać się technikami genotypowania.

Techniki te pozwalają na identyfikację szeregu markerów molekularnych lub nowych genów, których mutacje są odpowiedzialne za nieprawidłowości rozwojowe lub choroby uwarunkowane genetycznie. Pole do współpracy między stomatologami a genetykami klinicznymi jest więc bardzo szerokie. Wprawdzie wszystko obraca się wokół wad rozwojowych w obrębie twarzoczaszki oraz izolowanych lub występujących w zespołach chorobowych wad rozwojowych uzębienia i wielu chorób jamy ustnej, to jest naprawdę bardzo obszerny temat.

W jakim stopniu genetyka może zmienić stomatologię?

Dla stomatologa podejmującego leczenie nie ma znaczenia, czy np. zanik zawiązków zębów mlecznych czy stałych to skutek infekcji wewnątrzmacicznej, a więc czy zadziałał tu czynnik niezwiązany z aparatem genetycznym, czy jest to wynik jakiejś mutacji. Tak czy inaczej, w diagnostyce obrazowej trzeba ustalić, czy te zawiązki są, czy ich nie ma, i zaproponować zakres opieki ortodontycznej, z możliwością stosowania implantów włącznie.

Jednak świadomość, że jest to genetycznie uwarunkowana wada uzębienia, pozwala dziecko objąć odpowiedni wcześnie opieką ortodontyczną i zapobiec wtórnym powikłaniom, np. wadom zgryzu. W tym wypadku mamy do czynienia z wadą, ale przecież są choroby, co do których mogą występować predyspozycje genetyczne.

W stomatologii takie predyspozycje można mieć np. do występowania próchnicy i chorób przyzębia. Jeśli lekarz dentysta ma taką wiedzę, może wytyczyć leczenie zindywidualizowane, a nie takie, jak określają standardy leczenia tych jednostek chorobowych. Chciałbym podkreślić, że poradnictwo genetyczne pozwala szerzej spojrzeć na problem wad czy chorób, za którymi stoją mutacje genów.

W tej samej rodzinie mutacja genów u jednego z jej członków może się objawiać wadą uzębienia, a u innego poważniejszymi wadami układu kostnego lub nawet wadami wielonarządowymi. Dobry kontakt stomatologa i genetyka klinicznego może więc zaowocować lepszą opieką wielospecjalistyczną dla całych rodzin.

Z czasem stomatolodzy staną się coraz bardziej wyczuleni na problemy dziedziczenia wad i chorób uwarunkowanych genetycznie w obrębie twarzoczaszki, a to z pewnością poprawi i jakość opieki stomatologicznej takich pacjentów, i możliwość skorzystania przez nich z opieki wielospecjalistycznej.

Czy można powiedzieć, że podpieranie się stomatologii genetyką to nowa jakość?

Na pewno tak, świadczy o tym fakt, że wciąż niewielu lekarzy dentystów wchodzi w pogłębioną diagnostykę molekularną. Są to przeważnie osoby, które naukowo zajmują się tymi zagadnieniami. Ale trzeba też podkreślić, że takich ośrodków i specjalistów jest coraz więcej.

Rodzi się więc pytanie, jak obudzić zainteresowanie tematem w szerszym gronie doktorów wykonujących ten zawód w swoich prywatnych praktykach lekarskich. Czy dotrzeć do nich poprzez towarzystwa stomatologiczne, czy poprzez kształcenie podyplomowe, a może modyfikacje w programach specjalizacji?

Na staże genetyczne przychodzą do nas neonatolodzy, endokrynolodzy, ale już ginekolodzy i położnicy niekoniecznie, choć bardzo by im się to przydało. W grupie zainteresowanych nie ma także stomatologów, bo nie ma wśród nich wyrobionej świadomości środowiskowej potrzeby opanowania podstaw genetyki.

Jestem zapraszany z wykładami na kursy specjalizacyjne dla neurologów, andrologów, chirurgów dziecięcych, urologów, a ze stomatologami spotkałem się na wykładzie tylko raz. Wciąż doskonalone techniki stosowane w ciążach powikłanych spowodują, że czego nie zdiagnozujemy podczas ciąży, wykryjemy po porodzie, liczba rozpoznanych patologii będzie więc rosła.

Cieszymy się z każdego uratowanego życia, ale wstydliwie przemilczamy liczbę nieprawidłowości rozwojowych, którymi jest ono obarczone i siłą rzeczy będą one zahaczać także o stomatologię.

Wywiad ukazał się w „Gazecie Lekarskiej” nr 12-2014/1-2015

Jesteś lekarzem dentystą? Studiujesz na kierunku lekarsko-dentystycznym? Interesuje cię stomatologia? Sprawdź, co na ten temat ostatnio opublikowaliśmy na naszym portalu (zobacz więcej).