Stomatologia publiczna znika po kawałku

Usługi dentystyczne refundowane przez NFZ stają się coraz bardziej niedostępne. Na ich finansowanie przeznacza się niewiele ponad 2 proc. ogólnego budżetu, co przekłada się na niezadowalająco niskie stawki kontraktów i kurczącą się liczbę gabinetów stomatologicznych chętnych do ich zawierania z publicznym płatnikiem – pisze Lucyna Krysiak.

Są obawy, że wszystko to zmierza w kierunku likwidacji usług dentystycznych świadczonych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Czy obawy te są uzasadnione?

Zapaść dotyka wszystkich

Dla tych Polaków, których nie stać na prywatną opiekę stomatologiczną, to prawdziwy dramat. Już teraz są trudności z leczeniem uzębienia na ubezpieczalnię. Tworzą się długie kolejki do uzyskania protez ruchomych, coraz bardziej jest zaniedbana opieka stomatologiczna dzieci i młodzieży, rośnie liczba pacjentów z nieleczonymi chorobami przyzębia i związane z tym zagrożenie bezzębnością.

Nasilają się również choroby współistniejące (układu sercowo-naczyniowego czy cukrzyca typu 2). Środowisko stomatologiczne, jak również samorząd lekarski od dłuższego czasu toczą batalię o podniesienie wycen kontraktów z NFZ, ale wyniki są niezadowalające.

– Cały czas obserwujemy tendencję spadkową, jeśli chodzi o finansowanie stomatologii przez publicznego płatnika. Odbyliśmy w tej sprawie szereg rozmów z decydentami, temat ten był wielokrotnie podnoszony na posiedzeniach samorządu lekarskiego, wydawało się też, że sytuację zmieni na lepsze powołanie Rady ds. Stomatologii przy Ministrze Zdrowia, której członkowie dyskutują o wielu trudnych problemach. Niestety, od marca ze względu na zmianę przewodniczącego nie odbyło się żadne posiedzenie. Liczę, że po wakacjach, kiedy znów obejmę kierownictwo Rady, wrócimy do tematu – mówi Paweł Barucha, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej i przewodniczący Komisji Stomatologicznej NRL.

Tendencję spadkową, jeśli chodzi o liczbę zawieranych kontraktów, potwierdzają najświeższe dane uzyskane od Narodowego Funduszu Zdrowia. W 2023 r. liczba zawartych kontraktów wyniosła 5459, czyli o 7 proc. mniej niż w 2022 r. i o 22,2 proc. mniej niż w 2019 r., a obecnie już tylko co trzeci lekarz dentysta współpracuje z publicznym płatnikiem. Rok 2024 w tych statystykach wypada jeszcze gorzej. W I kwartale liczba świadczeniodawców z umową na leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego była o 2,5 proc. niższa niż w I kwartale 2023 r. W ciągu 12 miesięcy tendencje spadkowe wykazano we wszystkich Oddziałach Wojewódzkich NFZ.

Analizując dane, można obliczyć, że w tym czasie liczba gabinetów, które podpisały kontrakty z NFZ, skurczyła się o 130, co – jakby się wydawało – w skali kraju nie powinno być odczuwalne, jednak są już sygnały, że coraz bardziej wydłuża się czas oczekiwania na wizyty u dentystów. Niewystarczający jest także zakres refundowanego leczenia, a obowiązujący regulamin nie pozwala lekarzom stosować lepszych rozwiązań, np. materiałów za dopłatą. Przepisy NFZ jasno określają, że pacjenci korzystający z refundowanych świadczeń nie mogą dopłacać do wyższego standardu usług oferowanych przez NFZ. Jeśli standard NFZ nie spełnia ich oczekiwań, muszą zdecydować się na prywatne leczenie i za nie zapłacić.

Biurokracja wypiera rozsądek

Płatnik zapewnia, że z roku na rok przeznacza więcej pieniędzy na stomatologię. Zaznacza też, że podniosła się wartość punktów, co przełożyło się na wzrost wartości kontraktów. Prof. Tomasz Konopka, krajowy konsultant ds. periodontologii, potwierdza, że obecnie pakiety punktowe w periodontologii są wyższe niż w ubiegłym roku, ich realizacja jest na granicy opłacalności i wydaje się, że w tej specjalności oraz w chirurgii stomatologicznej coś drgnęło, ale to nie zmienia niekorzystnych zasad kontraktowania i związanych z tym ograniczeń.

Przy wycenach punktów NFZ nie uwzględnia w kontraktach wzrostu cen materiałów, rosnących kosztów ludzkiej pracy, mediów, kredytów, leasingów. Przekazywane środki w ramach kontraktów nie wystarczają więc większości świadczeniodawców nawet na zwykłe przetrwanie.

– Wszystko wskazuje na to, że będzie jeszcze gorzej, ponieważ coraz liczniejsza grupa lekarzy dentystów, którzy dotychczas współpracowali z NFZ, zapowiada odejście od publicznego płatnika, a młodzi lekarze, którzy dotąd nie mieli takich doświadczeń, nie chcą się angażować w działania, które nie są opłacalne. Umowy z NFZ podpisują najczęściej lekarze dentyści tuż przed emeryturą, bo choć mało zarabiają, mają stały i pewny dochód, ale stanowią oni już nieliczną grupę – podkreśla wiceprezes NRL Paweł Barucha. Dodaje, że chodzi nie tylko o finansowy aspekt problemu, ale atmosferę niechęci i braku zaufania, jaka się wytworzyła wokół zawierania umów.

Chodzi głównie o sprawozdawczość, która urosła do niebotycznych rozmiarów i wymaga zatrudniania informatyków. Problemem jest również nękanie nieuzasadnionymi kontrolami świadczeniodawców. Niepokoją też białe plamy na mapie usług stomatologicznych. Okazuje się, że w Polsce jest jeszcze wiele miejsc, gdzie nie ma gabinetów dentystycznych i ich mieszkańcy muszą szukać pomocy w innych, często odległych miejscowościach.

Paweł Barucha jako przykład podaje województwo świętokrzyskie, gdzie obecnie jest kilkanaście gmin, w których nie ma lekarza dentysty. Po wyborach obiecano pacjentom bony na leczenie stomatologiczne, ale na obietnicach się skończyło. Stomatolodzy uważają, że jeśli rząd chce poprawić opiekę dentystyczną nad pacjentami, których nie stać na prywatne leczenie, wystarczy urealnić wyceny kontraktów. Zwłaszcza że dystrybucja tych bonów miała się odbywać za pośrednictwem NFZ.

Dzieci i młodzież

Środowisko lekarzy dentystów zauważa też brak realizacji programów profilaktycznych, ponieważ nie ma kto ich realizować. W szczególnie trudnej sytuacji znalazła się stomatologia dziecięca. Prof. Dorota Olczak-Kowalczyk, krajowy konsultant ds. stomatologii dziecięcej, niejednokrotnie wypowiadając się na ten temat, sygnalizowała, że przygotowane i szczegółowo dopracowane programy profilaktyczne mimo włożonego wysiłku i poniesionych kosztów przez uczelnie musiały zostać zawieszone.

Tymczasem w Polsce notuje się jeden z najwyższych w Europie współczynników próchnicy u dzieci i brak profilaktyki w tej chorobie odbije się na zdrowiu przyszłych pokoleń. Bez publicznego sektora świadczącego usługi stomatologiczne nie istnieje też zachowawcza stomatologia dziecięca. Dentobusy, które przyjeżdżają do szkół, nie rozwiążą problemu. Służą one do prowadzenia badań wśród dzieci i kierowania ich do dalszego leczenia. Tylko do kogo je pokierować, do jakich placówek, skoro tych, które podpisały umowy z NFZ, jest już tak niewiele? – pytają stomatolodzy.

– Medycyna szkolna rządzi się innymi prawami niż medycyna dorosłych, dlatego celowe byłoby powołanie w szkołach gabinetów stomatologicznych. Były takie zapowiedzi, ale na tym się skończyło – mówi Dariusz Samborski, stomatolog i członek Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej. Zastanawia się, czy nie należałoby przeorganizować opieki stomatologicznej świadczonej w ramach kontraktów z NFZ w taki sposób, aby była bardziej efektywna, skuteczna i satysfakcjonująca.

Uważa, że może warto byłoby objąć nią dzieci i młodzież uczącą się do np. 25. roku życia i oferować im znacznie szerszy zakres usług, a także włączyć do tego systemu seniorów po 65. roku życia, a resztę społeczeństwa pokierować do leczenia nierefundowanego. – Taki ruch pozwoliłby przesunąć środki do tych dwóch grup. Byłoby więcej pieniędzy w systemie i pojawiłaby się możliwość realizowania kontraktu na warunkach bardziej korzystnych dla dentystów – przekonuje Dariusz Samborski.

Zwraca też uwagę, że lekarz podejmujący współpracę z NFZ musi się mierzyć z ogromem niepotrzebnej biurokracji, potwierdzania, że jest uczciwy, że rzetelnie wykonuje swój zawód. – Zamiast poświęcić czas na pacjenta, traci go na np. korygowanie często przyjętych już dawno sprawozdań tylko po to, by uzyskać wstrzymaną czasowo, a należną mu zapłatę za wykonaną pracę – konkluduje.

Zagrożone ośrodki kształcenia

Problem jest złożony. Nie tylko chodzi o pogarszającą się dostępność Polaków do usług stomatologicznych na tzw. ubezpieczalnię, ale też o kształcenie lekarzy odbywających staże podyplomowe czy młodych lekarzy dentystów w trakcie specjalizacji, którzy część zadań specjalizacyjnych realizują w ramach kontraktów finansowanych przez NFZ.

– Podczas realizowania specjalizacji z periodontologii stanowią one około 40 proc. wymaganych procedur praktycznych. Składają się na nie m.in. badania histopatologiczne zmian patologicznych błony śluzowej, kliniczne leczenie chorób błony śluzowej czy niechirurgiczne leczenie zapalenia przyzębia. Limity w finasowaniu procedur stomatologicznych wymaganych w edukacji przed- i podyplomowej uderzą zatem w akademickie przychodnie stomatologiczne. Sytuacja jest tym bardziej poważna, że jak zapowiedział NFZ, nie będzie w tym roku płatności żadnych nadwykonań. W wakacje musieliśmy więc ograniczyć przyjmowanie pacjentów, aby „zaoszczędzić” kontrakt na ostatni kwartał roku, kiedy rozpoczyna się nowy rok akademicki, by stażyści i rezydenci mogli się uczyć praktycznej strony zawodu pod okiem bardziej doświadczonych kolegów – tłumaczy prof. Tomasz Konopka.

Przypomina, że akademickie przychodnie stomatologiczne, stanowiące zaplecze dla praktycznego kształcenia lekarzy dentystów, są finansowane także przez NFZ. Jeśli nie wzrosną stawki kontraktowania z płatnikiem, trudno będzie je utrzymać. – Nie można nauczać stomatologii zdalnie, a żaden „cudowny” fantom nie zastąpi żywego człowieka. Dlatego w stomatologii ten bezpośredni kontakt z pacjentem ma szczególne znaczenie – zastrzega Paweł Barucha.

Ośrodki działające przy uczelniach medycznych przyciągają pacjentów leczących uzębienie na NFZ nowoczesnym sprzętem, również diagnostycznym, dobrej jakości materiałami i dobrym wykonaniem. Bez odpowiedniego finansowania przez NFZ zakres i jakość tych usług będzie się obniżać, a w ślad za tym obniży się zakres i poziom szkoleń.

Wieloletnie zaniedbania

Czy jest jakiś plan rządowy dotyczący stomatologii, trudno powiedzieć. Stomatolodzy twierdzą, że będą musiały być podjęte jakieś kroki ratujące publiczny sektor usług dentystycznych, ponieważ Polacy mają je zagwarantowane konstytucyjnie. NFZ podaje, że liczba udzielonych świadczeń nie zmalała, ale do systemu trafia wciąż zbyt mało pieniędzy, aby mówić o wywiązaniu się z zapisów w konstytucji.

Także lista tych świadczeń jest uboga i na dodatek oferuje często już przestarzałe technologie, które nie uwzględniają np. nowoczesnych wypełnień oraz usług z zakresu protez stałych czy implantologii. Nie ma ich w koszyku świadczeń gwarantowanych ze względu na wysokie koszty realizacji.

– Wymyśla się nowe wytyczne, standardy, nakłada biurokratyczne ograniczenia na świadczeniodawców, a tu chodzi tylko i wyłącznie o pieniądze, bez których nie da się ruszyć wadliwie działającego systemu kontraktowania świadczeń sektora publicznego w stomatologii przez NFZ. A trzeba go ruszyć, ponieważ zanim się obejrzymy, gabinety, które podpisały kontrakt z NFZ, będzie można policzyć na palcach – podsumowuje wiceprezes NRL Paweł Barucha.

Lucyna Krysiak